Журнал «Медицина неотложных состояний» 4 (51) 2013

Введение

По данным статистики, массивные акушерские кровотечения (МАК) являются одной из трех основных причин развития полиорганной недостаточности и смерти женщин в послеродовом периоде. В структуре причин материнской смертности (МС) кровотечения во время беременности, в родах и послеродовом периоде на протяжении последнего десятилетия в Украине составляли 20–25 % и занимали второе место после тяжелой экстрагенитальной патологии.

 К сожалению, в 2012 году МАК вышли на первое место в структуре причин МС в Украине, опередив тяжелую соматическую патологию (данные представлены на рис. 1), что подтверждает необходимость научного поиска и практического применения инновационных подходов к данной проблеме.

Массивные акушерские кровотечения приводят к развитию тяжелого геморрагического шока, ДВС-синдрома с последующим развитием полиорганной недостаточности, которая довольно часто приводит к инвалидности женщины, а в некоторых случаях заканчивается летально. В связи с этим актуальными являются, с одной стороны, мероприятия по остановке кровотечения, а с другой — быстрое восполнение объема циркулирующей плазмы [1–3].

При проведении интенсивной терапии (ИТ) кровопотери основной упор делают на использование коллоидных препаратов, что способствует увеличению объема циркулирующей крови в основном за счет ее плазматического компонента [2–4]. Основной задачей интенсивной терапии геморрагического шока является быстрое восполнение объема кровопотери с целью ликвидации нарушений микроциркуляции, что позволяет избежать развития ишемии, нарушений перфузии органов и тканей женского организма. Длительная ишемия органов и тканей в конечном итоге может привести к развитию полиорганной недостаточности и вероятности возникновения таких грозных осложнений, как «шоковое» легкое, почки и т.д.

При возникновении артериальной гипотензии, обусловленной геморрагией, весьма перспективным представляется использование комбинированных растворов: гипертонического раствора натрия хлорида и коллоидного раствора гидроксиэтилированного крахмала (6% раствор ГЭК 200/0,5) — ГиперХАЕС.

Для быстрого возмещения части объема циркулирующей плазмы требуется значительно меньшее количество этого препарата по сравнению с изотоническим раствором натрия хлорида. Также необходимо отметить, что применение гипертонических растворов позволяет быстро достичь «безопасного» уровня АД. Но в силу возникающих изменений в проницаемости сосудистой стенки, осмотической резистентности форменных элементов крови, вероятности возникновения электролитных нарушений использование гипертонического раствора в чистом виде нежелательно.

ГиперХАЕС является гипертоническим изоонкотическим раствором, который содержит 7,2% натрия хлорид и 6% гидроксиэтилкрахмал (ГЭК). Вследствие высокой осмолярности препарата ­ГиперХАЕС (2464 мосмоль/л) жидкость из внутриклеточного пространства быстро перемещается в сосудистое русло. Гемодинамические показатели (Рs, АД) и сердечная деятельность быстро улучшаются в зависимости от дозы и способа введения препарата.

Повышение внутрисосудистого объема длится короткий промежуток времени, а затем стабилизируется путем применения соответствующей стандартной инфузионной терапии (например, введение электролитных или коллоидных растворов) после инфузии комбинированного раствора.

Период полувыведения ГЭК (200/0,5) из плазмы крови составляет приблизительно 4 ч; выводится преимущественно почками, а 50 % введенной дозы выводится с мочой менее чем за 24 ч. Небольшие количества временно задерживаются в тканях, а остальная часть препарата выводится путем диафильтрации. Внутрисосудистый период полувыведения ГЭК и время его задержания в русле соотносятся с тяжестью почечной недостаточности.

Основным показанием к клиническому применению данного препарата (как препарата для «малообъемной реанимации») в акушерской практике является острая гиповолемия, связанная с возникновением послеродового кровотечения и развитием геморрагического шока ІІ–ІV степени тяжести.

Такая, рестриктивная по объему, терапия данным препаратом должна немедленно сопровождаться адекватной волемической терапией (например, введением кристаллоидных или коллоидных растворов), дозированной в соответствии с потребностями пациента. С учетом влияния на систему гемостаза препаратов ГЭК предпочтение отдают второму или третьему поколению этой группы препаратов (рефортан, волювен). Благодаря своим фармакологическим особенностям сочетание ГЭК и гипертонического раствора натрия хлорида (7,2%) позволяет достичь волемического эффекта до 450 %, поддерживая онкотическое давление плазмы и удлиняя время действия препарата [4, 6].

