Журнал «Здоровье ребенка» 6(9) 2007

Часто болезни внутренних
органов начинаются во рту…
Абу Али Ибн Сина (Авиценна)

Хронический тонзиллит (ХТ) — одно из распространенных заболеваний ЛОР-органов, которое диагностируют в последнее десятилетие с частотой от 2,8 до 35,0 % [3, 6, 9]. Его наиболее часто регистрируют у молодых лиц 15–20 лет [1, 4, 6]. ХТ нередко сочетается с поражением внутренних органов. В настоящее время исследователи называют более 100 заболеваний, в этиопатогенезе которых имеются указания на ХТ. Среди них различные формы фарингитов, дефекты слизистой пищеварительной и дыхательной систем, нарушения гормонального статуса, поражения сердца, печени, почек, формирование синдрома хронической усталости и др. [2, 6, 8, 9, 11, 13]. Согласно данным А.Ю. Овчинникова [6], А.Н. Шишкевича [13], 28–74 % больных с ХТ имеют различную патологию сердца, при этом изменения в миокарде могут быть самостоятельными, а также в сочетании с функциональными и/или органическими поражениями клапанного аппарата.

Важными патогномоничными объективными симптомами ХТ являются рубцовые спайки между миндалиной и небными дужками, разрастание соединительной ткани в виде рубцовых тяжей в ткани миндалин. При прогрессировании хронического воспаления возможна также метаплазия рубцовой ткани миндалин в хрящевую и даже костную [4, 7]. В анамнезе большинства больных ХТ имеют место повторные ангины, однако часть пациентов с подобными изменениями в миндалинах никогда не болели ангинами, т.е. страдают «безангинной» формой ХТ [7], генез которой нуждается в уточнении.

Несмотря на полученные в последние годы новые данные о строении и функции тонзиллярного аппарата («помповый» механизм функционирования миндалин, участие в формировании регионарного иммунитета полости рта, влияние на системный иммунитет, участие в противовирусной защите) [2, 5, 9], механизм развития тонзиллобусловленных патологических изменений во внутренних органах остается недостаточно ясным. Ряд исследователей [4, 7, 13] высказывают мнение о том, что поражение внутренних органов возникает на фоне хронической очаговой инфекции преимущественно стрептококковой этиологии, которая сопровождается аллергической реакцией в различных органах и системах. Воспаленные миндалины являются источником патологической импульсации, вызывающей рефлекторные нарушения в этих органах, а попадание в кровоток микробных ферментов, токсинов и продуктов метаболизма воспаленной ткани оказывает общетоксическое действие.

Целью настоящей работы явилось изучение соматического статуса детей старшего школьного возраста, имеющих ХТ.

Материал и методы

В ходе профилактического осмотра 122 детей (62 девочки и 60 мальчиков) от 13 до 16 лет, обучающихся в Донецком специализированном лицее для одаренных детей «Эрудит» санаторного типа с круглосуточным пребыванием учащихся, был выявлен 31 ребенок (19 девочек и 12 мальчиков) с ХТ (у 11 чел. — компенсированная, у 20 чел. — декомпенсированная форма). Они и стали объектом исследования.

Комплекс обследования включал углубленный сбор и анализ жалоб по специально разработанному опроснику с визуальной аналоговой 4-балльной шкалой общих симптомов (0 — отсутствие симптома у больного, 1 — симптом легко выражен, 2 — умеренно выражен, 3 — сильно выражен) и 5-балльной шкалой симптомов, типичных для ХТ (0 — отсутствие симптома у больного, 1 — симптом легко выражен, 2 — умеренно выражен, 3 — сильно выражен, 4 — очень сильно выражен), заполняемыми педиатром и отоларингологом соответственно. Также учитывались анамнестические данные, результаты стандартной электрокардиографии в 12 отведениях, допплерэхокардиографии, при необходимости — 24-часового мониторирования ЭКГ по Холтеру. Степень выраженности дисплазии соединительной ткани оценивали по критериям Т. Милковской-Димитровой, А. Каркашова в модификации Р.Р. Шиляева, С.Н. Шальновой [12].

Статистическую обработку результатов исследования проводили методами вариационной и альтернативной статистики с использованием лицензионного программного пакета для статистического анализа MedStat. Для проверки распределения данных на нормальность использовали критерий χ² и тест Шапиро — Уилка.

Результаты и обсуждение

Жалобы старшеклассников, находившихся под наблюдением (n = 31), были представлены повышенной утомляемостью, эмоциональной лабильностью, головной болью к концу дня, головокружением, субфебрилитетом, периодически першением или неприятными ощущениями в горле, снижением аппетита (табл. 1). У 20 (66,7 ± 8,6 %) детей зарегистрированы кардиальные жалобы: боль колющего или давящего характера в области сердца, ощущение неритмичности работы сердца; сниженная переносимость физической нагрузки — у 19 чел. (63,3 ± 8,8 %, средний балл качественной оценки 3,32).

При объективном обследовании у всех детей отмечены фарингоскопические признаки ХТ (табл. 2), проявляющиеся гипертрофией миндалин I–III степени, зиянием лакун, наличием казеозного детрита (у 74,2 ± 7,9 %), утолщением небных дужек (у 93,5 ± ± 4,4 %), увеличением и чувствительностью подчелюстных лимфатических узлов (у 87,1 ± 6,0 %).

