Газета «Новости медицины и фармации» 10 (461) 2013

Цереброваскулярная патология занимает значительное место в структуре заболеваемости и смертности населения, особенно среди лиц пожилого возраста. Она является одной из основных причин инвалидности и снижения качества жизни. Это одна из наиболее частых патологий, встречающихся в ежедневной практике невролога, терапевта, семейного врача.

Основными патогенетическими механизмами развития любого цереброваскулярного заболевания являются снижение кровотока и нарушение микроциркуляции (из­за атеросклеротического поражения сосудов или гипертонической ангиопатии), что вызывает нарушение метаболизма нервных клеток в условиях гипоксии, стимулирует апоптоз и приводит к истощению антиоксидантных систем. Риск цереброваскулярной патологии существенно возрастает при длительно существующей и плохо контролируемой артериальной гипертензии (АГ); при наличии ишемической болезни сердца, пороков сердца, фибрилляции предсердий, сахарного диабета, патологии щитовидной железы и других эндокринологических заболеваний, наличии системных воспалительных заболеваний соединительной ткани, заболеваний крови (анемия, лейкоз, эритремия), при поражениях головного мозга токсического или травматического генеза.

Проявления церебрального атеросклероза неспецифичны, на начальных стадиях выражаются лишь когнитивными расстройствами, аффективными нарушениями (депрессия), на более поздних стадиях возможны разнообразные двигательные проявления (подкорковый, атактический синдром и др.), в основе которых лежит разобщение связей вследствие диффузного повреждения белого вещества мозга. Память как самая уязвимая психическая функция страдает у большинства больных. В 5–15 % случаев сосудистый психоорганический синдром достигает степени стойкой деменции.

Когнитивные и эмоциональные расстройства — неизменные спутники гипертензивной энцефалопатии и хронической ишемии мозга, которые в нашей стране принято объединять под общим термином «дисциркуляторная энцефалопатия» (ДЭ). По данным эпидемиологических исследований, ДЭ составляют до 67 % в структуре цереброваскулярных заболеваний. Из них 15–20 % случаев обусловлены кардио­генной патологией, 47–55 % — атеросклеротическим поражением сосудов мозга в сочетании с АГ.

Диагноз дисциркуляторной энцефалопатии устанавливается при наличии основного сосудистого заболевания и неврологических симптомов в сочетании с общемозговыми: головной болью, головокружением, шумом в голове, снижением памяти, работоспособности и интеллекта.

Традиционно в ангионеврологии применяется ряд препаратов, влияющих на пластические, нейромедиаторные, нейропротективные и интегративные процессы в мозге.

Перспективным направлением является создание препаратов, которые сочетают ноотропный эффект с антиоксидантным и противоишемическим действием

Особое место в своей группе занимает препарат Тиоцетам® — уникальный нейрометаболический стимулятор, представляющий собой комбинацию пирацетама с тиотриазолином. Фармакологический эффект обусловливается взаимопотенцирующим действием этой комбинации. Препарат проявляет противоишемические, антиоксидантные, мембраностабилизирующие и ноотропные свойства. Он нормализует соотношение АТФ и АДФ, повышает активность фосфолипазы А, стимулирует пластические и биоэнергетические процессы в нервной ткани, улучшает межнейронные связи и обмен нейромедиаторов. Тиоцетам® усиливает синтез дофамина, повышает уровень норадреналина в головном мозге, повышает устойчивость тканей мозга к гипоксии и токсическим воздействиям, оптимизирует потребление кислорода и глюкозы при недостатке кровоснабжения и острой церебральной ишемии, снижает выраженность вестибулярных расстройств, не обладая сосудосуживающим действием. Препарат препятствует образованию активных форм кислорода, активирует антиоксидантную систему ферментов, особенно супероксиддисмутазу, тормозит свободнорадикальные процессы в тканях мозга при ишемии, улучшает реологические свойства крови за счет активации фибринолитической системы, стабилизирует и уменьшает соответственно зоны некроза и ишемии.

В основе эффекта препарата ­Тиоцетам® лежит комбинированный эффект его составляющих — тиотриазолина и пирацетама. Метаболическое воздействие связано в основном с ГАМК. ГАМК является эндогенным тормозным медиатором, который также принимает участие в обменных процессах головного мозга. В результате влияния препарата на нейромедиаторные системы мозга стимулируется передача возбуждения в нейронах центральной нервной системы, что наряду с улучшением метаболических процессов ведет к повышению когнитивных функций мозга, улучшению обучения и памяти.