Не рекомендуют повторное введение препарата. Согласно данным литературы, рекомендуемый объем введения препарата составляет до 4 мл/кг, а клинический эффект проявляется через 2–3 минуты после начала инфузии (при скорости инфузии 100–150 мл в минуту). При этом необходимо продолжить инфузионно-трансфузионную терапию (ИТТ) другими плазмоэспандерами и препаратами крови с целью повышения уровня волемии и коррекции нарушений системы гемостаза, метаболических нарушений путем мобилизации второй вены катетером большого диаметра (G16-G18) [2, 3].

Материалы и методы исследования

Нами было проведено сравнение эффективности использования комбинированного гипертонического/коллоидного раствора NaCl и ГЭК с целью экстренного восполнения объема циркулирующей крови (ОЦК) при геморрагическом шоке II–IV степени тяжести у родильниц в раннем послеродовом периоде на фоне атонических кровотечений с профузным темпом кровопотери.

В основную группу вошли 27 родильниц, роды у которых произошли на клинических базах кафедр акушерства и гинекологии № 1 и анестезиологии НМАПО имени П.Л. Шупика и в акушерских отделениях ЦРБ Киевской области (ургентные выезды в районы областных специалистов).

В основной группе интенсивная терапия начиналась с инфузии комбинированного раствора, состоящего из 7,2% NaСl и раствора гидрокси­этилкрахмала II поколения 6% (ГиперХАЕС), из расчета до 4 мл/кг. Инфузия проводилась в периферическую вену со скоростью 100 мл/мин. Параллельно проводилась инфузионно-трансфузионная терапия во вторую катетеризированную вену согласно акушерским протоколам. Группу контроля составили 20 родильниц, интенсивная терапия которым проводилась без использования данного комбинированного препарата. Из исследования были исключены родильницы с признаками преэклампсии средней и тяжелой степени, с патологией сердечно-сосудистой системы и нарушениями функции почек в анамнезе.

Основные данные о пациентках основной и контрольной групп представлены в табл. 1.

В основной и контрольной группах возраст пациенток колебался в пределах 19–36 лет. Масса тела родильниц в основной и контрольной группе не имела достоверных различий (р > 0,0 5). Группы были репрезентативными по соматической и гинекологической патологии. В двух группах отсутствовали пациентки с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями, поздним гестозом.

Клинически у всех родильниц на фоне атонического кровотечения были проявления тяжелого геморрагического шока, что подтверждалось тахикардией и падением АД. Пульс у пациенток обеих групп находился в пределах 130–160 ударов в минуту, при этом АД составляло 60/30 — 70/40 мм рт.ст. Индекс Альговера до начала терапии составлял 2,0–2,5. Через каждые 3 минуты проводили динамический мониторинг АДс, АДд, пульса, SatO₂, центрального венозного давления (ЦВД), почасового диуреза, температуры кожных покровов.

Результаты исследования

Как известно, наиболее ранними признаками геморрагического шока являются тахикардия и тахипноэ. Динамика изменений частоты пульса в 2 группах исследования на фоне проводимой инфузионно-трансфузионной терапии и мероприятий по остановке кровотечения (в основном хирургические методы гемостаза) представлена на рис. 2.

Как видно на рис. 2, на фоне применения в программе ИТТ комбинированного препарата ­ГиперХАЕС в основной группе более быстро происходило восстановление частоты пульса, снижение тахикардии, что в последующем позволяло быстро купировать проявления геморрагического шока. В основной группе снижение тахикардии происходило в течение первых 3–4 минут от начала интенсивной терапии. В контрольной группе снижение тахикардии отмечалось к 12-й минуте от начала интенсивной терапии (ИТ). Тахикардия в основной группе снижалась до 100–110 уд/мин уже к 9-й минуте от начала ИТ.

Изменения среднего АД представлены на рис. 3. В основной группе, в отличие от контрольной, отмечено более быстрое повышение АД в течение 3–4 минут после начала инфузии комбинированного гипертонического/коллоидного раствора до 80/40 — 90/50 мм рт.ст., что также в последующем профилактировало развитие тяжелых полиорганных нарушений, «шоковых» органов. При измерении ЦВД отмечалось положительное значение (до 20 мм водного столба). Почасовой диурез составлял 30–40 мл/ч в основной группе и до 20 мл/ч в группе контроля.

В последующем ни в одном случае в основной группе нами не было отмечено развитие «шоковых» органов. В группе контроля подъем АД до 80/40 мм рт.ст. отмечался значительно позднее (на 8–10-й минуте) после начала интенсивной терапии, а тахикардия сохранялась на цифрах 120–125 ударов в минуту более длительное время.

