Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий

НЕВРОЛОГИ, НЕЙРОХІРУРГИ, ЛІКАРІ ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"Internal medicine" 6(6) 2007

Back to issue

Эпителиально-мезенхимальная трансформация — фактор развития фиброза при хронической болезни почек у больных сахарным диабетом 2-го типа — результат дефицита NO-синтазы и механического стресса?

Authors: И.И. ТОПЧИЙ, д.м.н., заведующий отделом нефрологии ГУ «Институт терапии им. Л.Т. Малой АМН Украины», г. Харьков

Categories: Nephrology, Endocrinology

Sections: Specialist manual

print version


Summary

На основе анализа данных обследования 350 пациентов с диабетической нефропатией и 125 пациентов с гипертонической болезнью (группа сравнения), находившихся на лечении в Институте терапии, а также данных литературы рассмотрены механизмы образования оксида азота как терапевтической мишени для лечения и профилактики фиброза при диабетической нефропатии. Анализ результатов выполненных исследований показал противоположную направленность содержания профиброзных и антифиброзных факторов в зависимости от скорости клубочковой фильтрации. Наши результаты показали, что кислородные радикалы включаются в обмен NO-синтаз, а ухудшение функции почек при гиперфильтрации сопровождается повышением содержания ингибитора активатора плазминогена 1, но в отличие от содержания S-нитрозотиола его количество вместе с асимметричным диметиларгинином увеличивается в прямой зависимости от уровня снижения клубочковой фильтрации.


Keywords

диабетическая нефропатия, эпителиально-мезенхимальная трансформация, асимметричный диметиларгинин, S-нитрозотиол, NO-синтазы, ингибитор активатора плазминогена.

Одними из основополагающих факторов прогрессирования почечного фиброза, независимо от этиологии заболевания, являются протеинурия и окислительный стресс [5, 29, 44]. Вместе с тем в нескольких независимых локальных исследованиях было установлено, что у 15–20 % больных сахарным диабетом (СД) 2-го типа, достигающих терминальной стадии хронической почечной недостаточности (ХПН), протеинурия отсутствовала, а наличие сморщивания почек трактовалось как ишемическая нефропатия [37, 44]. До недавнего времени полагали также, что гломерулярные и тубулоинтерстициальные процессы сморщивания обусловлены в основном взаимодействием между проникающими воспалительными и резидентными почечными клетками, приводящим к замене паренхимы внеклеточным коллагеновым матриксом [12, 15, 47, 49]. В настоящее время установлены новые аспекты реакции почек на повреждение — доказана способность гломерулярных и канальцевых клеток к фенотипическим изменениям в процессе ремоделирования. В ответ на повреждение гломерулярные и канальцевые эпителиоциты регрессируют до примитивно-зародышевого мезенхимального фенотипа путем эпителиально-мезенхимальной трансформации (ЭМТ), и этот обратный эмбриогенез — ключевой шаг в заживлении и/или сморщивании почек [25]. Феномен, подобный физиологической ЭМТ, встречается при некоторых видах рака. Опухоли эпителиального происхождения при злокачественном развитии используют врожденную пластичность эпителиоцитов и способность к ЭМТ, которая приводит к увеличению инвазивности и метастатического потенциала [26]. Ключом к поддержанию идентичности эпителиоцита является экспрессия E-кадгерина — белка, который требуется для плотной межклеточной спайки вдоль боковых поверхностей смежных эпителиоцитов. Потеря функционального E-кадгерина — критическое событие в ЭМТ [24]. О том, какое значение придается ЭМТ в клинике внутренних болезней в настоящее время, говорит тот факт, что уже 6 лет существует ассоциация ученых по изучению ЭМТ — The EMT International Association (TEMTIA). Проведены 3 международные конференции по ЭМТ, последняя из которых была совсем недавно, в сентябре 2007 года, в г. Кракове (Польша). Имеются также данные, что в дополнение к реконструкции собственных почечных клеток ремоделирование почек у здоровых людей и при развитии болезни включает миграцию стволовых гематопоэтических клеток-предшественников в почки. Полагают, что эти клетки принимают различный гломерулярный и канальцевый эпителиальный фенотип, однако эта гипотеза еще требует своего подтверждения [1, 33]. Вместе с тем развитию фиброза почек способствует гемодинамическая дисфункция, связанная с гломерулярной артериальной гипертензией и гиперфильтрацией [6, 51]. Эти процессы неизменно сопровождаются разобщением NO-синтаз, значительной инфильтрацией паренхимы почек лейкоцитами, состоящими из макрофагов и Т-лимфоцитов, повышением содержания ингибитора активатора плазминогена 1 (PAI-1) с последующим апоптозом канальцевых эпителиоцитов и деструкцией перитубулярных капилляров [16, 17, 42, 55]. Однако до какой степени процессы, ответственные за прогрессирующий фиброз, связаны с наличием нарушений в системе оксида азота и изменением кровотока в почках, еще не ясно. В связи с этим целью данной работы явился анализ результатов обследования 350 больных СД 2-типа, находившихся на лечении в отделе нефрологии Института терапии, а также их интерпретация с учетом последних результатов исследований в области клеточной биологии.

