Журнал «Травма» Том 14, №3, 2013

Смертность от несчастных случаев и травм постоянно растет, ее рост составляет ежегодно 1 % [6]. В последнее время, по данным целого ряда авторов [8, 10, 11] и нашим данным [4, 9], в общей структуре травматизма отмечается рост множественных и сочетанных травм. Имеется весьма тревожная тенденция к увеличению числа производственных травм. Особенно это актуально для Донецкой области, где проживает 10 % населения Украины и происходит больше половины всех техногенных аварий и катастроф [3].

Летальность при травматической болезни (ТБ), особенно при тяжелой сочетанной травме, составляет, по данным разных авторов, от 23 до 85 % [1, 2]. Летальность в раннем постшоковом периоде не уступает летальности в периоде шока [13]. Она обусловлена возникающими осложнениями. Показано, что при легком течении ТБ различные осложнения возникают примерно у 50–60 % пострадавших, при течении средней тяжести — у 80 %, а при тяжелом — практически у всех [14].

Цель исследования: разработка метода прогноза вероятности осложнений в раннем постшоковом периоде ТБ по данным, отражающим тяжесть шока и эффективность его терапии.

Материал и методы исследования

Для решения поставленных задач нами изучены материалы лечения 499 пострадавших шахтеров с тяжелой травмой опорно­двигательного аппарата и внутренних органов, сопровождающейся шоком. Средний возраст пострадавших — 37,0 ± 0,4 года. У 182 (36,47 %) пострадавших были изолированные повреждения, у 140 (28,06 %) — множественные и у 177 (35,47 %) — сочетанные. Тяжесть шока определяли по критерию ± Т [12]. Параметр ± Т характеризовал прогностическую величину продолжительности шока или длительности жизни в часах и определялся путем комплексного учета тяжести травмы, уровня систолического АД, ЧСС и возраста пострадавших. Эффективность противошоковой терапии оценивали в баллах. Статистическая обработка материала произведена на PC Pentium­IV c использованием Microsoft Excel 2003 по стандартным и специально разработанным программам [7]. Материал подвергнут статистической обработке с использованием методов корреляционно­регрессионного анализа. Для оценки достоверности различия средних величин использовали критерий Стьюдента.

Результаты и обсуждение

Критериями времени, объема и состава противошоковой терапии являлись следующие:

1. Своевременно начатой терапией считали такую, которая при шоке I–II степени тяжести начата в течение 30–60 мин (среднее значение 45 мин), а при шоке III степени и терминальном состоянии — в течение 5–10 мин с момента поступления больного в стационар.

2. Своевременно выполненной операцией считали такую, которую при наличии экстренных показаний выполняли не позже чем через 1,5 ч с момента получения травмы, а при наличии срочных показаний — не позже чем через 4,5 ч. Оперативные вмешательства считали экстренными, когда имелись: продолжающееся внутреннее кровотечение при повреждении органов груди и живота; резко выраженные расстройства внешнего дыхания, не поддающиеся консервативной терапии; внутричерепные гематомы; сдавление спинного мозга; отрыв конечностей с одновременным повреждением артериальных сосудов и нервов. К разряду срочных операций отнесены: повреждения полых органов живота, напряженный пневмоторакс, открытые переломы костей конечностей с большой зоной разрушения мягких тканей.

3. Объем инфузионной терапии, соответствующий должному, определяли по формулам (1–3), полученным нами в результате проведенного корреляционно­регрессионного анализа:

       Vo = 1,42 + 0,13 • T (r = 0,80),          (1)

   Vкр + к = 1,01 + 0,09 • T (r = 0,87),       (2)

             Vкрист = Vо – Vкр + к,                (3)

где Vo — общий объем инфузионной терапии, л; Vкр + к — объем инфузионной терапии, включающий препараты крови, синтетические коллоиды; Vкрист — объем инфузионной терапии, включающий кристаллоидные и бессолевые растворы; Т — длительность шока в часах у пострадавших с благоприятным исходом по прогнозу [12].

