Журнал «Травма» Том 14, №3, 2013

Распознавание злокачественной опухоли кости представляет трудную задачу для любого врача, впервые встречающего больного [2]. Поэтому, как указывал А.А. Корж (1979), больной, прежде чем попасть к онкоортопеду, проходит курс ненужных обследований, ненужного, часто вредного лечения [1]. За последние десятилетия ситуация с диагностикой злокачественных опухолей костей не улучшилась. До 80 % больных к специалисту попадают при III–IV стадии развития опухолевого процесса (Махсон с соавт., 2005). Этим объясняется то, что половина из них умирает в течение первого года.

В настоящее время нет скрининговых тестов для первичных сарком кости [2]. Диагноз устанавливается на основании клинических данных, инструментальных методов исследования, которые подтверждаются исследованием биопсийного материала. Это позволяет сформулировать правильный диагноз только в 80 % случаев (Григоровский В.В. с соавт., 2001; Соловьев Ю.Н., 2006). Однако и они для проведения эффективного лечения оказываются запоздалыми [3, 4].

Цель нашего исследования — показать динамику злокачественного опухолевого процесса в дистальном отделе бедренной кости, учет особенностей которой позволит улучшить раннюю диагностику этой патологии.

Материалы и методы

Мы лечили 80 больных в возрасте от 13 до 75 лет  со злокачественными опухолями дистального отдела бедренной кости. Среди них мужчин было 39 (48,75 %), женщин — 41 (51,25 %). Лиц молодого возраста, до 30 лет, было большинство — 52,5 %, среди них юношей до 18 лет — 61,9 %.

Нозологическая форма определялась путем исследования биопсийного материала, взятого до операции, и операционного материала. Установлено, что остеогенная саркома имела место у 31 больного, хондросаркома — у 9, злокачественная гигантоклеточная опухоль (ЗГКО) — у 8, фибросаркома — у 8, злокачественная фиброзная гистиоцитома (ЗФГЦ) — у 7, синовиальная саркома — у 2, по одному случаю — липосаркома, лимфосаркома, саркома Юинга, миелома, мезенхимома.

Для характеристики опухолевого процесса, определения стадии его развития использовали клиническую классификацию злокачественных опухолей (TNM, 2010) и классификацию Всемирной организации здравоохранения (2002) степени злокачественности опухоли (G1­4). Распространение опухоли в дистальном отделе бедра (кость и мягкие ткани) определяли по W.F. Enneking (1980) с уточнениями А.Н. Махсон (1994), данные уточнения в основном касались группы T2. IА стадия имела место в одном случае (ЗГКО), IВ — 9, IIА — 16, IIВ — 44, III — 2, IVА — 4, IVВ — 3; Т — стадия распространения: II — 18, III — 59, IV — 3; G — система злокачественности: 2­я — 5, 3–4­я — 75; М — метастазы при поступлении: М₀ — 73, М_а — 4, М_b — 3.

Все больные были разделены на 3 группы, которые отличались временем от начала заболевания и обращением за медицинской помощью (онкоортопедической), характером развития опухолевого процесса, общим состоянием (табл. 1).

Для этого всем больным осуществлена рентгенография дистального отдела бедра и коленного сустава в 2 проекциях, при необходимости (уточнения процесса, степени его распространения в кости и мягких тканях) проводили компьютерную или магнитно­резонансную томографию. Для выявления отдаленных метастазов исследовали легкие (рентгенография), внутренние органы (УЗИ), кости и другие ткани — сцинтиграфия.

Результаты и обсуждение

Анализ материала показал, что дистальный отдел бедренной кости наиболее часто (38,75 %) поражается остеогенной саркомой, в четыре и более раза реже встречаются остальные опухоли (табл. 1). Данные табл. 1 свидетельствуют об очень позднем обращении больных за специализированной помощью. Только 12 % осмотрены онкоортопедом в первые три месяца, 33,75 % — в последующие 4–6 месяцев, а 51,25 % — через полгода и более. Причина такого положения в диагностике кроется в недостаточном знании врачами первого звена (поликлиники) онкологической симптоматики поражения опухолями костей, а также невнимательном отношении больных к своему здоровью.

Все больные при появлении боли вначале лечились дома, затем в поликлинике, где без контрольной рентгенографии назначались физиотерапевтические процедуры, введение обезболивающих и противовоспалительных препаратов. И только при отсутствии эффекта в лечении осуществляли рентгенографию, на которой выявлялись изменения дистального отдела бедренной кости, после чего больного направляли на консультацию в онкологическое, онкоортопедическое учреждение.