В основной группе отмечено повышение среднего АД до 53–63 мм рт.ст. в течение 3–4 минут после начала инфузии комбинированного раствора. В группе контроля подъем среднего АД отмечен через 10–12 минут после начала инфузионно-трансфузионной терапии.

В более позднем периоде (через 6–8 часов от начала лечения) в 25 % случаев в контрольной группе развилась острая почечная недостаточность, терапию которой проводили с помощью острого гемодиализа, а в 7 % случаев — синдром острого поражения легкого, в связи с чем родильницам проводилась пролонгированная искусственная вентиляция легких (ИВЛ) в течение 3–5 суток. Такие осложнения в контрольной группе мы связывали с более медленным восполнением волемического объема кровеносного русла и менее рациональной программой ИТТ без применения комбинированных плазмозамещающих препаратов.

Обсуждение результатов

Полученные данные подтверждают золотое правило интенсивной терапии — каждая секунда промедления с началом терапии может привести к развитию тяжелых осложнений, в первую очередь к полиорганной недостаточности, инвалидизации пациенток, а в некоторых случаях и к летальному исходу. Необходимость достижения безопасных показателей пульса, АД в кратчайшие сроки на фоне тяжелого геморрагического шока диктует необходимость включения в программу проведения интенсивной терапии комбинированных плазмозамещающих растворов.

С учетом организационных возможностей стационара необходимо время для восполнения кровеносного русла. Но, с другой стороны, желательно быстро ликвидировать артериальную гипотонию, чтобы не развилась ишемия органов и систем, которая, в свою очередь, приводит к переключению на менее энергетически выгодный путь метаболизма глюкозы — анаэробный. В результате развивается метаболический ацидоз, с возрастанием степени выраженности которого буферные системы организма переходят в стадию декомпенсации, что еще больше ухудшает течение и прогноз этих критических состояний.

Поэтому оптимальным является использование высокоосмолярных растворов в сочетании с препаратами гидроксиэтилкрахмала для достижения быстрого волемического эффекта и пролонгации действия препарата. Быстрое восстановление микроциркуляции позволяет избежать развития ишемии органов и систем и способствует улучшению перфузии тканей, что предотвращает последующую декомпенсацию функций жизненно важных органов. Применение комбинированного гипертонического раствора натрия хлорида и гидроксиэтилкрахмала 200/0,5 (ГиперХАЕС) позволяет быстро достичь удовлетворительного гемодинамического эффекта.

В результате такого быстрого волемического эффекта препарата у персонала появляется возможность проведения интенсивной терапии геморрагического шока с наибольшим эффектом. Наиболее оптимально применение официнального плазмозамещающего препарата ГиперХАЕС, что позволит в последующем исключить электролитные нарушения на органном уровне.

В некоторых случаях при проведении интенсивной терапии в основной группе, особенно в условиях ЦРБ, не было возможности использования официнального раствора, тогда раствор готовился на месте из препаратов гидроксиэтилкрахмала второго или третьего поколения и гипертонического раствора NaСl (раствор NaCl 7,2–7,5%). Даже в таких случаях приготовления комбинированного плазмозамещающего раствора мы наблюдали его выраженный волемический эффект при острой кровопотере, отсутствие побочных действий и ­осложнений, связанных с его применением.

Выводы

1. Использование комбинированного плазмозамещающего раствора ГиперХАЕС быстро и эффективно улучшает гемодинамические показатели при акушерском геморрагическом шоке ІІ–ІV cтепени тяжести. Следует помнить, что препарат применяют внутривенно однократно, болюсно в течение 3–4 минут из расчета 4 мл/кг массы тела.

2. Использование комбинированного препарата позволило избежать развития острой почечной недостаточности и синдрома острого поражения легкого.

3. В ходе исследования не было отмечено побочных эффектов и осложнений после применения комбинированного гипертонического/коллоидного препарата. Однако следует помнить, что данный препарат противопоказан в случаях тяжелых заболеваний сердца, печени, почек, электролитных и коагулопатических нарушений.

4. Полученные результаты исследования позволяют рекомендовать для более широкого использования относительно новый комбинированный плазмозамещающий препарат ГиперХАЕС у родильниц в случаях геморрагического шока ІІ–ІV cтепени тяжести с целью достижения быстрого волемического эффекта и стабилизации системной гемодинамики в условиях акушерских стационаров как ЦРБ, так и родовспомогательных учреждений областного уровня.