Данные клинических исследований

Эффективность препарата подтверждают проведенные исследования

Комбинация пирацетама и тио­триазолина при изучении продемонстрировала широкий спектр церебропротективных и ноотропных эффектов. Об этом свидетельствует целый ряд экспериментальных исследований (И.Ф. Беленичев и соавт.). Доказана эффективность препарата Тиоцетам® при различных формах ишемии мозга, когда препарат Тиоцетам® достоверно повышал выживаемость животных на 55–70 %, пирацетам — только на 25–35 %, а тиотриазолин — на 40–55 %. Препарат Тиоцетам® значительно снижал угнетение безусловных рефлексов на световые, звуковые и болевые раздражители, достоверно уменьшал нарушения неврологического статуса, улучшал двигательную и ориентировочно­исследовательскую активность (Рациональная нейропротекция / И.Ф. Беленичев, В.И. Черний, Ю.М. Колесников и др. — Донецк: Издатель Заславский А.Ю., 2009. — 262 с). Введение препарата Тиоцетам® приводило к улучшению картины общей гистоструктуры мозга, что выражалось в снижении явлений периваскулярного, перицеллюлярного и апикально­дендритного отека, уменьшении числа ишемически измененных нейронов, также уменьшалось число спавшихся капилляров. Доказано, что препарат Тиоцетам® значительно активирует пролиферацию клеток глии и их функцию, вызывает усиление сателлитоза, что является ведущим фактором обеспечения жизнедеятельности нейронов при развитии ишемических повреждений головного мозга. На фоне применения препарата увеличивалось по сравнению с контролем количество клеток астроглии на единицу площади в 5–6 раз. Увеличивалась скорость элиминации погибших нейронов, по всей видимости, вследствие стимуляции активности микроглиальных клеток мозга.

В исследовании, проведенном на базе Республиканского научно­практического центра неврологии и ней­рохирургии МЗ Республики Беларусь (авторы С.А. Лихачев, В.В. Войтов, В.В. Ващилин), оценивалась терапевтическая эффективность и переносимость препарата Тиоцетам® в терапии больных с хронической цереброваскулярной недостаточностью. В исследовании участвовало 130 пациентов (67 женщин и 63 мужчины), имеющих клинические и параклинические проявления заболевания. Возраст больных варьировал от 53 до 72 лет (в среднем 63,2 ± 3,9 года). Включенные в исследование пациенты были разделены на две группы. В первую группу вошел 71 человек с дисциркуляторной энцефалопатией I степени. Пациенты этой группы методом простой рандомизации были разделены на основную (56 пациентов) и контрольную (15 больных) подгруппы. Вторая группа, состоящая из 59 пациентов с диагнозом ДЭ II степени, аналогичным образом была разделена на основную и конт­рольную подгруппы, состоящие из 44 и 15 человек соответственно. Больные основной подгруппы получали Тиоцетам®­ согласно протоколу. Пациентам, вошедшим в контрольную подгруппу, проводилось лечение пирацетамом в соответствующих дозировках. Курс лечения Тиоцетамом® состоял из двух этапов. Начало терапии Тиоцетамом­® — в виде внутримышечного введения по 5 мл в течение 14 дней. Затем терапия ­Тиоцетамом® была продолжена в виде приема внутрь по 2 таблетки 3 раза в день в течение 45 дней. Как следует из представленных данных, на фоне курсового приема Тиоцетама® отмечались статистически достоверные изменения когнитивных функций. Анализ динамики выполнения нейропсихологических тестов свидетельствует о значительном улучшении памяти и внимания у пациентов с ДЭ I и II степени. Подавляющее большинство пациентов как основных, так и контрольных групп отмечали улучшение самочувствия. При этом пациенты, использующие в комплексной терапии препарат Тиоцетам®, отметили более значительное улучшение самочувствия по сравнению с контрольной группой. Данная тенденция наблюдалась уже на 14­й день терапии и сохранялась по окончании курса лечения. У пациентов, получавших Тиоцетам®, выявлено более выраженное улучшение выполнения таблиц Шульте (на 20 и 15 % в группах с ДЭ I и II степени соответственно) по сравнению с контрольными группами (улучшение на 10 %). Аналогичные тенденции наблюдались и в динамике выполнения теста запоминания 10 слов. При исследовании показателей шкалы краткого исследования психического статуса (MMSE) позитивная динамика на фоне терапии Тиоцетамом® отмечалась в отношении концентрации внимания, памяти и речи. При подсчете суммы показателей данной шкалы выявлено статистически достоверное положительное влияние курсового лечения Тиоцетамом® на психо­мнестический статус больных. Кроме того, отмечался такой важный аспект, как хорошая переносимость, побочные эффекты и аллергические реакции отсутствовали (Медицинские новости. — 2010. — № 11. — С. 105­108).

