Журнал «Медицина неотложных состояний» 4 (51) 2013

Актуальність

Сучасна демографічна ситуація в європейських країнах, і в тому числі в Україні, характеризується збільшенням частки людей похилого та старечого віку, а відповідно, і зростанням кількості літніх пацієнтів, які перенесли травму [1]. Хоча питома вага літніх пацієнтів у загальному травматизмі невелика, вони споживають непропорційно велику кількість медичних ресурсів, частіше потребують госпіталізації та мають показник смертності значно вищий, ніж пацієнти молодших вікових категорій [2–4].

За європейською класифікацією похилий вік починається з 65 років від народження [5, 6]. Вітчизняні автори користуються рекомендаціями МОЗ України, що ґрунтуються на віковій класифікації ВООЗ від 1962 р. Саме вік 60 років визначає медико-соціальні ознаки старіння людини, закінчення активної трудової діяльності та вихід на пенсію [7]. Тож соціальна та трудова активність мають етіологічний вплив на поширеність та характер травматизму серед людей літнього віку. До цього віку людина накопичує так званий преморбідний фон — сукупність патологічних та фізіологічних змін, що негативно впливають на перебіг основного захворювання або травми.

Літні пацієнти, зокрема ті, які мають преморбідний фон, демонструють підвищений ризик летальності від незначних ушкоджень [8]. Цей факт пояснюється віковими фізіологічними змінами, як, наприклад, зменшенням резерву дихальної і серцево-судинної систем, хронічними захворюваннями та дією ліків [9]. Вочевидь, зменшення фізіологічних резервів обмежує відповідь організму на травматичний стрес і погіршує прогноз. Саме літні пацієнти мають більшу схильність до пізніх ускладнень травми, кількість яких була значно вищою в померлих [10].

Метою поданого дослідженні є вивчення зв’язку термінів летальності при поєднаній травмі різної тяжкості та преморбідного фону пацієнтів у віковому аспекті.

Методи та матеріали

Проведено ретроспективне вивчення 107 летальних випадків поєднаної травми за період із 2004 р. до 2012 р. в багатопрофільному травматологічному центрі «Міська клінічна лікарня екстреної та швидкої медичної допомоги» м. Запоріжжя. Інформація отримана з історій хвороб, посмертних епікризів та актів судово-медичної експертизи тіл загиблих. Було проаналізовано причини та час смерті, проведена кількісна оцінка тяжкості ушкоджень та наявність преморбідного фону для двох груп постраждалих: віком до 60 років та понад 60 років.

Критерієм відбору випадків була поєднана механічна травма в дорослих пацієнтів, яка призвела до смерті на госпітальному етапі лікування, виключаючи переломи хребта та шийки стегна в літніх хворих. Усім хворим у необхідному обсязі проводились інтенсивна терапія та хірургічна допомога. Кожен випадок оцінювали за шкалою Injury Severity Score (ISS) на момент надходження до стаціонару [10].

Постраждалі були розподілені на дві категорії: 65 хворих молодше за 60 років та 42 хворих віком понад 60 років. Крім того, випадки розподілені за терміном летальності: до 2 діб, від 3 до 13 діб і понад 13 діб. За оцінкою за ISS проведено розподіл на три категорії: до 16 балів, від 16 до 24 балів та понад 24 бали, це відповідало кількісним критеріям легкого, середнього та тяжкого ступеня травми. Причини смерті визначалися результатами судово-медичної експертизи тіл загиблих. Кількісне відображення цього розподілу подано в табл. 1.

Інформація про преморбідний фон отримана з даних первинної документації, а також результатів посмертної експертизи. Відповідно до кількості нозологічних форм фонових захворювань пацієнтам нараховувались бали — від 1 і більше. У разі відсутності даних про фонове захворювання індекс не вираховували.

Для статистичного аналізу користувалися програмним забезпеченням Statistica 6.0 (StatSoft Inc.). Частотні характеристики порівнювалися за допомогою хі-квадрат тесту. Для визначення залежності ризику смерті після 13-ї доби від преморбідного фону застосовували метод логістичної регресії. Відмінності між групами та предикторна цінність преморбідного фону вважалися вірогідними при значенні двостороннього р < 0,05.

Результати

У дослідження включено 107 загиблих пацієнтів із поєднаною травмою, з яких 65 (60,7 %) осіб були молодше 60 років і 42 (39,3 %) — віком понад 60 років.

Протягом 2 діб після травми померло 48 (44,9 %) хворих. У всіх випадках тяжкість травматичних ушкоджень перевищувала 16 балів за ISS, а причина смерті була пов’язана безпосередньо з травматичними ушкодженнями й травматичним шоком.

Зв’язок віку постраждалих і терміну летальності з моменту травми показано на рис. 1.

Випадки ранньої смерті переважно відносяться до пацієнтів, молодших за 60 років (p < 0,05), але це відношення змінюється у пізньому періоді на користь пацієнтів літного віку (p < 0,0001).

Протягом 48 годин після травми померли 22 пацієнти віком до 60 років (33,8 % цієї вікової групи) і 9 пацієнтів літнього віку (21,4 % цієї групи) з тяжкою поєднаною травмою (ISS > 24). Визначено, що розбіжність результатів за даним критерієм була незначною (p > 0,05).