Все больные были разделены на 2 основные группы: I группа — 322 больных с СД, хронической болезнью почек (ХБП) I–IV ст.; II группа — 28 больных с СД, ХБП III–IV ст. без наличия белка в моче и альбуминурии в анамнезе. Группу сравнения составили 125 больных с гипертонической болезнью (ГБ) аналогичного пола и возраста. Контрольную группу составили 20 здоровых лиц, все группы были сопоставимы по возрасту и полу. При установлении диагноза ХБП пользовались классификацией, принятой на II Национальном съезде нефрологов Украины (2005), диагноз ГБ устанавливали в соответствии с рекомендациями Украинской ассоциации кардиологов (2004). В плазме крови исследовали концентрацию PAI-1 методом иммуноферментного анализа с использованием иммуноферментной тест-системы Biopool Tint Elise (Trinity Biotech, США). О метаболизме оксида азота судили по содержанию L-аргинина, асимметричного диметиларгинина (АДМА) [53], стабильных метаболитов NO: S-нитрозотиола [30], NO-синтаз (iNOS и eNOS); (NO2 + NO3) [7]. Активность процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) определяли по концентрации малонового диальдегида в сыворотке крови, состояние антиоксидантной системы оценивали по концентрации SH-гpyпп, активности супероксиддисмутазы (СОД), глутатионпероксидазы (ГПО) [9, 10] и каталазы [19]. Содержание рецепторов адгезивных молекул ІСAM (CD-54), VCAM (CD-106) и E-селектина на поверхности клеток определяли с помощью моноклональных антител в соответствии с инструкцией фирмы-изготовителя (eBioscience). Спонтанную адгезию нейтрофилов изучали спектрофотометрическим методом [2], ФМЛФ-активированную (N-Formyl-Met-Leu-Phe) агрегацию нейтрофилов определяли по изменению световой трансмиссии [48]. Функциональный резерв почек (ФРП) определяли по оригинальной методике путем внутривенного введения набора аминокислот [4].

При анализе результатов обследования больных диабетической нефропатией (ДН) было установлено, что у 21 % пациентов со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) менее 60 мл/мин потеря белка с мочой отсутствовала и при поступлении больных в стационар, и по данным анамнеза. Нормоальбуминурия наиболее часто определялась у пожилых женщин. Эти данные согласуются с результатами R.J. Maclsaac и соавт. [43], которые показали высокую распространенность неальбуминурической хронической болезни почек со СКФ < 60 мл/мин на 1,73 м2 при диабете 2-го типа. Даже когда авторы исключили пациентов, принимавших ингибиторы ренин-ангиотензиновой системы (которые могли уменьшить потери белка с мочой), распространенность нормоальбуминурии у этих больных все еще составляла 23 %. Если не принимать во внимание начальные стадии диабетической нефропатии по С.Е. Mogensen (2003), когда потеря белка с мочой еще отсутствует, то для ДН характерным признаком является именно альбуминурия. Возникает вопрос: что привело к ХПН, если такой мощный стимулятор развития нефросклероза отсутствовал? По-видимому, работают другие или дополняющие патологические механизмы, которые при диабете вызывают преждевременное старение почечной сосудистой сети и ухудшение функции почек в связи с интерстициальным фиброзом, без выраженной гломерулярной патологии. Молекулярные механизмы, которые переводят механическое воздействие при гиперфильтрации в повреждение тканей почек, еще не совсем ясны. Полагают, что главными фиброгенными факторами являются трансформирующий фактор роста β (TGF-β), ангиотензин II и РАI-1 [21, 23, 42]. В наших предыдущих исследованиях было показано, что у больных ДН на ранних стадиях заболевания отмечается повышение содержания урокиназы в плазме крови, сопровождающееся повышением миграции моноцитов в ответ на ее воздействие [3]. Анализ результатов исследований, проведенных нами в дальнейшем, показал зависимость содержания профиброзных и антифиброзных факторов от скорости клубочковой фильтрации у больных СД: уменьшение компенсаторной способности почек сопровождается увеличением активности систем, принимающих участие в отложении внеклеточного матрикса (рис. 1). Ухудшение функции почек сопровождается повышением содержания PAI-1, но в отличие от содержания S-нитрозотиола количество PAI-1 вместе с АДМА продолжает увеличиваться в прямой зависимости от уровня снижения клубочковой фильтрации. Ранее полагали, что PAI-1 играет основную роль в развитии фиброза в почках путем воздействия на содержание плазмина. Наши данные свидетельствуют о том, что участие PAI-1 в развитии ХБП может быть опосредовано и другими путями, независимыми от плазминоген-плазминовой системы, и заключается в cтимуляции клеток, принимающих участие в развитии фиброза, в частности моноцитов [28].