В исследовании, проведенном д.м.н., проф. Л.А. Дзяк и А.Г. Сирко, была оценена эффективность и переносимость препарата Тиоцетам­® в лечении дисциркуляторной энцефалопатии II степени на фоне атеросклероза сосудов головного мозга. В исследование были включены 30 пациентов с подтвержденным данными ангиографии сосудов головного мозга диагнозом, находящихся на амбулаторном и стационарном лечении на клинических базах невролого­нейрохирургической клиники кафедры нервных болезней и нейрохирургии факультета последипломного образования Днепропетровской государственной медицинской академии. В задачи исследования входили оценка эффективности инъекционной формы Тиоцетама®, назначаемого по различным схемам, изучение переносимости и возможных побочных эффектов и определение оптимального режима дозирования препарата. При оценке переносимости учитывалось наличие следующих показателей: повышенная возбудимость, раздражительность, беспокойство, расстройства сна, повышенная утомляемость, сонливость, аллергические реакции, диспептические явления. Учитывалась динамика лабораторных показателей, а также частота возникновения и характер побочных явлений. Пациенты получали препарат в режиме монотерапии. В процессе исследования не назначалось лекарственных средств, влияющих на мозговое кровообращение и мозговой метаболизм. Пациентам I группы Тиоцетам® вводился внутривенно капельно в дозе 10 мл (2 ампулы) в 100 мл физиологического раствора 1 раз в сутки. Пациентам II группы Тиоцетам® вводился в дозе 20 мл (4 ампулы); пациентам III группы — соответственно 30 мл (6 ампул). Анализ результатов исследования показал, что за период лечения все пациенты отметили позитивный эффект от проведенной терапии, что выражалось в улучшении общего самочувствия, работоспособности, уменьшении субъективных жалоб (головная боль, головокружение, утомляемость). В процессе исследования не зарегистрировано отрицательных изменений субъективных данных, при физикальном осмотре и по данным неврологического статуса. Данные лабораторных методов обследования в начале и в конце исследования не выходили за пределы нормальных показателей. За период исследования у пациентов, принимавших исследуемый препарат, не было выявлено побочных реакций. По шкале переносимости во всех группах пациентов отмечалась хорошая переносимость. Для всех клинических групп критериями эффективности согласно протоколу клинических испытаний являлись положительные изменения показателей нейропсихологического обследования, церебральной гемодинамики (транскраниальная допплерография) и биоэлектрической активности головного мозга (электроэнцефалография). Согласно полученным данным, у исследуемого препарата отсутствовали статистически значимые влияния на линейную скорость кровотока и пульсационный индекс артерий основания мозга. Отмечено позитивное влияние препарата Тиоцетам® на показатели нейропсихологического тестирования у пациентов всех групп. Зарегистрировано позитивное влияние всех использованных лечебных режимов на показатели биоэлектрической активности головного мозга, оценивавшиеся по данным электроэнцефалографии. Согласно данным, полученным в ходе исследования, умеренная эффективность препарата согласно шкале эффективности была продемонстрирована в группах, получавших препарат в дозе 20 мл (4 ампулы) внутривенно капельно в 100 мл физиологического раствора 1 раз в сутки, и высокая — в дозе 30 мл (6 ампул) внутривенно капельно в 100 мл физиологического раствора 1 раз в сутки.

В исследовании, проведенном в Институте геронтологии АМН Украины С.М. Кузнецовой, В.В. Кузнецовым и М.В. Воробей, изучалось влияние курсового приема ­Тиоцетама® на интенсивность реабилитации больных с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК).

