Журнал «Здоровье ребенка» 6(9) 2007

Патологические изменения сердечно-сосудистой системы нередко имеют место у детей с врожденными пороками развития (ВПР). Известно, что врожденная патология может иметь как наследственный характер, так и приобретенный вследствие воздействия повреждающих факторов на плод с формированием эмбрио- и фетопатий. По данным ВОЗ, ежегодно 4–5 % детей появляются на свет с врожденной или наследственной патологией [1, 2]. Она требует не только квалифицированной диагностики, но в целом ряде случаев — медицинской коррекции. Степень тяжести ВПР может быть различной: от малых аномалий до очень тяжелых системных поражений. Частота ВПР, требующих медицинского вмешательства, составляет приблизительно 3 % от всех живорожденных детей. Однако ряд заболеваний (например, врожденные пороки сердца, пороки развития легких, почек) могут диагностироваться позже. Кроме того, 40 % причин смерти в неонатальном периоде обусловлено именно врожденными нарушениями, половину из которых составляет патология сердечно-сосудистой системы, и прежде всего врожденные пороки сердца (ВПС) [2, 3].

В формировании ВПР имеют значение: факторы окружающей среды, генетические причины, а также их сочетание. Факторы окружающей среды, вызывающие ВПР, получили название тератогенов [1, 2, 4]. Эффект последних обусловлен влиянием на гисто- и органогенез эмбриона, рост и развитие плода. Для определения взаимосвязи между каким-либо воздействием на плод и возникновением ВПР необходимо принимать во внимание возможность влияния нескольких различных факторов. Это прежде всего специфичность тератогенов. Тератогенный фактор вызывает возникновение специфических ВПР или пороков определенного типа. Существенно время воздействия тератогенов. Пороки развития могут возникнуть только в определенный критический период. Доза тератогенов также важна. Для многих из них существует порог концентрации, ниже которого статистическая вероятность тератогенного эффекта ничтожно мала. Кроме того, генетическая конституция матери и особенно плода во многом определяет, окажется ли данное воздействие тератогенным [4, 5].

Среди факторов окружающей среды в возникновении ВПР значительное место принадлежит воздействию различных инфекционных агентов. Так, врожденный токсоплазмоз встречается у 1 на 1000–3500 родившихся. В случае, когда заражение плода происходит в первые 3 месяца беременности, оно часто приводит к гибели плода и самопроизвольному выкидышу или мертворождению. Если гибель плода не наступила, то ребенок рождается с различными пороками центральной нервной системы (ЦНС), ВПС, недоразвитием конечностей, микрофтальмом, глухотой и др. При врожденном сифилисе нарушается рост плода, развитие мозга и скелета. Вирус краснухи вызывает катаракту, глухоту, задержку умственного развития, ВПС. Цитомегаловирус приводит к нарушению роста плода, порокам ЦНС в сочетании с поражением глаз, порокам развития различных органов. Кроме того, в настоящее время изучается возможная роль длительной персистенции вирусов в возникновении хромосомных аберраций [1, 3, 6]. Среди других факторов окружающей среды большое значение имеет влияние на плод химических веществ и лекарственных препаратов. Так, алкоголь и наркотики нарушают рост плода, приводят к развитию аномалий головного мозга, скелета, ВПС. Тератогенное воздействие оказывают талидомид, антиконвульсанты, антикоагулянты, антитиреоидные препараты, йодсодержащие вещества, свинец, литий, ртуть. Следует подчеркнуть, что высокие дозы радиации, метаболические нарушения у матери, механическое воздействие на плод, а также вещества, загрязняющие окружающую среду, могут приводить к формированию ВПР [3, 7, 8].

Изменения сердечно-сосудистой системы часто являются кардинальным признаком многих наследственных заболеваний и генетических синдромов.

Цель исследования: изучение характера патологии сердечно-сосудистой системы при наследственных заболеваниях и врожденных пороках развития у детей — воспитанников дома ребенка.

Материалы и методы исследования

Под нашим наблюдением находились 25 детей — воспитанников городского специализированного дома ребенка г. Донецка с наследственными заболеваниями или врожденными пороками развития — 13 (52,0 %) мальчиков и 12 (48,0 %) девочек. Возраст пациентов составил от 2 месяцев до 4 лет. Исследование основывалось на анализе медицинской документации, клиническом наблюдении за детьми в динамике, результатах лабораторных (клинический анализ крови, протеинограмма, сахар, электролиты крови, сывороточное железо, общий анализ мочи, копроцитограмма) и инструментальных (нейросонограмма, спиральная КТ головного мозга, ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ внутренних органов, вилочковой железы, осмотр глазного дна) методов обследования. Больным проводилось цитогенетическое обследование. TORCH-маркеры изучались с помощью ИФА и ПЦР. Анализировались данные патологоанатомического вскрытия 1 ребенка, умершего в возрасте 4 месяцев.

Полученные результаты обрабатывались классическими математическими методами вариационной статистики с применением пакета прикладных программ Statistics for Windows.

