Журнал «Медицина неотложных состояний» 4 (51) 2013

Вступ

Результати клінічних досліджень свідчать, що у жінок з гострим коронарним синдромом та інфарктом міокарда (ІМ) рідше порівняно з чоловіками виявляється обструкція коронарних артерій. За даними канадського Hamilton Health Sciences Angiography Registry, серед 23 771 пацієнта, яким уперше в житті була проведена коронарографія, 38,4 % становили жінки. 39,7 % жінок та 21,3 % чоловіків мали нормальні коронарні артерії або з невеликим атеросклеротичним ураженням (P < 0,01). Суттєва обструктивна коронарна хвороба мала місце у 22,3 % жінок і 36,5 % чоловіків (P < 0,01) в іншій публікації [1]. У дослідженні WISE було показано, що близько 2/3 жінок, яким була проведена коронаровентрикулографія, не мають значних коронарних стенозів [2].

Така ситуація виявляється при всіх формах гострого коронарного синдрому й у всіх вікових групах [3–6]. Для визначення найбільш ефективної тактики лікування хворих на ІМ рекомендовано проведення коронароангіографічних досліджень, але в реальній практиці з різних причин виникають обмеження з виконання цієї процедури [7]. Враховуючи, що у жінок ураження коронарних судин зустрічаються рідше, відповідно меншою є потреба в проведенні ангіографії. Для виявлення групи пацієнток, яким у першу чергу потрібна коронарографія, при проведенні скринінгу можна використовувати неінвазивні критерії діагностики.

Є вірогідний зв’язок між факторами ризику, характером перебігу, лабораторними, функціональними показниками серцево-судинної системи (ССС) і результатами ГІМ, з одного боку, та ступенем порушення коронарного кровообігу, з іншого боку, що дає можливість для розробки методів прогнозування ступеня ураження коронарних артерій [8].

Метою дослідження була розробка неінвазивних критеріїв та діагностичного алгоритму для оцінки ступеня порушення коронарного кровообігу в жінок, які перенесли гострий інфаркт із подальшим використанням їх для відбору пацієнтів для першочергового проведення ангіографічних досліджень коронарних артерій із вибором тактики лікування — інтервенційних і хірургічних втручань або консервативного лікування.

Матеріал і методи

Для обґрунтування можливості вирішення цього завдання були сформовані дві групи жінок: перша група (n = 22), до якої входили хворі з вираженим (> 50 %) порушенням коронарного кровообігу, і друга (контрольна) група (n = 22), що складалась з хворих із незначним порушенням коронарного кровообігу або інтактними коронарними артеріями. На підставі аналізу історій хвороби у всіх жінок було підтверджено діагноз інфаркту міокарда. Для верифікації ступеня ураження коронарних артерій усім жінкам проведено коронароангіографічне дослідження на апараті BV Pulsera (Philips, Нідерланди). Було проаналізовано фактори ризику, спадкові чинники, характер перебігу ІМ, лабораторні, функціональні показники ССС та результати ГІМ в обох групах. Для математичної обробки даних використано метод неоднорідної послідовної процедури Вальда — Генкіна (Гублер Є.В., 1978).

Перевага цього методу аналізу даних перед іншими полягає в тому, що він не потребує знання законів розподілення вибірки, у зв’язку з чим вона може бути оцінена як параметрична. Ця процедура проста і близька до лікарського мислення у своїй логічній основі та дозволяє пропуски в обстеженні хворих. Даний метод забезпечує мінімізацію числа кроків процедури розпізнавання і, відповідно, суттєве зменшення числа ознак, необхідних для діагнозу (Гублер Є.В., 1978).

Результати та обговорення

Ретроспективний аналіз отриманих даних встановив, що у групі зі значними порушеннями коронарного кровообігу стосовно контрольної групи виявлена вірогідно більша частка хворих із наявністю АГ до ІМ у 3,2 раза (86,4 і 27,3 %; p < 0,001); малорухливого способу життя — у 2,1 раза (95,5 і 45,5 %; p < 0,001); ішемічної хвороби серця (ІХС) до ГІМ — у 2,2 раза (50 і 22,7 %, p < 0,05); серцевої недостатністі (СН) до ГІМ — у 3,5 раза (63,6 і 18,2 %; p < 0,001), при цьому частка жінок із СН II ст. до ГІМ становила 31,8 і 0 % (p < 0,001); із гострим порушенням мозкового кровообігу (ГПМК) до ІМ — 3,1 і 0 % (p < 0,05) відповідно. Отримані дані свідчать про те, що фактори ризику ГІМ є патогенетично значимими щодо розвитку ГІМ і формування тяжкості порушень коронарного кровообігу.