Ранее нами было показано, что повышение содержания адгезивных молекул и усиление агрегационных свойств нейтрофилов и моноцитов отмечается при альбуминурии и постпрандиальной гликемии [12, 13], однако на этот процесс может влиять также имеющаяся у больных ДН гиперфильтрация. G. Gruden et al. [31] показали, что растяжение мезангиальных клеток — имитирование in vitro гломерулярной капиллярной артериальной гипертензии — значительно усиливало хемоаттрактантную активность моноцитов и экспрессию МСР-l. Состояние хронической гиперфильтрации, выявленное у наших больных при определении ФРП, сопровождалось увеличением экспрессии адгезивных молекул по сравнению с контролем. Особо значительные изменения отмечены после проведения острой белковой нагрузки: у больных I группы отмечается увеличение экспрессии ICAM на 43 % (р < 0,05); экспрессии VCAM — на 62 % (р < 0,05), экспрессии L-селектина — на 40 % (р < 0,05).

У больных диабетической нефропатией II группы истощение ФРП сопровождалось при острой белковой нагрузке увеличением экспрессии ICAM на 82 % (р < 0,01), экспрессии VCAM — на 76 % (р < 0,05), экспрессии L-селектина — на 79 % (р < 0,05). Мы не проводили пункционную биопсию у этих больных, поэтому не можем с уверенностью сказать, какие межклеточные процессы приводили к развитию фиброза у них, но полученные данные свидетельствуют в пользу того, что механический стресс при гиперфильтрации может приводить к ХПН и без выраженной протеинурии, путем усиления миграционной способности макрофагов и увеличения выработки PAI-1.

У всех обследованных больных отмечались также нарушения липидного обмена различной степени выраженности. Так, при исследовании показателей про- и антиоксидантного статуса крови установлено, что содержание МДА было увеличено при ДН у больных I группы на 31,2 % (р < 0,05), наиболее выраженные изменения были отмечены при ХБП III–IV ст. — на 69,2 % (р < 0,001) по сравнению с контрольной группой. Активность антиоксидантной системы была угнетена во всех группах больных: активность СОД, обеспечивающей инактивацию супероксидного анион-радикала, была снижена на 29,2 % в I группе (р < 0,05), на 33,2 % во II группе (р < 0,01) по сравнению с контрольной группой. Активность ГПО, восстанавливающей различные органические пероксиды, включая S-нитрозотиолы, у больных всех групп была снижена по сравнению с контролем на 19,3 %, р < 0,05.

У больных всех групп наблюдали значительное снижение уровня субстрата NO-синтаз — L-аргинина по сравнению с контролем: в 1,4 раза у больных ДН I группы и в 1,6 раза у больных II группы (р < 0,01). Вероятно, что следствием ограничения доступности субстрата для NO-синтаз является обнаруженное нами снижение уровня маркера эндогенного синтеза NО — нитрита: на 23,1 % при ДН (р < 0,05) по сравнению с контрольной группой. При исследовании уровня общего NO отмечено снижение показателя у больных с ДН на 27,1 % (р < 0,05). Снижение содержания NO2, а также (NO2+ NO3) сопровождалось некоторым повышением уровня S-нитрозотиола у больных с ХБП I–II ст. по сравнению с контрольной группой (р < 0,1), что предполагает возможность буферного накопления синтезированного NО в нитрозотиолах. Установлена обратная зависимость между плазменными уровнями S-нитрозотиола и активностью ГПО в крови (r = –0,58, р < 0,05). Повышение плазменных концентраций S-нитрозотиола на начальных этапах ХБП свидетельствует о наличии в циркулирующей крови метаболитов NО, имеющих потенциальную биологическую активность, и, таким образом, позволяет предположить отсутствие выраженного дефицита синтеза NO у этих больных. S-нитрозотиолы рассматривают как физиологическое депо NO, они являются мощным сосудорасширяющим средством, однако ввиду низких уровней активности ГПО в плазме у пациентов с ХБП сосудорасширяющий потенциал S-нитрозотиолов снижен [14]. Так, уровень общего NO у больных с ГБ был снижен на 12,8 % по сравнению с контролем, а у больных ДН отмечено уменьшение этого показателя на 27,1 % (р < 0,05). Значительное возрастание концентрации АДМА — мощного ингибитора NO-синтаз, выявленное нами как у больных с ГБ (в 2,1 раза, р < 0,01), так и у больных с ДН (в 3,7 раза, р < 0,01), также является значимым фактором снижения синтеза оксида азота. Это предположение подтверждается результатами наших исследований, которые показали, что суммарная активность NO-синтаз была снижена более значительно у больных с ДН (257,66 пмоль/мин/мг белка) по сравнению с показателями у больных с гипертонической болезнью (866,91 пмоль/мин/мг белка): по-видимому, на синтез AДMA большое влияние оказывает наличие гипергликемии и воспалительного процесса в почках, что приводит к снижению активности диметиларгинин-диметиламиногидролазы, ключевого фермента, регулирующего уровни АДМА в тканях и клетках [61]. Кроме того, оксидантный стресс и АДМА приводят к разобщенности NO-синтаз, о чем может свидетельствовать выявленное нами смещение процентного содержания NO-синтаз с увеличением iNOS при наличии воспалительного процесса в почках. Так, активность eNOS у больных с ГБ составила 0,855 ± 0,084 пмоль/мин/мг белка, при СД — 0,704 ± 0,048 пмоль/мин/мг белка; активность iNOS — 0,427 ± 0,034 и 0,536 ± 0,052 пмоль/мин/мг белка соответственно (р < 0,05 по сравнению с пациентами с ГБ).