Проте лише 1 пацієнт (1,5 %) молодшої вікової групи і 14 пацієнтів (33,3 %) літнього віку з легкими ушкодженнями (ISS < 16) померли після 13-го дня з моменту травми. Ця різниця виявилась статистично істотною (p < 0,05). Підсумок у розподіленні померлих пацієнтів кожної вікової групи за тяжкістю травми та термінами летальності наведено на рис. 2, 3.

Певний преморбідний фон виявлено у 57 пацієнтів, 19 із яких були віком до 60 років (29,2 % цієї вікової групи) і 38 — понад 60 років (90,5 % цієї вікової групи) (p < 0,0001) (табл. 2).

За частотою виявлення фонові захворювання розташовувались таким чином: ішемічна хвороба серця, хронічні обструктивні захворювання легень, хронічні захворювання органів травлення, цукровий діабет, варикозна хвороба, дисциркуляторна енцефалопатія.

Усі пацієнти з незначними ушкодженнями (ISS < 16), які померли пізніше 13-ї доби, мали преморбідні фонові захворювання. Більшу частку цієї категорії становили літні пацієнти — 14 (33,3 % цієї вікової групи), меншу частку — 1 пацієнт віком до 60 років (1,5 % вікової групи). Основними причинами загибелі цих пацієнтів були: нозокоміальна пневмонія — 12 випадків, поліорганна недостатність — 2, тромбоемболія легеневої артерії — 1. У всіх випадках було вчасно діагностовано розвиток ускладнення і в повному обсязі надавалась інтенсивна терапія. Таким чином, ризик смерті після другого тижня з моменту травми збільшується за наявності преморбідного фону, властивого саме людям похилого та старечого віку (відношення шансів, odds ratio (OR) = 2,8; p = 0,04).

Обговорення

Проведений аналіз показав, що травма легкого ступеня тяжкості (ISS < 16) у сукупності з існуючим преморбідним фоном збільшує ризик пізньої смерті від ускладнень, що безпосередньо не пов’язані з травматичним ушкодженням. Летальність раннього періоду (< 48 годин) спричинена травматичними ушкодженнями, які відповідають високому балу за ISS, тоді як пізня летальність (> 13 діб) спричинена не тяжкістю самої травми, а соматичними ускладненнями. До того ж ці ускладнення притаманні лише хворим із фоновими преморбідними захворюваннями, більшість із яких була віком понад 60 років. Загальновідомо, що прогноз летальності для пацієнтів старшої вікової групи залежить від тяжкості ушкоджень і ускладнень травматичної хвороби, з яких найпоширеніші нозокоміальна пневмонія і серцева аритмія [10, 12, 13]. У деяких дослідженнях тільки вік пацієнта визначений як незалежний предиктор летальності [14]. В інших для побудови прогнозу враховується наявність фонових захворювань [15]. Закономірно, що комбінація віку й преморбідного стану є більш вірогідним предиктором ризику летальності. Проте вплив цих предикторів нівелюється із зростанням ISS і не має статистичного значення при цьому показнику > 24 бали (р > 0,05), коли смерть більш вірогідна від травматичних ушкоджень, ніж від ускладнень перебігу хвороби. Очевидно, що преморбідний фон і похилий вік як прогностичні фактори відіграють ключову роль у виникненні медичних ускладнень при легких та середньої тяжкості ушкодженнях.

Інше наше дослідження, що стосується компенсаторних механізмів літніх пацієнтів при черепно-мозковій травмі тяжкого ступеню, демонструє низький рівень летальності в перші 48 годин завдяки резерву цереброспінального комплайєнсу [16].

Отже, результати проведеного аналізу демонструють незалежність рівня летальності в ранньому періоді тяжкої травми (перші 48 годин) від преморбідного фону і віку та їх значний вплив на результат легкої та середньої тяжкості травми в пізньому періоді (р < 0,05).

Загальний результат дослідження демонструє підвищений ризик стаціонарної летальності літніх пацієнтів із легкою травмою порівняно з молодшими пацієнтами. Покращити результати лікування травматологічних пацієнтів видається цілком можливим завдяки концентрації зусиль на визначенні фізіологічних параметрів та їх резервів незалежно від віку хворого. Цілком імовірно, що ранній початок профілактики соматичних ускладнень є ключовим заходом у зниженні пізньої летальності літніх пацієнтів. Ці затратні заходи компенсуються подальшим зменшенням летальності, терміну стаціонарного лікування та поверненням хворого до звичайного способу життя [14, 17].

Вважаємо, що важливим доповненням до травматологічної команди лікарів є участь терапевта для раннього контролю преморбідного фону та можливих ускладнень у геронтологічних пацієнтів.

Невирішеним залишається питання раннього визначення прогнозу травми легкої та середньої тяжкості з урахуванням фізіологічного статусу пацієнта. Перспективним у цьому напрямку є використання класифікації фізіологічного статусу ASA (American Society of Anesthesiologists) з іншими факторами ризику летальності після травми [18].

Висновки

1. Літні хворі з травмою легкої та середньої тяжкості та наявним преморбідним фоном мають підвищений ризик пізньої смерті порівняно з пацієнтами молодого і середнього віку внаслідок розвитку ускладнень травматичної хвороби.

2. Рівень летальності в ранньому періоді поєднаної травми пов’язаний безпосередньо із тяжкістю травматичних ушкоджень і травматичного шоку та не залежить від преморбідного фону і віку постраждалих.

3. Рання профілактика та активна терапія соматичних ускладнень у літніх пацієнтів, які пережили гострий період поєднаної травми, є шляхом до зниження летальності в цій віковій категорії.