Результаты исследований и их обсуждение

Особенностями перинатального анамнеза явилось то, что половина детей рождены от 3-й и следующей беременности. Практически все матери (21 — 84,0 %) не наблюдались и не обследовались во время беременности. У 11 (44,0 %) матерей документированы до беременности данным ребенком сифилис и другие венерические заболевания, у 2 (8,0 %) — туберкулез. У 6 (24,0 %) детей имелись указания на патологию данной беременности у матери (гестозы первой и второй половин, угроза прерывания и др.), 17 (68,0 %) пациентов родились в асфиксии различной степени. Следует подчеркнуть, что 6 (24,0 %) детей родились недоношенными, 8 (32,0 %) — с задержкой внутриутробного развития. Большинство матерей (72,0 %) во время беременности курили, употребляли алкоголь и наркотики.

Структура наследственных заболеваний и врожденных пороков развития у детей — воспитанников дома ребенка отражена в табл. 1.

Как представлено в табл. 1, синдром Дауна диагностирован у 5 (20,0 %) детей. Данное заболевание описано в 1866 г. J. Down. Синдром Дауна — наиболее распространенная аутосомная трисомия 21. Это частая форма слабоумия, комбинирующаяся с характерными соматическими признаками. Популяционная частота составляет 1 : 700 новорожденных [9, 10]. Необходимо отметить, что согласно данным Г. Верновского [1], О.А. Мутафьяна [5], Т.И. Задко и соавт. [11], 40 % больных с синдромом Дауна имеют ВПС, наиболее частыми из которых являются дефект межжелудочковой перегородки, дефект межпредсердной перегородки, открытый артериальный проток. Примерно у трети пациентов с данным синдромом и ВПС имеется атриовентрикулярная коммуникация, в то время как в общей популяции частота этого порока составляет 4,7–6,5 %. Проведенные многочисленные исследования [11–13] свидетельствуют о возможном участии 21-й хромосомы в развитии сердца вообще и эндокардиальных подушечек в частности.

Синдром Дауна очень часто является следствием простой трисомии 21 из-за нерасхождения хромосом при формировании гамет. В 95 % случаев нерасхождение имеет материнское происхождение. Редко оно наблюдается после оплодотворения, что приводит к образованию двух различных клеточных клонов. Это состояние называется мозаицизмом по причине того, что в одном эмбрионе существуют клетки с трисомией и эуплоидные, т.е. нормальные клетки. Также редко встречаются транслокационные формы синдрома Дауна, которые могут возникнуть спорадически в виде мутаций de novo или в результате сбалансированной транслокации хромосом у одного из родителей. При этом у родителей нет фенотипических признаков заболевания, но имеет место образование аномальных гамет. В 90–95 % случаев синдром Дауна является следствием простой трисомии, в 4 % — следствием транслокаций, в 2–4 % — результатом мозаицизма [14–16].

В среднем продолжительность жизни больных с синдромом Дауна без сопутствующей врожденной патологии сердечно-сосудистой системы составляет 40 лет. В дальнейшем у этих пациентов нарастает риск (выше, чем в популяции) развития лейкозов и болезни Альцгеймера. По мнению ряда авторов [9, 11, 17], наличие ВПС является главным фактором, влияющим на продолжительность жизни детей с синдромом Дауна, особенно в течение первого десятилетия жизни. Вследствие этого 44 % пациентов с синдромом Дауна погибают в младенчестве [18–20].

У детей — воспитанников дома ребенка с синдромом Дауна (рис. 1) выявлялись внешние диспластические признаки: брахицефальная форма черепа с уплощенным затылком, кожные складки на затылке, уплощенный лицевой профиль, маленькие раскосые глазные щели, плоская переносица, маленький рот с высунутым языком, деформированные, низко расположенные ушные раковины, поперечная ладонная складка (обезьянья) и др. Отмечались мышечная гипотония, гипермобильность суставов, отставание в умственном развитии. Все дети с синдромом Дауна имели патологию сердечно-сосудистой системы. При этом двое больных имели врожденный порок сердца (1 — полную атриовентрикулярную коммуникацию, 1 — дефект межжелудочковой перегородки). У 3 детей имелись малые структурные аномалии сердца и вторичная кардиомиопатия. Эхокардиографическими признаками диспластической кардиопатии были: открытое овальное окно, одна или две дополнительные трабекулы в полости левого желудочка. На ЭКГ у ребенка с полной атриовентрикулярной коммуникацией отмечались отклонение электрической оси сердца влево, гемодинамическая перегрузка обоих желудочков. У детей с малыми структурными аномалиями сердца и дисметаболической кардиомиопатией регистрировались неполная блокада правой ножки пучка Гиса, нарушение процессов реполяризации желудочков в виде изменения амплитуды зубца Т, его деформации, смещения интервала ST ниже изоэлектрической линии более 1 мм (у 2 больных), синдром укороченного интервала PR (у 1 больного). Среди других сопутствующих заболеваний пупочная грыжа диагностирована у 1 пациента, железодефицитная анемия легкой степени — у 3 детей, гипотрофия II ст. — у 1 больного, III ст. — у 2 больных.