Данные о сопутствующей патологии, имевшей место у 27 (87,1 ± 6,0 %) детей с ХТ, представлены в табл. 3.

При клиническом осмотре обращало на себя внимание наличие признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани у 19 (61,3 ± 8,7 %) детей, при этом у 14 (46,6 ± 9,1 %) выявлена фибродисплазия II степени, у 5 (16,7 ± 6,8 %) — I степени. Нарушение осанки имели 20 (64,5 ± 8,6 %) детей: сколиоз грудного или поясничного отделов позвоночника — 12 чел. (40,0 ± 8,9 %), кифоз — 4 чел. (13,3 ± 6,2 %), кифосколиоз грудного отдела позвоночника — 4 чел. (13,3 ± 6,2 %). Плоскостопие было выявлено у 2 мальчиков (6,7 ± 4,6 %). Нарушение прикуса имело место у 3 чел. (10,0 ± 5,5 %), диспластический рост зубов — у 4 (13,3 ± 6,2 %), астигматизм — у 2 (6,7 ± 4,6 %), гиперэластичность кожи — у 2 детей (6,7 ± 4,6 %).

Изменения кардиоваскулярной системы были представлены: приглушенностью тонов сердца — у 4 человек (13,3 ± 6,2 %), наличием щелчка открытия митрального клапана — у 8 (26,7 ± 8,1 %), систолическим шумом в I и V точке — у 21 (70,0 ± 8,4 %), систолическим шумом над аортой — у 4 (13,3 ± 6,2 %), дыхательной аритмией — у 3 (10,0 ± 5,5 %) обследованных.

На стандартной ЭКГ у 24 (80,0 ± 7,3 %) детей выявлены изменения, представленные в табл. 4.

У 29 (93,5 ± 4,4 %) детей с ХТ при проведении допплер-ЭхоКГ выявлены диспластические изменения сердца (табл. 5), представленные пролапсом митрального клапана (ПМК) в сочетании с другими малыми аномалиями сердца: открытое овальное окно (ООО), дополнительная трабекула, удлиненный венозный клапан, аномально расположенная хорда и др. — у 20 (64,5 ± 8,6 %) детей.

Показатели допплер-ЭхоКГ у детей с ХТ, отраженные на рис. 1, не имели достоверного различия в сравнении с возрастной нормой [10].

Во время проведения ультразвукового исследования сердца у одного подростка были зарегистрированы эпизоды мерцательной аритмии, что потребовало углубленного обследования. Результаты суточного мониторирования ЭКГ свидетельствовали о наличии желудочковой экстрасистолии V градации по Ryan, которая регистрировалась в дневное и ночное время. Имели место одиночные желудочковые экстрасистолы с предэктопическим интервалом от 327 до 852 мс, всего 2854 (118 в час), парные желудочковые с предэктопическим интервалом от 339 до 1074 мс, всего 284 (12 в час), групповые желудочковые экстрасистолы с ЧСС от 85 до 114 уд./мин, всего 677 (28 в час).

Наше внимание было обращено на частое сочетание синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани с изменениями в миндалинах в виде разрыхленной или склерозированной поверхности, наличием спаек/рубцов с небными дужками, в связи с чем был проведен корреляционный анализ с расчетом коэффициента ассоциации (χ²). Результаты свидетельствовали о наличии прямой сильной связи между патологическими изменениями в миндалинах и степенью выраженности синдрома дисплазии соединительной ткани (r = 0,97), а также с количеством признаков диспластической кардиомиопатии (r = 0,94).

Полученные результаты свидетельствуют о высокой частоте встречаемости синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани у детей с ХТ. Указанное позволяет предположить, что синдром недифференцированной дисплазии соединительной ткани предрасполагает к воспалительным изменениям в небных миндалинах, формированию хронического очага инфекции.

Таким образом, частота хронического тонзиллита при обследовании 122 детей 13–16 лет составила 25,4 ± 3,9 %. При этом у 87,1 ± 6,0 % пациентов с ХТ имела место соматическая патология (вегетососудистая дисфункция, нарушение рефракции, хронический гастрит, хронический ринит, дискинезия желчевыводящих путей). У 61,3 ± 8,7 % детей с ХТ имелись фенотипические проявления синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани, в том числе у 93,5 ± 4,4 % пациентов — диспластические изменения сердца. Выявление прямой сильной связи между показателями «разрыхленная или склерозированная поверхность миндалин, спайки/рубцы с небными дужками» и «степень выраженности синдрома дисплазии соединительной ткани» (r = 0,97), «разрыхленная или склерозированная поверхность миндалин, спайки/рубцы с небными дужками» и «количество признаков диспластической кардиомиопатии» (r = 0,94) подчеркивает единство их соединительнотканной основы. Синдром недифференцированной дисплазии соединительной ткани, возможно, является предрасполагающим фактором возникновения воспалительных изменений в небных миндалинах, формирования очага хронической инфекции, что важно для своевременного проведения профилактических мероприятий.