Враховуючи, що за цілим рядом факторів встановлено лише тенденцію до їх домінування у хворих та у зв’язку з можливим ефектом сумації (синергізму) цих факторів, була проведена комплексна оцінка вірогідності розбіжностей усіх факторів за допомогою критерію знаків. У тому випадку, коли частота зустрічальності фактора у 1-й групі перевищувала таку у 2-й групі > 5 %, ставили знак (+), якщо навпаки — знак (–). При різниці < 5 % фактор не враховувався (табл. 1).

З табл. 1 видно, що з одинадцяти факторів по десяти з них виявлено домінування у хворих із вираженим порушенням коронарного кровообігу, що за критерієм знаків свідчить про невипадковість указаних розбіжностей (р < 0,05). Звідси можна зробити висновок, що в жінок із вираженими порушеннями коронарного кровообігу спостерігається більша обтяжливість факторами ризику, ніж у хворих із незначними порушеннями або без них. Це дозволяє використовувати їх не тільки для розробки алгоритмів діагностики ступеня порушення коронарного кровообігу, але й для прогнозування виникнення вказаних змін.

Стосовно перебігу ІМ виявлено, що ступінь порушення коронарного кровообігу суттєвим чином впливає на характер перебігу ГІМ. При цьому типовий перебіг ГІМ відзначено в усіх хворих 1-ї групи і тільки у третини (31,8 %; p < 0,001) хворих 2-ї групи. Характерною особливістю клінічних проявів ГІМ у хворих 1-ї групи була виражена тривалість больового синдрому, що визначалася у 68,2 %, у той же час у хворих 2-ї групи вона відмічена тільки у 22,7 % випадків (p < 0,001). І навпаки, відносно короткий період больового синдрому відмічався тільки серед хворих 2-ї групи (45,5 %; p < 0,001).

Значні розбіжності між групами виявлені щодо ангінозного синдрому, який мав місце в усіх хворих 1-ї групи (100 %) і тільки у третини пацієнтів (36,3 %; p < 0,001) 2-ї групи. Такі значимі розбіжності були відмічені й щодо наявності в обстежених хворих гіпертензії. Артеріальну гіпертензію виявлено у більшості хворих 1-ї групи (95,5 %), а у хворих 2-ї групи — тільки у 59,1 % (p < 0,001).

Звертає на себе увагу однакова питома вага хворих в обох групах, у яких відмічено позитивний ефект від використання наркотичних анальгетиків і нітратів. При цьому у хворих 1-ї групи цей ефект визначався в 5 разів частіше, ніж у 2-й групі (відповідно 90,9 і 18,2 %; p < 0,001). Ефективність використання нітратів також була вірогідно вищою у хворих 1-ї групи (p < 0,001).

Щодо локалізації і глибини ураження ГІМ, то розбіжностей між групами не встановлено (p > 0,05). В обох групах частка хворих із переднім ІМ становила 81,8 %, із заднім — 18,2 %; з Q (+) ІМ — 40,9 %, а з Q (–) — 59,1 %. Ці дані свідчать, що ступінь порушення коронарного кровообігу не впливає на локалізацію та глибину ураження ГІМ. Поряд із клінічними ознаками виявлено високовірогідні розбіжності між групами щодо значень деяких біохімічних показників (табл. 2).

Із табл. 2 випливає, що для хворих 1-ї групи характерною є виражена (КА > 3,6 ум.од.) дисліпідемія, що встановлена у 86,4 % хворих, у той час як у хворих 2-ї групи вона спостерігалася у 2,3 раза рідше (27,3 %, р < 0,001). Дуже значні розбіжності між групами спостерігалися щодо рівня КФК, який характеризує обсяг пошкодження міокарда та час розвитку ІМ. При цьому надвисокий (> 801 Од/л) уміст КФК був специфічним тільки для хворих 1-ї групи (59,1 %) і не визначався серед обстежених 2-ї групи (0, р < 0,001). Стосовно рівня МВ фракції КФК, яка більш специфічна для міокарда, то дуже високі її значення (> 161 Од/л) в 11 разів частіше спостерігалися серед хворих 1-ї групи (відповідно 50 і 4,5 %; р < 0,001). Значення МВ-КФК у діапазоні 141–160 Од/л визначалися з однаковою частотою (4,5 %; р > 0,05) у групах, а вміст МВ-КФК 140 Од/л в 1,8 раза частіше визначався серед обстежених 2-ї групи (р < 0,001). Отже, розглянуті біохімічні показники також дозволяють використовувати їх із діагностичною метою.

