Журнал «Медицина неотложных состояний» 4 (51) 2013

Вступ

Проблема діагностики, профілактики та лікування печінкової дисфункції зберігає свою актуальність і в наші дні і є однією з важливих і складних проблем сучасної медицини. Згідно з аналізом публікацій, у світі спостерігається явна тенденція до щорічного зростання інтенсивності та тяжкості печінкової дисфункції у хворих із тяжким сепсисом і синдромом поліорганної дисфункції (СПОД), що пов’язано насамперед із розширенням показань до хірургічних втручань, спектра інвазивних діагностичних маніпуляцій, різними супутніми захворюваннями та ін. [2,6,15]. Гостра печінкова дисфункція (ГПечД) у хворих зі СПОД є провідною патогенетичною ланкою, що безпосередньо впливає на прогнозування перебігу захворювання [10]. Синдром ГПечД реєструється в 1/3 пацієнтів з абдомінальним сепсисом [12]. Відомо, що ГПечД при деструктивних формах гострого панкреатиту зустрічається у 18–83,9% випадків, значно поглиблює тяжкість перебігу захворювання і в 40–90 % спостережень закінчується смертю хворого (як результат порушення компенсаторних механізмів печінки) [8]. Печінкова дисфункція у хворих з вторинним поширеним гнійним перитонітом діагностується в 39–56,7% випадках. Показник летальності в цій групі хворих досягає 73% і не має тенденції до зниження [11]. Незважаючи на успіхи сучасної інтенсивної терапії (ІТ), летальність пацієнтів із ГПечД (компонентом СПОД) залишається високою і становить 60–65% [7].

З огляду на частоту виникнення ГПечД як компонента СПОД та велику летальність проблема вивчення нових технологій інтенсивної терапії у даної категорії хворих залишається дуже актуальною.

Мета дослідження

З огляду на вищенаведене метою даної роботи було вивчити вплив консервативних методів детоксикації на показники ендогенної інтоксикації, перекисного окислення ліпідів, антиоксидантного захисту у хворих з ГПечД (компонентом СПОД).

Матеріали та методи

Діагностику ГПечД, визначення її тяжкості проводили згідно з раніше описаними критеріями [16]. 82 хворих зі СПОД, у яких були ознаки компенсованої ГПечД, були розподілені на дві групи (I група, 52 хворих, — контрольна, II група, 30 хворих, — основна), які не відрізнялися між собою за такими показниками, як вік, стать, тяжкість стану, поліорганної дисфункції та її компонента — ГПечД. Причинами виникнення поліорганної дисфункції були: вторинні, поширені, фібринозно-гнійні перитоніти, гострі панкреатити/панкреонекрози. Всі хворі отримували лікування, що включало волемічну терапію, діуретики, гепатопротектори, за необхідності — інотропну й судинну підтримку, респіраторну терапію, антибіотикотерапію, антицитокінову терапію. У 30 хворих (II група пацієнтів) в алгоритм ІТ було включено застосування енторосорбції (ЕС), селективної деконтамінації кишечника (СДК), препаратів для зниження гіперамоніємії (лактулоза) та інфузійної терапії з нутритивною підтримкою і переходом на раннє ентеральне харчування (ІфТНП/РЕХ) (СДК + ЕС + лактулоза та ІфТзНП/РЕХ).

Рівень ендотоксемії оцінювали за рівнем молекул середньої маси (МСМ) (Андрейчик М.А. і співавт., 1998; Назаренко Г.И., Кишкун А.А., 2002), сорбційної здатності еритроцитів (СЗЕ) та проникності еритроцитарних мембран (ПЕМ) (Михайлович В.А. і співавт., 1993). Активність ПОЛ оцінювали за рівнем їх первинних продуктів — дієнових кон’югат (ДК) та вторинних — малонового діальдегіду (МДА). Активність процесів ПОЛ визначали за Тімірбулатовим Р.А. (1981).

Антиоксидантну активність організму визначали за рівнем каталази крові (Чевари С., Андял Т., Штренир Я., 1991; Назаренко Г.И., Кишкун А.А., 2002).

Для СДК використовували: поліміксини (поліміксин Е — 200 мг/добу), аміноглікозиди (гентаміцин — 320 мг/добу), протигрибкові препарати (ністатин — 2000 мг/добу, флуконазол — 150 мг/добу). Ністатин по 500 мг per os 4 рази на 24 год. Флуконазол по 150 мг per os 1 раз на 24 год. У вигляді суспензії суміш антибіотиків (10 мл) вводили через зонд у шлунок і кишку, добова доза була поділена на 4 введення через 6 год.