Таким образом, проведенные нами исследования свидетельствуют о том, что снижение ФРП с последующим развитием ХПН у больных СД сопровождается повышением уровня содержания AДMA, снижением активности eNOS и увеличением содержания PAI-1. Такой вариант развития ДН у больных СД — появление ХПН без предшествующей альбуминурии, т.е. без выраженных нарушений гломерулярного барьера, — может быть обусловлен инфильтрацией почек макрофагами с нарушением микрососудистых процессов и развитием тубулоинтерстициального фиброза в почках. Установлено, что реактивные кислородные радикалы опосредуют TGF-β1-индуцированные клеточные реакции с повышением уровня PAI-1 в различных клетках [35]. Мы также недавно продемонстрировали, что ангиотензин II стимулирует экспрессию ингибитора активатора плазминогена 1 в моноцитах больных СД [28]. Учитывая полученные данные о повышении выраженности перекисного окисления липидов у больных СД, при котором, как известно, возрастает активность митогенактивированной протеинкиназы (MAPK) [39], вполне вероятно, что повышение уровня PAI-1 и урокиназы в плазме крови и моноцитах вместе с разобщенностью NO-синтаз у обследованных нами больных СД может играть важную роль в развитии эпителиально-мезенхимальной трансформации и фиброза у больных ДН (рис. 2). Наши данные согласуются с результатами F. Strutz и E.G. Neitson [50], показавших, что длительная повышенная активность цитокинов при воспалении в почках и разрушение базальной мембраны локальными протеазами инициирует процесс ЭМТ. Вместо того чтобы погибнуть, некоторые эпителиоциты трансформируются в фибробласты, перемещаясь в интерстициальное пространство через отверстия канальцев в разрывах базальной мембраны. При ЭМТ канальцевых эпителиоцитов происходит потеря характеристик эпителиоцитов с увеличением производительных характеристик миофибробластов по выработке продуктов внеклеточного матрикса. Yang и Liu [57] продемонстрировали, что ЭМТ — организованный, чрезвычайно отрегулированный процесс, включающий четыре ключевых шага: 1) потеря адгезивных свойств эпителиальными клетками; 2) экспрессия de novo α-гладкомышечного актина (α-SMA) и его реорганизация; 3) разрыв базальной мембраны канальцев; 4) увеличенная миграция клеток и их инвазия в интерстиций. Канальцевая ЭМТ может быть индуцирована TGF-β1 [23], конечными продуктами гликолиза [39], ангиотензином II [32]. Однако ключевым индуктором ЭМТ считается TGF-β1, так как передачи сигналов TGF-β1 достаточно, чтобы вызвать ЭMT в культивируемых эпителиоцитах [38]. Принимая во внимание, что ответ на воздействие TGF-β1 инициирован взаимодействием TGF-β1 с рецепторами на поверхности клетки, внутриклеточные сигнальные проводящие пути, включаемые при ЭМТ, играют чрезвычайно важную роль в этом недостаточно изученном сложном механизме. Wnt-белки, интегринсвязанные киназы, инсулиноподобные факторы роста I и II (IGF-I и IGF-II), эпидермальный фактор роста (EGF), фактор роста фибробласта 2 (FGF-2) и трансформирующий фактор роста β (TGF-β) — типичные модуляторы ЭМТ [36, 46]. Li и др. [40] показали, что на эпителиоцитах канальцев НРК-52 нормальных крыс TGF-β1 индуцировал фосфориляцию Smad2. Это приводило к превращению эпителиоцита в фенотип миофибробласта с потерей E-кадгерина и экспрессией de novo α-SMA и коллагенов I, III и IV типов. Важный регулятор экспрессии E-кадгерина — белок Snail, цинксвязанный репрессор транскрипции гена. Snail содержит несколько сайтов для киназы, гликогенсинтазы-3 (GSK-3), и имеются данные, что он — субстрат GSK-3. Фосфориляция Snail GSK-3 облегчает его протеосомную деградацию. Наоборот, ингибирование GSK-3 приводит к накоплению Snail, блокированию образования E-кадгерина и развитию ЭМТ в культивируемых эпителиоцитах. Несколько сигнальных проводящих путей, вовлеченных в прогрессию ЭМТ, включая Wnt и фосфоинозитид-3-киназу, используют GSK-3 как медиатор их реакции. В этих проводящих путях регулирование GSK-3 другими исполнительными элементами транскрипции, такими как β-катенин, взаимосвязано с изменениями в Snail [56, 60]. В упрощенной модели ЭМТ, представленной на рис. 3, FGF-2 вызывает трансформацию канальцевого эпителия путем индукции выделения матричных металлопротеиназ (MMPs) 2 и 9.