Было обследовано 40 больных с последствиями перенесенного ОНМК на фоне дисциркуляторной атеросклеротической и гипертонической энцефалопатии в возрасте от 50 до 77 лет в восстановительный (от 6 месяцев до 1 года) и резидуальный (от 1 до 3 лет) периоды. У 21 больного очаг поражения локализовался в левом полушарии, у 19 пациентов — в правом. Пациенты принимали Тиоцетам® в суточной дозе 3 таблетки, разделенной на три приема, в течение 21 дня. Для оценки клинической эффективности исследуемого препарата пациентам проводилось комплексное клиническое обследование с использованием лабораторных и инструментальных методов диагностики: объективное обследование (неврологический осмотр пациента); субъективная и объективная оценка динамики состояния больных до и после лечения; оценка моторных функций и бытовой адаптации с использованием теста Бартел; исследование церебральной гемодинамики методом ультразвуковой допплерографии экстра­ и интракраниальных отделов магистральных артерий головы и шеи на приборе Logidop­5 (Krazbuhler, Германия); нейропсихологическое обследование; лабораторные методы обследования. Оценка состояния церебральной гемодинамики проводилась на основании результатов анализа показателей линейной систолической скорости кровотока и пульсаторного индекса в каротидном и вертебробазилярном бассейнах. Анализ влияния курсового приема препарата Тиоцетам® на психоэмоциональное состояние больных, перенесших инсульт, проводился на основании нейропсихологического обследования с использованием следующих тестов: тест запоминания 10 слов; шкала оценки тревожности Спилбергера — Ханина; шкала Гамильтона для оценки депрессии; геронтологическая шкала депрессивности. Полученные данные позволили сделать вывод о том, что Тиоцетам® улучшает общее самочувствие, уменьшает выраженность жалоб, повышает двигательную активность, оказывает положительное влияние на эмоциональную и мнестическую функции, улучшает церебральное кровообращение, преимущественно в сосудах каротидного бассейна. Отмечено, что комбинация в одной таблетке двух цитопротекторов более эффективна и важна для реабилитации больных пожилого возраста, так как для комплексной реабилитации инсульта требуются препараты, сочетающие в себе ноотропные, вазоактивные, антиоксидантные, цитопротекторные свойства.

Открытое исследование по изучению эффективности, переносимости и влияния на углеводный обмен препарата Тиоцетам® у больных сахарным диабетом 1­го и 2­го типа с диабетической энцефалопатией провел д.м.н., проф. В.И. Панькив (Украинский научно­практический центр эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины). В исследовании участвовали 30 пациентов, которые принимали препарат Тиоцетам® (15 больных сахарным диабетом типа 1 и 15 больных сахарным диабетом типа 2 с наличием диабетической энцефалопатии). В контрольную группу вошли 30 больных сахарным диабетом с наличием диабетической энцефалопатии, которые были рандомизированы по возрасту, полу, типу диабета и показателям углеводного обмена, но не получали Тиоцетам® в течение периода наблюдения. Тиоцетам® назначали по 5,0 мл внутримышечно ежедневно в течение 10 дней с последующим приемом по 2 таблетки трижды в день на протяжении 45 дней за 30 мин до еды. Лечение Тиоцетамом® сочеталось с приемом основных сахароснижающих средств (инсулина при сахарном диабете типа 1; пероральных сахароснижающих препаратов при сахарном диабете типа 2). В процессе исследования оценивали неврологический статус каждого пациента и проводили двукратное (в начале и через 2 месяца) обследование, которое включало электроэнцефалографию (ЭЭГ) и исследование когнитивных и мнестических функций. Использовалась шкала балльной оценки основных компонентов кривой, основанная на классических семиологических показателях. Оценивали: доминирующий ритм, форму волн, вольтаж доминирующего ритма, индекс «быстрая волна — медленная волна», межполушарную асимметрию, наличие пароксизмальной и ирритативной активности, стволовой дисфункции.

Исследование когнитивных и мнестических функций состояло в градационной оценке оперативной (А.Н. Леонтьев, 1972), зрительной (О.А. Кроткова, 1986), слуховой, вербальной (С.Я. Рубинштейн, 1970; А.Р. Лурия, 1976), моторной (А.Р. Лурия, 1969), эмоциональной (А.Н. Леонтьев, 1972) памяти с помощью набора проб. Использование модифицированной Л.Ф. Шестопаловой (2002) тестовой шкалы дало возможность осуществить цифровую обработку полученных данных. Был проведен мониторинг соматических и лабораторных показателей с целью оценки общего влияния Тиоцетама® на организм пациента (в начале и в конце исследования). Эффективность препарата оценивали по следующим критериям: динамика данных когнитивных функций и памяти, динамика данных ЭЭГ (соответственно 3 балла при статистически достоверной положительной динамике двух показателей, 2 балла — одного, 1 балл — отсутствие статистически значимых изменений), динамика показателей углеводного обмена.