Данные табл. 1 свидетельствуют, что у 1 ребенка диагностирован синдром Гольденхара — окуло-аурикуло-вертебральная дисплазия. Этот синдром всегда включает пороки органа зрения (дермоид или липодермоид, колобомы, микрофтальм, катаракты и др.), ушных раковин (недоразвитие, преаурикулярные «папилломы», атрезия наружного слухового прохода), позвоночника (окципитализация атланта, люмбализация I крестцового позвонка) [1, 4]. У воспитанника дома ребенка с синдромом Гольденхара (рис. 2) был выражен симптомокомплекс стигм дизэмбриогенеза и пороков развития — односторонняя гипоплазия лица, анофтальм слева, сращение век слева, дермоидная киста правого нижнего века, атрезия левого слухового прохода, аномалия ушной раковины слева, множественные преаурикулярные выросты, новообразование дна полости рта, пупочная грыжа, левосторонняя паховая грыжа. При рентгенологическом исследовании шейного отдела позвоночника выявлена аномалия развития шейных позвонков. Цитогенетическое обследование хромосомной патологии не выявило. Кроме того, у ребенка диагностирован минимальный аортальный стеноз. Отмечалась задержка нервно-психического и физического развития.

Алкогольный синдром плода у 5 пациентов (20,0 %) проявлялся дисморфическими чертами лица: легкий птоз, эпикант, широкая уплощенная переносица, короткий нос, длинный и мягкий фильтр (губной желобок), узкая красная кайма верхней губы. Из других аномалий у 1 пациента определялся врожденный порок развития шейного отдела позвоночника, у 2 детей — дисплазия тазобедренных суставов, у 1 ребенка — правосторонний паховый крипторхизм, у 2 — миопический астигматизм, у 1 больного — внутреннее содружественное косоглазие OU. У всех пациентов отмечалась задержка нервно-психического и физического развития. Изменения сердечно-сосудистой системы у всех детей проявлялись диспластической кардиопатией (открытое овальное окно, функциональная недостаточность митрального и/или трикуспидального клапанов, аберрантные хорды в полости левого желудочка).

Врожденные пороки развития головного мозга диагностированы у 8 (32,0 %) пациентов. Проявления гидроцефалии имели место у 3 больных, микроцефалии, агенезии мозолистого тела — у 2 детей, менингоцеле — у 1 больного, нарушение нейрональной миграции — у 1 пациента, кисты — у 1 ребенка. Исследование сердечно-сосудистой системы выявило диспластические изменения (функциональная недостаточность митрального и/или трикуспидального клапанов, регургитация I степени на митральном и/или трикуспидальном клапанах, дополнительные трабекулы в полости левого желудочка) и вторичную кардиомиопатию у 7 детей. На ЭКГ у 4 пациентов отмечалась синусовая аритмия, у 2 больных — синусовая брадикардия, у 1 ребенка — синусовая тахикардия. Кроме того, у 5 больных регистрировались неполная блокада правой ножки пучка Гиса, нарушение процессов ранней и поздней реполяризации желудочков в виде уплощения зубца Т в I–II стандартных и IV–VI грудных отведениях, двухфазного зубца Т, инверсии зубца Т (I–II ст.; V₄ — V₆), смещения интервала ST ниже изоэлектрической линии более 1 мм. У 1 ребенка имела место первичная дилатационная кардиомиопатия, вероятно явившаяся исходом внутриутробно перенесенного кардита.

Изучение TORCH-маркеров, а также результаты патологоанатомического вскрытия 1 ребенка, умершего в возрасте 4 месяцев, позволили диагностировать врожденный токсоплазмоз с поражением ЦНС в виде менингоэнцефалита и развитием вторичной окклюзионной гидроцефалии, с поражением органа зрения в виде частичной атрофии обоих зрительных нервов, а также с поражением сердечно-сосудистой системы (вторичная кардиомиопатия) и грубой задержкой всех видов развития. У 2 детей диагностирована внутриутробная цитомегаловирусная инфекция с поражением ЦНС, глаз (атрофия обоих зрительных нервов), сердца (вторичная кардиомиопатия).

Врожденные аномалии мочевой системы у 3 (12,0 %) детей были представлены неполным удвоением правой почки, дистопией (тазовым расположением) левой почки, мегауретером. Пороки развития челюстно-лицевой области у 2 (8,0 %) больных проявлялись изолированными расщелинами верхней губы и неба. Микрофтальм OU диагностирован у 1 (4,0 %) ребенка. При этом из 6 детей с другими врожденными пороками у 3 констатирована диспластическая кардиопатия (дополнительные трабекулы в полости левого желудочка).

Таким образом, у наблюдавшихся нами детей с наследственными заболеваниями и врожденными пороками развития патология сердечно-сосудистой системы являлась частой, составляя 88 %. При этом у 86,4 % пациентов изменения были представлены малыми структурными аномалиями сердца и вторичной кардиомиопатией. У 13,6 % пациентов имели место врожденные пороки сердца, в то время как в общей популяции частота данных заболеваний составляет от 0,4 до 0,8 % [1]. Дети с наличием множества внешних стигм дизэмбриогенеза, врожденных пороков развития, хромосомных аберраций нуждаются в углубленном изучении состояния сердечно-сосудистой системы.