Исследования последних лет показали, что ЭМТ обратима. При удовлетворительном соматическом состоянии и при определенном соединении морфогенетических драйверов, которые подталкивают ЭМТ к МЭТ, эпителий может быть восстановлен [59, 60]. Появление признаков ЭМТ в зрелых почечных тканях — сигнал, стимулирующий фактор роста гепатоцита (HGF) и костный морфогенетический белок 7 (BMP-7), которые противодействуют эпителиальным переходам, управляемым FGF-2 и TGF-β1 [50, 59]. HGF связывается с его c-Met тирозин-киназовым рецептором и вовлекает STAT-3 в течение формирования эпителиальных канальцев [22]. Это стимулирует экспрессию Smad транскрипционального корепрессора, SnoN в канальцевых эпителиоцитах и отрицательно влияет на ЭМТ, взаимодействуя с Smad2/3 в фибробластах [41, 56]. Комплексное действия HGF на ЭМТ замедляет почечный фиброгенез у мышей [58]. В нескольких моделях почечного повреждения назначение BMP-7 также ослабляет почечный фиброгенез с восстановлением структуры канальцевого эпителия [45, 54]. На какой стадии фиброза эти MЭT-модуляторы являются наиболее эффективными, еще неизвестно. Для проведения специфических целенаправленных вмешательств в этой группе больных диабетом требуются дальнейшие исследования описанных путей регуляции баланса ЭМТ/МЭТ.

Заключение

Текущие представления о почечном фиброгенезе соответствуют механизмам реакции организма на ранение — после начального повреждения в почечных тканях происходит ряд событий в попытке восстановиться. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что наряду с повышением содержания глюкозы механическое воздействие на паренхиму почек при гиперфильтрации сопровождается усилением хемоаттрактантной активности моноцитов и нейтрофилов с разобщением активности NO-синтаз (уменьшением содержания eNOS), увеличением продукции факторов роста и белков внеклеточного матрикса. Миофибробластическая активация мезангиальных клеток и фибробластов — ранняя фиброгенная реакция после повреждения, тогда как канальцевая ЭМТ часто подключается в более поздние сроки. Вопрос о том, какова причина различий между нормальным заживлением раны и фиброзными реакциями, остается открытым. Одно очевидное отличие — продолжительность повреждения. Острое, кратковременное повреждение почек может вызвать реакции, подобные тем, которые развиваются при ХБП, включая воспалительную инфильтрацию, секрецию фиброгенных факторов и активацию фибробластов. Но в этом случае поврежденные ткани в конечном счете заживают путем регенерации канальцев и матричного ремоделирования с восстановлением функции почек. Если продолжительность воздействия большая, поврежденные ткани реагируют «неблагоразумным» способом — вследствие прогрессирующей потери Smad-антагонистов нарушается адаптация с избыточным синтезом внеклеточного матрикса, который и приводит к формированию фиброзных рубцов. Не исключено, что нарушение реологии крови в почках у больных с развитием фиброза без альбуминурии обусловлено наследственным дефицитом eNOS. Недавно было показано, что у мышей с СД при блокировании eNOS в почках развиваются структурные изменения, соответствующие таковым при ДН у человека [52]. Усиленный фиброгенный сигнал не только стимулирует активацию фибробластов способом, подобным заживлению раны, но также инициирует канальцевую ЭМТ — решающее событие, которое ведет к деструкции почечной паренхимы. На этом этапе без лечения возможность восстановления структуры ткани утрачивается. В этом смысле канальцевая ЭМТ — уникальная клеточная реакция, которая отличает фиброгенное последствие при ХБП от реконструктивной реакции на повреждения после острого воздействия и таким образом определяет исходы поражения почек при кратковременном или хроническом повреждении. Установлено, что продукты ПОЛ опосредуют TGF-β1-индуцированную ЭМТ в почечных канальцевых эпителиоцитах непосредственно через активацию MAPK и косвенно через ERK-направленную фосфориляцию Smad2. Эти данные позволяют предположить, что антиоксиданты и ингибиторы MAPK могут предотвратить развитие ЭМТ и последующий тубулоинтерстициальный фиброз как через MAPK-, так и через Smad- пути. Лучшее понимание некоторых из этих ключевых событий в почечном ремоделировании и их медиаторов может открыть путь к новым вмешательствам, основанным на манипулировании этими событиями и нацеленным на улучшение заживления почек и предотвращение сморщивания. Во всяком случае, мы можем сделать один практический вывод, который является очевидным для нефрологов, но может сигнализировать об опасности и врачам других специальностей: при диабете 2-го типа пациенту недостаточно исследовать только мочу — необходимо также оценивать функцию почек или хотя бы измерить СКФ.