Клиническое течение злокачественной опухоли дистального отдела бедренной кости разнообразно. В одних случаях, составляющих примерно 15 %, боль появляется внезапно, среди полного здоровья. Она усиливается с каждым днем, беспокоит не только днем при физической нагрузке на конечность, но и в покое, ночью. Появившись в одном месте нижней трети бедра, быстро распространяется на всю конечность, нарушая ее функцию. Местные изменения в виде отека, пастозности, опухолевидного (пальпируемого) образования в одних случаях определяются через неделю­две, а в других — через месяц и более. Опухоль увеличивается с каждым днем. Именно такая клиника заставляет обратиться к врачу, так как предпринятые лечебные процедуры не дали эффекта, а даже усилили рост опухоли. Больные с такой клинической картиной составили I клиническую группу: с остеогенной саркомой — 5, ЗФГЦ — 3, ангио­, липо­, лимфосаркомами, мезенхимомами. Обращает на себя внимание, что остеогенная саркома у больных первой группы имела место в 16,1 % всех остеогенных сарком, тогда как ЗФГЦ проявила себя в данный период в 42,8 % всех злокачественных фиброзных гистиоцитом.

В клиническом течении большинства злокачественных опухолей дистального отдела бедренной кости прослеживается два периода. Первый — спокойное течение, которое может продолжаться три месяца и более. Он характеризуется умеренным болевым синдромом, постепенно увеличивающимся отеком нижней трети бедра, синхронно с увеличением пальпируемого опухолевидного образования. Второй период — резкое по времени и силе увеличение боли, которая нарастает изо дня в день, одновременный рост опухоли с быстрым нарушением функции конечности, иными словами, он четко повторяет клиническое течение опухоли в первой группе больных.

Гистологическое исследование опухолей во всех трех группах, проведенное в стадии бурной клинической картины, показало низко­ или недифференцированную злокачественную опухоль. И только у пяти больных третьей клинической группы опухоль была среднедифференцированной.

У больных первой клинической группы метастазы в отдаленные органы определялись ко 2–3­му месяцу с момента заболевания, чего не наблюдалось во второй и третьей клинических группах. Там метастазы проявляли себя через шесть и более месяцев.

Интенсивность клинического развития опухоли отличалась в зависимости от ее нозологической формы. Так, в первой клинической группе отсутствовали больные со злокачественной гигантоклеточной опухолью, фибросаркомой, паростальной саркомой, синовиальной саркомой, хондросаркомой.

Во второй клинической группе преобладала остеогенная саркома — 53,8 % всех остеогенных сарком, ЗГКО — 37,5 % всех ЗГКО. В этот период указанные опухоли разрушали не только кость на значительном протяжении с осложнением патологическим переломом ее, но и прорастали мягкие ткани вплоть до кожи.

Такие опухоли, как ЗФГЦ (1), фибросаркома (1), при относительно спокойном клиническом течении заставили больных обратится за медицинской помощью ввиду наступившего перелома кости.

У больных третьей клинической группы латентный период составлял от 7 до 12 месяцев. Наличие опухолевидного образования, отсутствие эффекта от самостоятельного лечения привели больных к врачу. Четверым из них проведена операция — внутриполостная резекция иссечения опухоли доброкачественного характера (гистологическое исследование операционного материала не проводилось), остальные больные лечились по поводу «деформирующего артроза», «синовиита», «повреждения связок», «болевого синдрома», «периартрита», «воспалительного процесса» области коленного сустава.

Двое больных оперированы дважды по поводу мягко­тканной опухоли в области коленного сустава. Гистологическое исследование операционного материала после второй операции и рецидива установило синовиальную саркому. Одна больная подверглась трем операциям по поводу остеохондромы с неизменным рецидивом. Гистологическое исследование показало паростальную саркому средней степени злокачественности.

Такое клиническое течение (длительный латентный период) оказалось характерным для хондросаркомы, фибросаркомы, ЗГКО, синовиальной и паростальной сарком. Исследование опухоли показало ее большие размеры с прорастанием кожи у троих больных, вовлечение сосудистого (бедренного) пучка в опухоль — у 4, седалищного нерва — у 2.

Следует отметить, что и второй период клинического течения у больных был менее выраженным, чем у пациентов I и II групп. Боль ноющего характера беспокоила постоянно, вплоть до патологического перелома, который наступил у 7 больных.

Выводы

Таким образом, клиническое течение злокачественных опухолей дистального отдела бедренной кости может быть бурным с первых дней заболевания или состоять из двух периодов (бурного и латентного). Это в определенной степени определяется нозологической формой опухоли.

Учет особенностей клинического течения позволит сократить сроки правильной диагностики и проведения эффективного лечения.