При розгляді частоти ускладнень ГІМ вірогідних розбіжностей між групами за більшістю з них не виявлено. Відмінності встановлено тільки щодо порушень ритму в гострий період, аритмій та аневризми. Порушення ритму в гострий період у 3,2 раза частіше виникали у хворих 2-ї групи (р < 0,001). Також вірогідно частіше (у 3,5 раза) у хворих 2-ї групи реєструвалися аритмії як ускладнення ГІМ, що можна пояснити розвитком реперфузійної аритмії, як результат швидкого відновлення кровообігу в зв’язку з незначним ураженням коронарних артерій. Аневризма виникала тільки у хворих зі значними порушеннями коронарного кровообігу (5,9 і 0 %; р < 0,05). Щодо особливостей лікування ГІМ на догоспітальному та госпітальному етапах вірогідні відмінності між групами виявлено щодо використання наркотиків, нітратів та інших препаратів. Наркотики і нітрати у 1-й групі призначалися практично всім хворим (перші — у 90,9 %, другі — у 100 % випадків), у той час як у 2-й групі вони застосовувалися у 2 рази рідше (45,5 %; р < 0,001).

Таким чином, доведена наявність вірогідної залежності між ступенем порушення коронарного кровообігу і показниками, що характеризують фактори ризику ГІМ, клінічними проявами ГІМ, характером його ускладнень, біохімічними параметрами і особливостями лікування на догоспітальному і госпітальному етапах. Це стало науковим підґрунтям для розробки неінвазивних критеріїв діагностики ступеня порушення коронарного кровообігу у жінок, які перенесли гострий інфаркт міокарда.

Розробка критеріїв проводилася за допомогою методу неоднорідної послідовної процедури Вальда — Генкіна з визначенням діагностичних коефіцієнтів (ДК) і інформативності (І) для різноманітних чинників щодо інфаркту міокарда. Використовуючи середні арифметичні значення показника інформативності, можна отримати комплексну оцінку діагностичної значущості тієї або іншої сукупності ознак.

Значення діагностичних коефіцієнтів і інформативності загальних факторів ризику ГІМ свідчать, що ряд факторів ризику виявили високу (5,0 > І > 1,0) діагностичну інформативність. До таких ознак серед факторів ризику належать: АГ до ГІМ (І = 3,69), малорухливий спосіб життя (І = 3,30), СН до ГІМ (І = 2,23), дисліпідемії (І = 2,05), СН ІІ ст. до ГІМ (І = 1,71) і облітеруючі захворювання нижніх кінцівок (І = 1,23). Помірні (1,0 > І > 0,5) діагностичні властивості встановлено щодо ІХС до ГІМ (І = 0,72). Щодо діагностичної значущості спадкових факторів ризику ІМ високу діагностичну інформативність виявив поліморфізм гена ангіотензину ІІ (І = 1,07).

Стосовно діагностичної значущості клінічних характеристик перебігу ГІМ встановлено, що типові прояви ангінозного синдрому виявили дуже високу (І = 5,47) інформативність. Висока діагностична значущість була характерна для перебігу ІМ (І = 4,76), ефективності наркотичних анальгетиків і нітратів (І = 3,80), тривалості больового синдрому (І = 3,72) і наявності у хворого артеріальної гіпертензії (І = 2,22).

Значення ДК й І деяких біохімічних показників виявили, що дуже висока інформативність спостерігається щодо рівня КФК (І = 6,79). Інші показники мали високу діагностичну значущість. При цьому на користь виражених порушень коронарного кровообігу свідчив високий рівень КФК (> 500 Од/л), МВ-КФК (> 140 Од/л), КА (> 3,5 ум.од.).

Що стосується дискримінантних властивостей ускладнень ГІМ, то вони були високими при розвитку аритмій (І = 2,48).