4. Критерием состава инфузионной терапии явилось соотношение препаратов крови, коллоидных синтетических растворов, кристаллоидных и бессолевых растворов 1 : 1 : 1. Это соотношение вытекает из данных, полученных по формулам (1–3).

Для оценки эффективности терапии использована разработанная нами формула:

     К = 10 • [F_вып (lgN_iэф  – lgN_iнэф) +

 (4)

              + F_нв (lgN_iэф – lgN_iнэф)],                    

где К — оценка эффективности выполненного или невыполненного лечебного мероприятия в баллах;

F — альтернативный фактор терапии;

N_iэф — количество пострадавших, у которых комплексная терапия была эффективной при выполненном i­м лечебном мероприятии;

N_iнэф — количество пострадавших, у которых комплексная терапия была неэффективной при выполненном i­м лечебном мероприятии;

N_iэф — количество пострадавших, у которых комплексная терапия была эффективной при невыполненном i­м лечебном мероприятии;

N_iнэф — количество пострадавших, у которых комплексная терапия была неэффективной при не выполненном i­м лечебном мероприятии.

В табл. 1 представлена оценка эффективности некоторых основных лечебных мероприятий, как выполненных, так и невыполненных: иммобилизации, введения обезболивающих; проведения инфузионной терапии; введения гормонов, сердечных и т.д.

Под эффективной терапией понимали такую, при проведении которой прогнозируемая длительность шока была больше или равна истинной. Под неэффективной — такую, при проведении которой прогнозируемая длительность шока была меньше истинной. Балльная оценка эффективности терапии слагается из компонентов балльной оценки отдельных выполненных или невыполненных лечебных мероприятий.

Установили, что если суммарная оценка терапии будет положительной, то тогда с вероятностью 0,80 можно утверждать, что значения прогноза исхода и длительности течения шока совпадут с истинными (или истинная длительность шока будет меньше прогнозируемой). Если суммарная оценка терапии будет отрицательной, то тогда с такой же вероятностью можно утверждать, что прогнозируемая длительность шока будет меньше истинной. При оценке эффективности терапии, равной нулю, следует отказаться от принятия какого­либо категорического решения.

В раннем периоде ТБ у пострадавших отмечали различные осложнения (отек мозга, отек легких, пневмонию, перитонит, кишечную непроходимость, нагноение гематом и др.). Для выявления зависимости между тяжестью шока и эффективностью терапии, с одной стороны, и вероятностью возникновения осложнений — с другой, мы применили корреляционно­регрессионный анализ. Получено следующее уравнение регрессии:

Р = 0,557 + 0,014 • Т – 0,044 • К₀ (r = 0,78),     (5)

где Р — вероятность возникновения осложнений в ранний постшоковый период ТБ; Т — прогнозируемая длительность шока в часах при благоприятном его исходе; К₀ — суммарная оценка эффективности противошоковой терапии. Как видно из уравнения (5), возникновение осложнений в большей степени зависит от дефектов в лечении шока, чем от факторов, определяющих тяжесть шока (значимость факторов терапии в 3 раза выше, чем тяжести шока: 0,044 : 0,014 = 3,1).

Решение уравнения (5) по некоторым значениям параметров Т и К₀ представлено в табл. 2.

Коэффициенты регрессии для параметров истинной длительности течения шока и эффективности терапии не имеют существенных отличий от соответствующих коэффициентов уравнения (5).

Выводы

Нарушение различных функций организма, проявляющееся в ранний постшоковый период травматической болезни, формируется уже в процессе развития шока. При возникновении осложнений важная роль принадлежит как факторам, определяющим тяжесть шока, так и факторам противошоковой терапии, причем последним принадлежит большая роль, если эта терапия недостаточно эффективна.

На основании оценки тяжести шока и противошоковой терапии можно прогнозировать вероятность возникновения осложнений в ранний постшоковый период травматической болезни.