Анализ полученных данных показал статистически достоверное влияние ­Тиоцетама® на все исследуемые функции у пациентов первой группы. Было отмечено положительное влияние ­Тиоцетама® на основные виды памяти (моторную и оперативную). Среди пациентов второй группы достоверных отличий со стороны показателей когнитивных функций в процессе наблюдения не установлено. При регистрации субъективных симптомов на фоне назначения Тиоцетама® не установлено существенной отрицательной динамики. Не выявлено достоверных изменений лабораторных показателей в обеих клинических группах в период лечения Тиоцетамом®.

В исследовании не зарегистрировано фактов развития побочных явлений (повышенная возбудимость, раздражительность, нарушения сна, повышенная утомляемость, сонливость, нарушения функций желудочно­кишечного тракта, головокружение, тремор) или аллергических реакций во время использования ­Тиоцетама®. По суммарным показателям эффективности Тиоцетам® способствовал нормализации и улучшению показателей когнитивных, мнестических функций, биоэлектрической активности головного мозга у пациентов с сахарным диабетом типа 1 и 2 с дисциркуляторной энцефалопатией без оказания нежелательного влияния на состояние углеводного обмена.

Оценка терапевтической эффектив­­­ности Тиоцетама® по восстановлению нарушенных вследствие инсульта функций у больных в остром и раннем восстановительном периодах ишемического инсульта была дана в недавно проведенном открытом сравнительном исследовании д.м.н., профессором Т.С. Мищенко и соавт. (ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии Национальной академии медицинских наук Украины», г. Харьков).

Оценивалась эффективность и безопасность препаратов Тиоцетам®, раствор для инъекций, и Тиоцетам® форте, таблетки, покрытые оболочкой, в остром и раннем восстановительном периодах ишемического инсульта. В исследование было включено 80 госпитализированных больных обоих полов с подтвержденным диагнозом ОНМК по ишемическому типу, соответствующих всем требованиям критериев включения/невключения, по 40 человек в основную группу и группу сравнения. КТ/МРТ головного мозга проводили в первые сутки заболевания — до начала терапии. На томограммах определяли наличие, локализацию, размеры очага поражения мозга.

В первые 12–14 дней исследования препарат Тиоцетам® вводился внутривенно в условиях стационара, следующие 14 дней принимался перорально в форме таблеток. Было предусмотрено 5 визитов — скрининг, 1, 5, 12 (14) и 26 (28­й) день исследования. Общая продолжительность исследования для пациента составила не более 30 суток.

Пациентам основной группы на протяжении 12–14 суток назначали исследуемый препарат Тиоцетам®, раствор для инъекций, внутривенно капельно по 20 мл в разведении на 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида 1 раз в сутки. Скорость введения — 40–60 капель в минуту. Рекомендовалось введение препарата в одно и то же время суток (с интервалом 24 часа). Тиоцетам® форте, таблетки, покрытые оболочкой, больные принимали перорально по 1 таблетке 3 раза в сутки со следующего дня после последней инъекции Тиоцетама® на протяжении как минимум 14 суток. Лечение проводилось на фоне базисной терапии, направленной на коррекцию нарушения дыхания и кровообращения, стабилизацию гомеостаза и предупреждение осложнений. В процессе исследования не разрешалось назначение препаратов, содержащих пирацетам и/или тиотриазолин, кроме исследуемых препаратов, а также ноотропных и нейропротективных, вазоактивных средств. Оценка безопасности лекарственного средства проводилась на основании жалоб пациента и объективных данных, полученных исследователем в процессе лечения. Учитывалась динамика лабораторных показателей, а также частота возникновения и характер побочных реакций. Для оценки эффективности ­Тиоцетама® применялись различные клинические шкалы.

Полученные данные позволили сделать вывод о том, что лечение препаратом Тиоцетам®, раствор для инъекций, и Тиоцетам® форте, таблетки, покрытые оболочкой, в остром и раннем восстановительном периодах ишемического инсульта позволяет достоверно ускорить восстановление нарушенных неврологических функций, в том числе устранить очаговую неврологическую симптоматику, повысить показатели повседневной жизненной активности и улучшить когнитивные функции. Действие препарата является безопасным и наиболее эффективно спустя 2 недели от начала лечения.

Таким образом, полученные данные позволяют рекомендовать Тиоцетам® к широкому использованию в практической деятельности неврологов, терапевтов, геронтологов, эндокринологов, семейных врачей для терапии когнитивных нарушений при хронической цереброваскулярной недостаточности.

Подготовила Т. Брандис