Для ЕС використовували атоксил. Необхідну кількість препарату ретельно розмішували в 50–100 мл склянки нейтральної негазованої або охолодженої кип’яченої води до утворення однорідної суспензії. Добова доза становила 12 г, вона була розподілена на 3–4 введення per os або через назогастральний зонд.

Як препарат для зниження гіперамоніємії застосовували лактулозу у вигляді сиропу: призначали у початковій дозі 40 мл 3 р/добу, потім переходили на підтримуючу дозу 10–25 мл, щоб випорожнення відбувалося максимум 2–3 р/добу.

Обстеження проводили в 1-шу (f₁), 3-тю (f₃), 5-ту (f₅), 7-му (f₇) і 10-ту добу (f₁₀) лікування. Всі прилади, використані в процесі роботи, пройшли попередню метрологічну перевірку.

Результати дослідження та їх обговорення

Лікування гострої печінкової дисфункції у даний час включає: усунення джерела ендогенної інтоксикації, корекцію тканинної гіпоксії й відновлення системного і тканинного метаболізму, елімінацію токсичних продуктів із внутрішніх середовищ організму, реабілітацію природних детоксикаційних систем, проведення еферентних методів терапії [7, 9]. У хворих із ГПечД унаслідок порушення функціонального стану печінки, обмінних процесів прогресує синдром ендогенної інтоксикації. Він характеризується накопиченням у крові молекул середньої маси та інших токсичних сполук, що здійснюють токсичний вплив на органи природної детоксикації, головний мозок [8, 14]. Мікрофлора шлунково-кишкового тракту (ШКТ) і печінка постійно взаємодіють у процесах детоксикації організму. Порушення цієї взаємодії призводить до функціональних та структурних змін обох органів. Дисбаланс мікроекології травного тракту, збільшення відсотка факультативної флори (грамнегативні бактерії) та їх продуктів життєдіяльності, зменшення кількості анаеробних представників (біфідум-лактобактерії) ведуть до накопичення в просвіті кишки патологічних бактерій та ендотоксинів [1, 3, 4]. Транс­локація останніх у місцеву систему кровообігу та систему ворітної вени і печінку порушує функцію ретикулоендотеліальної системи та призводить до пошкодження гепатоцитів, стимуляції перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) та порушення в системі антиоксидантного захисту (АОЗ). Поруч із цим при порушенні детоксикаційної функції печінки і формуванні портокавальних анастомозів нейротоксичні сполуки (аміак), минаючи печінку, потрапляють у системний кровообіг та обумовлюють розвиток печінкової енцефалопатії [5, 13]. Дисфункція печінки патогенетично зумовлює ендотоксемію. Рівень ендогенної інтоксикації у хворих обох груп на момент їх надходження до стаціонару суттєво між собою не відрізнявся (табл. 1).

Зменшення ЛІІ, хоча і невірогідне (р < 0,05), у хворих II групи відбувалося вже на третю добу ІТ. У хворих I групи цей показник на третю добу захворювання залишався на попередньому рівні. Вірогідне зменшення ЛІІ (0,8 ± 0,1, р < 0,05) у хворих II групи відбувалося на п’яту добу, у хворих I групи — лише на десяту (0,8 ± 0,3, р < 0,05). Вірогідне зменшення рівня МСМ (0,31 ± 0,10 ум.од., р < 0,05) у хворих, яким проводилася СДК + ЕС + лактулоза та ІфТзНП/РЕХ, наступало вже на третю добу ІТ, у хворих I групи цього вдавалося досягнути тільки наприкінці 5-ї доби, хоча і на цей момент значення цього показника (0,395 ± 0,113 ум.од., р < 0,05) залишалося ще вірогідно вищим порівняно з хворими II групи (0,268 ± 0,100 ум.од., р < 0,05). Вихідні показники сорбційної здатності еритроцитів у хворих обох груп були підвищені й суттєво між собою не відрізнялися (49,6 ± 1,3% і 51,1 ± 1,1%, р > 0,05). На третю добу цей показник вірогідно знизився у хворих II групи (унаслідок зменшення рівня ендогенної інтоксикації) — 42,6 ± 1,2%, р < 0,05, а у хворих I групи залишався майже без змін (48,8 ± 1,1 %, р > 0,05). З п’ятої доби у хворих, яким проводилося СДК + ЕС + лактулоза та ІфТзНП/РЕХ, він знижувався до нормального значення (38,1 ± 1,2 %, р < 0,05) і утримувався таким протягом усього періоду дослідження. У хворих I групи підвищений рівень СЗЕ залишався до 10-ї доби, коли вперше досягав значення верхньої межі норми (38,7 ± 1,1%).