Bibliography

1. Бабак О.Я., Топчий И.И. Регенерация и репарация сердечно-сосудистой системы и почек: роль стволовых клеток и клеток-предшественников // Укр. тер. журн. — 2007. — № 1. — С. 74-82.

2. Бутаков А.А., Оганезов Б.В. Спектрофотометрия определения адгезивной способности полиморфноядерных лейкоцитов // Иммунология. — 1991. — № 5. — С. 71-72.

3. Гальчінська В.Ю., Топчій І.І., Семенових П.С., Шеховцова К.А., Шитова Г.Б. Секреція урокінази моноцитами при діабетичній нефропатії // Український журнал нефрології та діалізу. — 2004. — № 3. — С. 35-38.

4. Деклараційний патент (№ 2001074792) «Спосіб оцінки функціонального резерву нирок» А61К38/00, 15.07.2002, бюл. № 7 / Топчій І.І., Несен А.О., Шабалтас Н.Л., Котулевич Н.Я.

5. Ефимов А.С., Зуева Н.А., Тронько Н.Д., Скробонская Н.А. Малая энциклопедия врача-эндокринолога. — К.: ДСГ Лтд, 2005. — Кн. 2. — 140 с.

6. Иванов Д.Д., Корж О.М. Нефрологія в практиці сімейного лікаря. — К.: Аврора плюс, 2006. — 272 с.

7. Кіселик І.О., Луцик М.Д., Шевченко Л.Ю. Особливості визначення нітратів та нітритів у крові хворих на вірусні гепатити та жовтяниці іншої етіології // Лабораторна діагностика. — 2001. — № 3. — С. 43-45.

8. Кондаков И.К., Гальчинская В.Ю., Топчий И.И., Семеновых П.С., Шитова А.Б. Особенности популяционного состава лейкоцитов у больных диабетической нефропатией // Кровообіг та гемостаз. — 2006. — № 1–2. — C. 28-31.

9. Костюк В.А., Потапова А.Н., Ковалева Ж.В. Простой и чувствительный метод определения активности СОД, основанный на реакции окисления кверцетина // Вопросы мед. химии. — 1990. — № 2. — С. 88-91.

10. Меин В.М. Простой и специфический метод определения глютатионпероксидазы в эритроцитах // Лаб. дело. — 1986. — № 12. — С. 724-727.

11. Семеновых П.С., Топчий И.И., Гальчинская В.Ю. Влияние аторвастатина на липидный спектр плазмы и моноцитов крови у больных диабетической нефропатией // Український журнал нефрології та діалізу. — 2007. — № 2. — С. 54-57.

12. Топчий И.И., Зарицкая Г.А. Экспрессия рецепторов адгезивных молекул (ICAM, VCAM, L-селектин) на поверхности нейтрофилов у больных диабетической нефропатией // Врачебная практика. — 2004. — № 2. — С. 43-47.

13. Топчий И.И., Кордеро Г.А. Влияние глутаргина на экспрессию адгезивных молекул и функциональную активность нейтрофилов при диабетической нефропатии // Кровообіг та гемостаз. — 2005. — № 3–4. — C. 110-114.

14. Топчий И.И., Горбач Т.В., Бондарь Т.Н.. Взаимосвязь изменений антиоксидантной системы и метаболизма оксида азота у больных хронической болезнью почек с артериальной гипертензией // Серце і судини. — 2006. — № 1. — С. 89-94.

15. Топчий И.И. Функциональные свойства макрофагов при хронической болезни почек и методы их коррекции // Врачебная практика. — 2007. — № 1. — С. 85-94.

16. Топчий И.И. Взаимодействие оксида азота, калликреин-кининовой и плазминоген-плазминовой систем как терапевтическая мишень для лечения и профилактики фиброза при хронической болезни почек // Український журнал нефрології та діалізу. — 2007. — № 2. — С. 2-8.

17. Топчий И.И. Окислительный стресс, повышение содержания асимметричного диметиларгинина и разобщенность NO-синтаз как факторы развития артериальной гипертензии при хронической болезни почек // Укр. тер. журн. — 2007. — № 3. — С. 8-15.

18. Топчій І.І., Тверетінов О.Б., Денисенко В.П., Кірієнко О.М., Бондар Т.М., Горбач Т.В. Вплив лікування на активність NO-синтаз та вміст стабільних метаболітів оксиду азоту у хворих на діабетичну нефропатию // Медицина сьогодні і завтра. — 2007. — № 2. — С. 98-102.

