Журнал «Травма» Том 14, №3, 2013

Пяточная кость — одна из наиболее важных костей для обеспечения опорной функции конечности. Пластичность и легкость походки во многом обусловлены правильной архитектурой заднего отдела стопы. Всякое нарушение анатомической целостности пяточной кости приводит к полной или частичной потере статико­динамической функции стопы [4, 7].

Переломы пяточной кости составляют 3–5 % в структуре всех переломов костей скелета, 12–40 % переломов костей стопы и до 60 % повреждений тарзальных костей стопы [1, 4, 5]. При этом 75–86 % всех ее повреждений составляют внутрисуставные компрессионные переломы пяточной кости [4, 8]. Основной причиной переломов является падение с высоты на выпрямленные нижние конечности (83 %), в остальных случаях (17 %) переломы возникают вследствие непосредственного удара или сдавления [1]. Отличительной особенностью повреждений пяточной кости является многообразие типов переломов, что затрудняет использование для лечения какого­либо одного из множества предложенных для этой цели методов. Даже при использовании открытых методов репозиции и фиксации неудовлетворительные результаты лечения тяжелых переломов пяточной кости варьируют от 13 до 40,5 %, что, в свою очередь, часто приводит к тяжелому деформирующему артрозу подтаранного сустава [3, 4, 6].

Это ставит перед травматологами проблему поиска более эффективных методов репозиции и фиксации различных типов переломов пяточной кости.

Цель исследования — оценить результаты оперативного лечения пострадавших с внутрисуставными компрессионными переломами пяточных костей.

Материалы и методы

В травматологическом отделении ХОКТБ за период с 2008 по 2012 год под нашим наблюдением находилось 35 больных с компрессионными переломами пяточной кости, которым было проведено оперативное лечение в объеме «открытая репозиция, свободная костная аутопластика, фиксация спицами».

Всего было прооперировано 35 больных — 30 (86 %) мужчин и 5 (14 %) женщин. Средний возраст составил 40,3 года. Все прооперированные пациенты были со свежей травмой, а также со значительной импрессией суставной поверхности (более 3 мм). Основной механизм травмы — это падение с высоты на выпрямленные ноги, в связи с чем у 6 больных (17 %) переломы пяточной кости сопровождались переломами позвонков.

Техника выполнения оперативных вмешательств типовая: из латерального доступа производилась артротомия подтаранного сустава, репозиция отломков, костный аутотрансплантат из гребня подвздошной кости устанавливался согласно архитектонике пяточной кости, рентген­контроль.

Основными задачами при оперативном лечении были восстановление конгруэнтности суставных поверхностей в подтаранном суставе и восстановление угла Беллера.

Клинический пример. Больной П., 45 лет, поступил в отделение политравмы ХГКБ СНМП им. проф. А.И. Мещанинова через 6 часов после травмы.

С суицидальной целью пострадавший прыгнул на лед водоема с дерева высотой около 6 метров, привязав к нижней конечности металлическую наковальню. В результате падения лед не проломился.

Через 5 часов больного обнаружили прохожие, была вызвана бригада СМП.

На момент осмотра предъявлял жалобы на выраженные боли в левой пяточной области.

При осмотре пяточной области отмечалась припухлость, варусное положение стопы, при пальпации резкая болезненность, ограничение движений в голеностопном суставе из­за выраженного болевого синдрома.

На рентгенограммах левой и правой пяточной кости в боковой проекции при поступлении (рис. 1) определялся оскольчатый внутрисуставной перелом левой пяточной кости. Несмотря на отсутствие жалоб со стороны позвоночника, в момент поступления при его исследовании в поясничной области отмечался дефанс паравертебральных мышц, резкая болезненность на уровне L3, ограничение активных движений в поясничной области.

На рентгенограмме поясничного отдела позвоночника (рис. 2) определяется компрессионный перелом тела L3.

Больному был поставлен диагноз: компрессионный перелом тела L3, закрытый оскольчатый внутрисуставной перелом левой пяточной кости со смещением.

Больному было произведено оперативное лечение по поводу перелома левой пяточной кости — открытая репозиция перелома левой пяточной кости, фиксация спицами с костной аутопластикой (рис. 3).

Лечение позвоночника производилось консервативно при помощи реклинирующего приспособления.

В удовлетворительном состоянии больной выписан для амбулаторного лечения на 21­е сутки.

Результаты и обсуждение

Результаты лечения оценивались по шкале Maryland Foot Score. Оценка исходов представляет собой сумму по всем частным показателям, то есть имеет количественный характер. Величина оценки зависит от степени восстановления анатомии и функции поврежденной конечности и соответствия ее норме, что позволяет рассматривать процесс оценки как процесс измерения, а шкалу оценки — как измерительную шкалу. Минимальная сумма баллов по шкале составляет 5, а максимальная — 100, что соответствует анатомо­функциональной норме. При наборе 90–100 баллов результат оценивали как отличный, 75–89— хороший, 50–74 — удовлетворительный, менее 50 баллов — неудовлетворительный.

Анализ результатов лечения проводился через три, шесть и двенадцать месяцев.

Через 3 месяца у 30 (85,7 %) больных были достигнуты удовлетворительные результаты и у 5 (14,3 %) — хорошие; через 6 месяцев у всех пациентов достигнуты хорошие результаты, через 12 хорошие результаты сохранялись у 19 (54,3 %) больных, отличные результаты получены у 16 (45,7 %).

Оценка состояния пострадавших до лечения составила в среднем 23,46 ± 0,62 (при P < 0,01), через три месяца — 70,20 ± 0,67 (при P < 0,01), через 6 месяцев — 80,40 ± 0,25 (при P < 0,01), через год — 89,17 ± 0,29 (при P < 0,01).

Выводы

При проведении оперативного лечения основной задачей является восстановление конгруэнтности суставных поверхностей в подтаранном суставе, для чего в большинстве случаев необходимо замещение дефекта губчатой ткани.

Применение данного метода оперативного лечения позволяет снизить его травматичность по сравнению с методиками операций с использованием пяточных пластин.