Між показниками ЛІІ, МСМ та СЗЕ нами встановлено прямий кореляційний зв’язок (відповідно r = 0,57 при р < 0,05 та r = 0,63 при р < 0,05), що свідчить про те, що всі три показники добре характеризують як рівень ендотоксикозу в організмі хворого, так і процес детоксикації.

Проникність еритроцитарних мембран у хворих обох груп на початку дослідження була вищою за норму (р < 0,05) і відповідно становила 21,7 ± 0,4 ум.од. і 22,3 ± 0,5 ум.од. (табл. 1). На другому етапі дослідження (3-тя доба) у хворих основної групи було виявлено незначне зниження ПЕМ (21,3 ± 0,2 ум.од., р > 0,05), у хворих контрольної групи цей показник навіть дещо зріс порівняно з вихідним значенням (22,3 ± 0,2, р > 0,05). На п’яту добу дослідження у хворих, яким у протокол ІТ було включено СДК + ЕС + лактулоза та ІфТзНП/РЕХ, ПЕМ була в межах норми (17,8 ± 0,2 ум.од., р < 0,05), у той час як у хворих I групи вона досягала нормальних значень лише на 10-ту добу захворювання (9,2 ± 0,1 ум.од., р < 0,05).

Оцінюючи систему ПОЛ-АОЗ у хворих з компенсованою ГПечД, треба сказати, що вихідні показники МДА, ДК та каталази у хворих обох груп були тотожними (табл. 1).

Рівень малонового діальдегіду був вищим за норму і становив відповідно 175 ± 5 мкмоль/мл і 176 ± 6 мкмоль/мл (р < 0,05). У процесі лікування у хворих II групи відбувалося значно швидше зниження його рівня. На 5-ту добу захворювання рівень МДА у хворих основної групи був на верхній межі норми (125 ± 5 мкмоль/мл, р < 0,05), у хворих контрольної групи він усе ще перевищував її (145 ± 5 мкмоль/мл, р < 0,05) і наближався до норми лише наприкінці 10-ї доби перебування хворого у відділенні АРІТ (116 ± 10 мкмоль/мл, р < 0,05).

У всіх хворих був вище норми і рівень дієнових кон’югат (відповідно 2,9 ± 0,1 ум.од. і 2,8 ± 0,2 ум.од., р < 0,05). Але вже на третю добу ІТ, в алгоритм якої було включено СДК + ЕС + лактулоза та ІфТзНП/РЕХ, їх рівень знижувався до норми (2,1 ± 0,2 ум.од., р < 0,05), у хворих I групи він залишався вищим за норму (2,7 ± 0,2 ум.од., р < 0,05). У даної категорії хворих показник ДК досягав норми лише на 10-ту добу проведення інтенсивної терапії.

Включення СДК + ЕС + лактулоза та ІфТзНП/РЕХ у комплекс ІТ призводило до зростання рівня антиоксидантної активності сироватки крові хворих із компенсованою ГПечД. Так, рівень каталази у хворих обох груп на момент початку захворювання був нижчий за норму і відповідно становив 0,08 ± 0,01 і 0,085 ± 0,020 мкм/мл/год (р < 0,05). Але вже на третю добу захворювання у хворих основної групи рівень каталази зростав до 0,10 ± 0,01 мкм/мл/год (р < 0,05), у хворих контрольної групи він вірогідно зростав лише наприкінці 7-ї доби ІТ (0,95 ± 0,01 мкм/мл/год, р < 0,05).

Висновки

Iнтенсивна терапія, спрямована на зменшення гнилісно-токсичних процесів у ШКТ, стимулює антиоксидантну систему організму, одночасно знижуючи активність перекисного окислення ліпідів, поліпшує функціональну спроможність печінки. Це можна пояснити тим, що в процесі інтенсивної терапії зменшується рівень ендотоксемії у хворих із компенсованою ГПечД та регресує сама ГПечД.