19. Чевери С., Андел Т., Штренер Я. Определение антиоксидантных параметров крови и их диагностическое значение в пожилом возрасте // Лаб. дело. — 1991. — № 10. — С. 9-13.

20. Федорова Т.К., Коршунова Т.С., Ларская Э.Т. Реакция с ТБК для определения МДА крови методом флюорометрии // Лаб. дело. — 1983. — № 3. — С. 25-28.

21. Baccora M.H.A., Cortes P., Hassett C., Taube D.W., Yee J. Effects of long-term elevated glucose on collagen formation by mesangial cells // Kidney Int. — 2007. — V. 72. — P. 1216-1225.

22. Boccaccio C. Induction of epithelial tubules by growth factor HGF depends on the STAT pathway // Nature. — 1998. — V. 391. — P. 285-288.

23. Bottinger E.P, Bitzer M. TGF- b signaling in renal disease // J. Am. Soc. Nephrol. — 2002. — V. 13. — P. 2600-2610.

24. Bradley W. Doble, James R. Woodgett. Role of Glycogen Synthase Kinase-3 in Cell Fate and Epithelial-Mesenchymal Transitions // Cells Tissues Organs. — 2007. — V. 185. — P. 73-84.

25. Burns W.C., Kantharidis P., Thomas M.C. The Role of Tubular Epithelial-Mesenchymal Transition in Progressive Kidney Disease // Cells Tissues Organs. — 2007. — V. 185. — P. 222-231.

26. Chaffer Christine L., Thompson Erik W., Williams Elizabeth D. Mesenchymal to Epithelial Transition in Development and Disease // Cells Tissues Organs. — 2007. — V. 185. — P. 7-19.

27. Dixon L.J., Hughes S.M., Rooney K., Madden A., Devine A., Leahey W., Henry W., Johnston G.D., McVeigh G. E. Increased superoxide production in hypertensive patients with diabetes mellitus: role of nitric oxide synthase // Am. J. Hypertens. — 2005. — V. 18 (6). — P. 839-43.

28. Galchinskaya V.Y., Topchiy I.I., Semenovykh P.S. A ngiotensin II and glycated protein induce monocyte secretion of РАІ -1 in patients with diabetic nephropathy // World Congress of Nephrology, 2007, Rio de Janeiro, Brazil: Book of Abstracts. — M-PO-0638.

29. Garvin J.L., Ortiz P.A. The role of reactive oxygen species in the regulation of tubular function // Acta Physiol. Scand. — 2003. — Vol. 179. — P. 225-232.

30. Goldman R., Vlessis A., Trunkey D. Nitrosothiol quantification in human plasma // Analytical Biochemstry. — 1998. — № 259. — P. 98-103.

31. Gruden G., Giorgia S., Anthea H. е t al. Mechanical Stretch Induces Monocyte Chemoattractant Activity via an NF- k B-Dependent Monocyte Chemoattractant Protein-1-Mediated Pathway in Human Mesangial Cells: Inhibition by Rosiglitazone // J. Am. Soc. Nephrol. — 2005. — V. 16. — P. 688-696.

32. Hunag X.R., Li J.H., Chen Y.X., Johnson R.J., Lan H.Y. SMAD signaling, a novel pathway of angiotensin 11-induced renal fibrosis [Abstract] // J. Am. Soc. Nephrol. — 2001. — V. 12. — P. 465A.

33. Imai E., Hirotsugu I. The Continuing Story of Renal Repair with Stem Cells // J. Am. Soc. Nephrol. — 2007. — V. 18. — P. 2423-2424.

34. Iwano M., Plieth D., Danoff T.M. et al. EG: Evidence that fibroblasts derive from epithelium during tissue fibrosis // Clin. Invest. — 2002. — V. 110. — Р . 341-350.

35. Jiang Z., Seo Jy., Ha H. et al. Reactive Oxygen Species Mediate Tgf- b -induced Plasminogen Activator Inhibitor-1 Upregulation In Mesangial Cells // Biochem Biophys Res Commun. — 2003. — V. 309. — P. 961-966.

36. Kalluri R., Neilson E.G. Epithelial-mesenchymal transition and its implications for fibrosis // J. Clin. Invest. — 2003. — V. 112. — P. 1776-1784.

37. Kramer H.J., Nguyen Q.D., Curhan G., Hsu C.Y. Renal insufficiency in the absence of albuminuria and retinopathy among adults with type 2 diabetes mellitus // JAMA. — 2003. — V. 289. — P. 3273-3277.

38. Lan H.Y. Tubular epithelial-myofibroblast transdifferentiation mechanism in proximal tubule cell // Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. — 2003. — 12. — 25-29.

