Журнал «Травма» Том 14, №3, 2013

Введение

В настоящее время сохраняются противоречия в выборе способов лечения переломов пяточной кости [1, 3, 5, 8]. По данным публикаций, есть сторонники как внутреннего металлоостеосинтеза [6], так и наружного чрескостного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации [2, 3], сообщающие о положительном опыте применения данных вариантов лечения. Это ставит вопрос о целесообразности проведения достоверного сравнительного анализа результатов лечения переломов пяточных костей различными способами.

В настоящее время для оценки результатов лечения повреждений различных локализаций широко используются балльные шкалы [12–14], большинство из которых объединяют в себе как собственную оценку пациента (качество жизни, восстановление повседневных навыков самообслуживания, профессиональную и социальную адаптацию и т.п.), так и ряд объективных показателей, отражающих степень анатомического и функционального восстановления. Однако, применяя различные варианты лечения переломов пяточной кости и стремясь достоверно оценить в сравнительном аспекте результаты, полученные при использовании различных вариантов лечения, мы не нашли для данной локализации переломов шкалы, в полной мере отвечающей этим критериям. Поэтому была поставлена цель: разработать шкалу балльной оценки результатов лечения переломов пяточной кости.

Материалы и методы

В качестве прототипа для разработки шкалы оценки результатов лечения мы взяли 3 известные системы оценки для различных сегментов (балльная шкала Constant Score [13] для плечевого сустава; усовершенствованная шкала оценки результатов лечения Neer — Grantham — Shelton [14], примененная для анализа результатов лечения повреждений дистального отдела бедренной кости; способ оценки функции кисти после переломов дистального метаэпифиза лучевой кости [12]). При всех различиях шкал и изучавшихся сегментов общей чертой у них было объединение в единой системе объективных и субъективных критериев, возможность не только объективно определить степень сохранения (потери) функции, но и оценить возможные нарушения качества жизни пациента.

В качестве критериев оценки применены:

1) боль (субъективно оцениваемая пострадавшим);

2) «повседневная функция» — вопросы, отражающие степень социальной и трудовой адаптации после перенесенной травмы;

3) объективный локальный статус (определяемый клинически);

4) рентгенологические данные;

5) и 6) анатомические, функциональные характеристики стопы, определяемые объективно с использованием специальной аппаратуры.

Выделяя последние 2 позиции, исходили из того, что современная диагностическая аппаратура позволяет определить как анатомические, так и функциональные показатели результатов лечения, оценить их объективно [4, 5, 8]. Для оценки степени восстановления анатомических и функциональных характеристик стопы в формируемой нами шкале применен аппаратно-программный комплекс ДиаСлед-М-Скан (АПК ДСС) [4, 9, 11], включающий в себя анатомический модуль «плантоскан», функциональный модуль «диаслед» и модуль для оценки рентгенограмм — «рентгенскан», оценивающий соответствующие параметры исследуемой стопы.

Результаты и их обсуждение

В общую оценку результатов лечения входили опрос пациента, клиническое обследование, рентгенологическое обследование в боковой и аксиальной проекциях, обследование на АПК ДСС. Отсутствие нарушений по каждому из показателей оценивалось в 1 балл, по мере нарастания степени отклонений от оптимальных (или референтных) значений возрастало абсолютное значение показателя. Сложение полученных по каждому из показателей баллов дает общую сумму (от 16 до 100 баллов), согласно которой оценивается полученный результат.

Предложенная схема балльной оценки результатов лечения переломов пяточной кости, включающая как субъективные данные (боль, повседневная функция), так и локальные изменения (определяемые клинически), данные рентгенограмм, анатомические и функциональные показатели стопы при обследовании на АПК ДСС, представлена в табл. 1.

Результат лечения оценивается после суммирования баллов: отличный результат — 16–21 балл, хороший — 22–37 баллов, удовлетворительный — 38–56 баллов, неудовлетворительный — 57–100 баллов.

Как видно из табл. 1, предложенная система позволяет не только оценить результат лечения конкретного больного, но и за счет вычисления среднего показателя сравнивать результаты лечения больных нескольких групп и изучать достоверность полученных различий. Это делает возможным, в частности, изучать в сравнительном аспекте эффективность отдельных методов (способов) лечения как в общей группе, так и при различных типах переломов, в разных возрастных группах и т.п.

Особую роль в системе оценки, как видно из табл. 1, играет изучение анатомических и функциональных характеристик стопы при обследовании на АПК ДСС. Весь комплекс данных может быть получен в ходе одного обследования, что стандартизует обследование и сокращает время на его проведение. Данные, получаемые с его помощью, достаточно детальны, доступны контролю и составляют существенную часть получаемой оценки (примерно 1/3 от максимальной суммы баллов). В перспективе это может дать материал не только для оценки полученного результата, но и для изучения влияния изменений отдельных анатомических или функциональных показателей на результат лечения и показатели качества жизни пациента.

Клинический пример: больной Ц., 50 лет. Травма бытовая 17.10.10 — закрытый внутрисуставной оскольчатый перелом левой пяточной кости со смещением. Лечился методом чрескостного остеосинтеза, аппарат демонтирован через 3 месяца, обследован на АПК ДСС через 6 месяцев после травмы. На момент обследования ходит с незначительной хромотой (4 балла), палочкой и специальной обувью не пользуется (1 балл), профессия сохранена (1 балл), при занятиях спортом отмечает снижение нагрузки (3 балла). Беспокоят умеренные боли в левом голеностопном суставе (5 баллов) и умеренный отек, усиливающийся при длительной ходьбе (2 балла). На контрольных рентгенограммах имеет место сросшийся перелом левой пяточной кости при хорошем анатомическом сопоставлении костных фрагментов (1 балл). По результатам обследования на АПК ДСС получены хорошие анатомо-биомеханические характеристики: угол Шопарова сустава (1 балл), линейный показатель высоты свода стоп (1 балл), угол вальгусного отклонения оси пятки (1 балл) и показатель дуги свода (1 балл) в пределах нормы с обеих сторон. Биомеханические функциональные характеристики имели незначительные отклонения от нормы со стороны перелома: снижение высоты графической кривой общей траектории центра давления менее 1/3 (2 балла), снижение высоты графической линии траектории центра давления левой стопы (2 балла), нарушение плавности переката левой стопы в виде появления непостоянного дополнительного зубца в неопорном периоде шага и реверса с акцентированием передних опорных периодов (3 балла), снижение нагрузки на первые колонны левой стопы (2 балла), неравномерность нагрузки в переднем отделе правой стопы (2 балла), незначительное смещение нагрузки в пяточной области кнаружи (2 балла). После суммирования баллов результат лечения оценен как хороший, равен 35 баллам.

Выводы

Разработанная система балльной оценки результатов лечения пострадавших с переломами пяточной кости базируется на учете комплекса данных, отражающих состояние качества жизни после лечения и серию объективных показателей. Получение комплекса объективных данных, отражающих анатомические и функциональные показатели восстановления стопы, основано на использовании АПК ДСС, что говорит о значимости его применения для оценки результатов лечения. Считаем, что предложенная система может быть использована для объективизации анализа результатов лечения переломов пяточных костей как в отдельно взятом клиническом случае, так и для сравнительного анализа клинической эффективности различных способов лечения данной патологии.