Журнал «Здоровье ребенка» 6(9) 2007

Еще Гиппократ, Джон Роланиус, Амбруаз Паре и многие другие врачи прошлых веков описывали выпадение прямой кишки, однако проблема далека от своего решения.

Выпадение прямой кишки — прогрессирующее заболевание, характеризующееся смещением стенок дистального отдела толстой кишки и выпадением (выворачиванием) их через заднепроходное отверстие. Основные причины: повышение внутрибрюшного давления, тяжелый физический труд, затяжные роды, упорные запоры; дистрофия, травмы с повреждением подвешивающего или фиксирующего аппарата прямой кишки; предрасполагающие условия — уплощение крестцово-копчиковой кривизны, удлинение сигмовидной кишки и ее брыжейки, увеличение глубины дугласова пространства, врожденная или приобретенная слабость мышц тазового дна. К числу предрасполагающих факторов также относятся врожденная дряблость промежности, слабая фиксация прямой кишки у ослабленных детей вследствие атрофии жировой клетчатки, усиленное напряжение брюшного пресса при поносах, запорах и др. Особое значение придают кишечным инфекциям — дизентерии, энтероколиту, которые приводят к прогрессирующей атонии и дегенеративным изменениям мышц тазового дна и сфинктера. Имеют значение и возрастные анатомические особенности у детей, в частности более вертикальное, чем у взрослых, расположение прямой кишки.

Частота выпадений прямой кишки составляет 4,2 : 1000 всего населения, а у лиц старше 65 лет этот показатель равен 1 : 100. Преобладающий возраст для выпадения прямой кишки: у детей — 1–4 года; у взрослых — 65–70 лет; преобладающий пол — мужской (5 : 1 у взрослых, 3 : 1 у детей).

Патоморфологические изменения характеризуются развитием воспаления в слизистой оболочке прямой кишки, развитием соединительной ткани в мышечном слое, дегенеративными изменениями в мышечных и нервных волокнах наружного сфинктера заднего прохода, мышцах, поднимающих задний проход, дистрофическими изменениями нервных клеток и волокон интрамуральной системы.

Классификация. Различают 4 вида (степени, стадии, формы) выпадения прямой кишки:

1) частичное, т.е. выпадение только слизистой оболочки;

2) полное с выворачиванием наружу кожно-слизистой границы (зубчатой линии) заднепроходного канала;

3) полное без выворачивания этой линии;

4) скрытое (внутреннее) выпадение — инвагинация прямой кишки в задний проход.

Клинические проявления. Клиника болезни складывается из нарастающего недержания газов, появления жидкого кала и конгломерата в анальной области цилиндрической или шарообразной формы, боли, кровотечения из прямой кишки, подтекания каловых масс сначала при дефекации, а потом при кашле и ходьбе. Постепенно кишка перестает вправляться самостоятельно или рукой. При выпадении прямой кишки складки тканей расположены концентрическими кольцами (рис. 1). У детей (до 2–3 лет) для диагностики используется введение глицериновой свечи, чем вызывают позыв к дефекации, и можно видеть форму и длину выпадающей кишки. Понятно, что во всех этих случаях необходимо проведение пальцевого исследования прямой кишки и ректоскопии для исключения выпадающих полипов.

Осложнения: ущемление выпавшей прямой кишки с некрозом кишечной стенки, развитие недостаточности наружного сфинктера заднего прохода, невправление выпавшей кишки.

Лечение. При внезапном выпадении прямой кишки и наличии определенного опыта можно попытаться осторожно вправить кишку, стараясь не травмировать слизистую. Этой технике можно обучить мать ребенка. Кишку вправляют в положении тела ребенка на спине, поливая выпавший участок вазелиновым маслом. После вправления прямой кишки ребенка кладут на живот и сводят ягодицы (или фиксируют их лентами липкого пластыря). У детей до 5 лет и у старших детей с выпадением прямой кишки начальной степени лечение в основном консервативное. Оно заключается в профилактике запоров, поносов и общеукрепляющей терапии (усиленное питание, витамины, отдых на свежем воздухе и т.п.). Очень важно попытаться научить ребенка дефекации в положении лежа на спине или на боку или даже стоя, что приводит к минимуму напряжения брюшного пресса. Для укрепления мышц заднего прохода используют активную физиотерапию, электростимуляцию, лечебную физкультуру. Такое комплексное лечение следует проводить не менее 2 недель, иногда в течение 3–4 месяцев. У детей старше 5 лет при безуспешном консервативном лечении относительно благоприятной является склерозирующая терапия. Манипуляция требует скрупулезности, ибо при попадании спирта в стенку кишки или при слишком большом его количестве в одном участке может возникнуть тяжелый некроз тканей. Что касается оперативного лечения выпадения прямой кишки у детей, то большинство детских хирургов отдает предпочтение методу ректофиксации по Кюммелю—Зеренину в модификации А.Н. Рыжих.

Профилактика. Выпадение слизистой оболочки прямой кишки обычно можно предотвратить при регулировании стула у детей, устраняя запоры и добиваясь того, чтобы дети не напрягались при акте дефекации. Диспансерное наблюдение проводят в течение 1 года, а при имевшейся недостаточности наружного сфинктера заднего прохода — 2 лет. В раннем детском возрасте выздоровление пациентов возможно без хирургического вмешательства. Частота рецидивов при большинстве оперативных вмешательств составляет 5–10 %.

Клинический случай

Пациент А., 4 лет. Ребенок от 4-й беременности, первых родов. Беременность протекала с осложнениями: гестоз I, II половины беременности, в 16 недель беременности мама перенесла ОРВИ. У матери отягощенный акушерский анамнез: 3 предыдущие беременности закончились двумя выкидышами в 16 и 27 беременности, одним мертворождением.

Роды срочные в 34–35 недель, тугое 3-кратное обвитие пуповины, околоплодные воды зеленые, по шкале Апгар — 7 баллов. Масса тела при рождении — 2070 г, длина — 44 см, окружность головы — 30 см. У ребенка при рождении диагностирована Sp.bifida, по поводу которой мальчик прооперирован, произведена пластика грыжевых ворот.

Был установлен диагноз: врожденный порок развития ЦНС: смешанная, субкомпенсированная гидроцефалия, миеломенингорадикулоцеле, вялый парапарез с грубыми контрактурами всех крупных суставов, нарушения функции тазовых органов, глубокая умственная отсталость.

За последние 4 года ребенок неоднократно поступал в соматические отделения с диагнозами: хронический вторичный пиелонефрит, анемия I степени, ОРВИ средней степени тяжести, острый бронхит.

Следует заметить, что каждый раз возникновение острого процесса (ОРВИ, бронхит) или обострение хронически протекающего заболевания у больного сопровождалось выпадением прямой кишки.