39. Li J.H., Wang W., Huang X.R. et al. Advanced glycation end products induce tubular epithelial-myofibroblast transition through; the RAGE-ERK1/2 MAP kinase signaling pathway // Am. J. Pathol. — 2004. — V. 164. — P. 1389-1397.

40. Li J.H., Zhu H.J., Huang X.R. Smad7 inhibits fibrotic effect I TGF- b on renal tubular epithelial cells by blocking Smad activation // Am. Soc. Nephrol. — 2002. — V. 13. — P. 1464-1472.

41. Liu Y. Hepatocyte growth factor in kidney fibrosis: therapeutic potential and mechanisms of action // Am. J. Physiol. Renal. Physiol. — 2004. — V. 287. — P. 7-16.

42. Ma L.J., Nakamura S., Aldigier J.C. et al. Regression of glomerulosclerosis with high-dose angiotensin inhibition is linked to decreased plasminogen activator inhibitor-1 // J. Am. Soc. Nephrol. — 2005. — Vol. 16. — P. 966-976.

43. Maclsaac R.J., Tsalamandris C., Panagiotopoulos S., Smith T.J. et al. Nonalbuminuric Renal Insufficiency in Type 2 Diabetes // Diabetes Care. — 2004. — V. 27. — P. 195-200.

44. Mogensen С . Е . Microalbuminuria and hypertension with focus оп type 1 and type 2 diabetes // J. Intern. Med. — 2003. — Vol. 254. — P. 45-66.

45. Morrissey J. Bone morpnogenetic protein-7 improves renal fibrosis and accelerates the return of renal function // J. Am. Soc. Nephrol. — 2002. — V.13 (Suppl. 1). — 14-21.

46. Neilson E.G. Setting a trap for tissue fibrosis // Nat. Med. — 2005. — V. 11. — P. 373-374.

47. Rees Andrew J. The role of infiltrating leukocytes in progressive renal disease: implications for therapy // Nephrology. — 2006. — V. 2, № 7. — P. 348.

48. Schapira M., Despland E., Scott C.F. et al. Purified human plasma kallikrein aggregates human blood neutrophils // J. Clin. Invest. — 1982. — V. 69. — P. 1199-1202.

49. Schlondorff D. Ablation of macrophages halts progression of crescentic glomerulonephritis // Am. J. Pathol. — 2005. — V. 167. — P. 1207-1219.

50. Strutz F., Neitson E.G. New insights into mechanisms of fibrosis in immune renal injury // Springer Semin. Immunopathol. — 2003. — V. 24. — P. 459-476.

51. Taal M.W., Brenner B.M. Renoprotective benefits of RAS inhibition: From ACEI to angiotensin II antagonists // Kidney Int. — 2000. — V. 57. — P. 1803-1817.

52. Nakagava T., Segal M., Croker B., Johnson R. Big achievement in diabetic nephrology: a role endothelial dysfunctions? // NDT. — 2007. — V. 22, № 10. — P. 2775-2777.

53. Teerlink T. Determination of а rginine, asymmetric dimethylarginine and symmetric dimethylarginine in human plasma and other biological samples by high-performance liquid chromatography // Anal. Bioch. — 2002. — V. 303. — P. 31-137.

54. Wang S. Bone morphogenic protein-7 (BMP-7), a novel therapy for diabetic nephropathy // Kidney Int. — 2003. — V. 63. — P. 2037-2049.

55. Wilcox C.S. Oxidative stress and nitric oxide deficiency in the kidney: a critical link to hypertension? // Am. J. Physiol. — 2005. — Vol. 289. — P. 913-935.

56. Yang J., Zhang X., Li Y. Downregulation of Smad transcriptional corepressors SnoN and Ski in the fibrotic kidney: an amplification mechanism for TGF-betal signaling // J. Am. Soc. Nephrol. — 2003. — V. 14. — P. 3167-3177.

57. Yang J., Liu Y. Dissection of key events in tubular epithelial to myofibroblast transition and its implications in renal interstitial fibrosis // Am. J. Pathol. — 2001. — V. 159. — P. 1465-1475.

58. Yang J., Liu Y. Blockage of tubular epithelial to myofibroblast transition by hepatocyte growth factor prevents renal interstitial fibrosis // J. Am. Soc. Nephrol. — 2002. — V. 13. — P. 96-107.

59. Zeisberg M. BMP-7 counteracts TGF-beta-1-induced epithelial-to-mesenchymal transition and reverses chronic renal injury // Nat. Med. — 2003. — V. 9. — P. 964-968.

60. Zeisberg M., Kalluri R. The role of epithelial-to-mesenchymal transition in renal fibrosis // J. Mol. Med. — 2004. — V. 82. — P. 175-181.

61. Zoccali C. Asymmetric dimethylarginine in end-stage renal disease patients: A biomarker modifiable by calcium blockade and angiotensin II antagonism? // Kidney Int. — 2006. — V. 70. — P. 2053-2055.


Back to issue