Для хворих 1-ї групи характерний розвиток аневризми, повторного ІМ або інсульту при відсутності формування аритмій і порушення провідності, а на користь хворих 2-ї групи вказують наявність у них аритмій і порушень провідності при відсутності аневризми і повторного ІМ або інсульту. Характеристика діагностичних властивостей особливостей лікування ГІМ на догоспітальному і госпітальному етапах показала, що висока інформативність виявлена при використанні на госпітальному етапі нітратів (І = 2,93) та наркотиків (І = 2,48). При цьому на користь виражених порушень коронарного кровообігу вказує використання нітратів і наркотиків на госпітальному етапі, нітратів — на догоспітальному етапі. У цілому діагностична значимість особливостей терапії ГІМ (рис. 1) зайняла третій ранг (І = 1,96), поступившись при цьому тільки біохімічним показникам і клініці ГІМ.

Ураховуючи, що всі види обстеження хворих виявили високу діагностичну інформативність, це стало основою для створення узагальненого алгоритму діагностики ступеня порушення коронарного кровообігу. При цьому до алгоритму були включені ознаки з інформативністю > 0,30 (табл. 3).

Діагностику за допомогою алгоритму здійснюють шляхом алгебраїчного підсумовування ДК до моменту досягнення діагностичного порогу, який для 95% рівня надійності становить >13,0, для 99% рівня надійності > 20,0, а для 99,9% рівня — > 30,0. Якщо біля суми ДК знак (+) — діагностують виражене порушення коронарного кровообігу, а якщо знак (–) — діагностують мало змінені або інтактні коронарні артерії. У випадку підсумовування всіх показників алгоритму діагностичний поріг не досягнуто — діагноз невизначений.

Як приклад роботи з алгоритмом наводимо виписку з історії хвороби.

Історія хвороби № 128462. Хвора, 53 роки.

При обстеженні хворої отримані такі результати:

— КФК — 896 Од/л (+11,5);

— ангінозний синдром — так (+6,2);

— перебіг ГІМ — типовий (+4,9);

— ефективність наркотичних анальгетиків — так (+3,4);

— ефективність нітратів — так (+3,4);

— тривалість больового синдрому — 95 хв (+3,6);

— АГ до ІМ — так (+5,6);

— КА — 3,7 ум.од. (+5,1);

— малорухливий спосіб життя — так (3,2);

— використання нітратів на госпітальному етапі — так (+2,6);

— МВ-КФК — 96 Од/л (–2,5);

— використання наркотиків на госпітальному етапі — так (+3,0);

— аритмії в гострий період ІМ — ні (+3,0);

— СН до ІМ — так (+5,6);

— гіпертензія після ІМ — так (+2,0);

— дисліпідемії до ІМ — так (+2,0);

— СН ІІ до ІМ — так (+9,2);

— використання нітратів на догоспітальному етапі — ні (–2,0);

— облітеруючі захворювання нижніх кінцівок — так (+4,2);

— поліморфізм гену АГІІ — СС (+1,5);

— повторний ІМ або інсульт — ні (–1,0);

— ІХС до ІМ — ні (–1,9);

— обтяжливий сімейний анамнез із ІХС — так (+3,4);

— цукровий діабет — так (+4,2).

Алгебраїчне підсумовування ДК (надані у дужках) перших двох ознак алгоритму дозволяє досягти діагностичного порогу з надійністю 95 % (EДК = +17,7); при підсумовуванні перших трьох показників надійність підвищується до 99 % (EДК = +22,6), а при підсумовуванні шести ознак надійність діагностики підвищується до 99,9 % (EДК = +33,0). Знак (+) біля суми дає можливість діагностувати виражене порушення коронарного кровообігу. Ангіографічне дослідження виявило атеросклеротичне ураження 3 судин: правої коронарної артерії, передньої нисхідної артерії і огинаючої артерії зі ступенем звуження просвіту понад 50 %, що повністю підтверджує даний диагноз.

Апробація алгоритму на групі обстеження (n = 44) показала, що правильні діагнози становили 86,4 %, невизначені — 9,1 %, похибкові — 4,5 %. При цьому виражені порушення коронарного кровообігу дана методика дозволяє правильно діагностувати у 100 % випадків, причому у 86,4 % — із надійністю 99,9 %, а у 13,6 % випадків — із надійністю >99 %.

Отже, чутливість методу становить 100 %, а специфічність методу, тобто здатність діагностувати осіб із мало зміненими або інтактними коронарними артериями, становила 90,1 %.

Висновки

Таким чином, проведене дослідження виявило високу діагностичну надійність алгоритму, що дозволяє рекомендувати його для клінічного використання, а саме для скринінгу жінок, які перенесли ІМ, з метою відбору пацієнтів для першочергового проведення ангіографічних досліджень коронарних артерій з подальшим вибором тактики лікування — інтервенційних і хірургічних втручань або консервативного лікування.