Журнал «Медицина неотложных состояний» 6(13) 2007

Боль сопровождает человека с момента его происхождения, и с тех же давних времен ведутся поиски способов утоления боли. Об этом упоминается в письменных памятниках древних культур, составленных за несколько тысячелетий до нашей эры. Например, в папирусах, датируемых примерно 1500 г. до н.э., упоминается об использовании опия для борьбы с болью [2]. Известно также, что для уменьшения боли примерно уже пять тысяч лет используются иглотерапия и прижигание, а также массаж. Такую же давнюю историю имеют мануальная терапия (в различных разновидностях) и применение лекарственных растений в виде отваров, настоев, компрессов, ванн практически во всех странах мира.

Научное определение боли пытались дать многие ученые, но до сих пор этот вопрос окончательно не решен. В частности, американский физиолог и фармаколог Гассер (1957) писал, что он почти уверен, что никогда не сформулирует определение боли. Н. Кассиль (1975) формулирует понятие о сущности боли, как «неприятное, гнетущее, иногда нестерпимое ощущение, возникающее преимущественно при сверхсильных или разрушительных воздействиях на организм человека и животных».

В Большой медицинской энциклопедии дано следующее определение: «Боль — это своеобразное психофизиологическое состояние человека, возникающее в результате воздействия сверхсильных или разрушительных раздражителей, вызывающих органические или функциональные нарушения в организме» (1976).

В связи с развитием синтетического подхода в физиологии и медицине боль целесообразнее рассматривать не как ощущение, а как интегративную функцию организма, которая мобилизует самые разнообразные функциональные системы для защиты от воздействия вредоносного фактора. Боль включает не только ощущение, но также память, сознание, эмоции, соматические, вегетативные и поведенческие реакции.

Согласно определению Международной ассоциации по изучению боли (LASP), «боль — это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанные с реальным или потенциальным повреждением тканей либо описываемые в терминах такого повреждения» [15].

Хроническая боль — это многофакторный патологический процесс, который формируется при невозможности устранить действие вредоносного агента. В некоторых случаях этот процесс приобретает качество автономного, самоподдерживающегося патологического состояния, не прекращающегося при устранении причины развития болевого синдрома.

Острую боль, выполняющую предупреждающую сигнальную функцию, определяют как связанную с действием повреждающего фактора. Считается, что острая боль должна исчезнуть при прекращении действия этого фактора или устранении последствий повреждения.

Болевые воздействия вызывают различные ощущения. Боль может быть острой и тупой (сенсорное качество). По интенсивности боль может быть слабой, сильной, сверхсильной и даже непереносимой. Попытки объективизировать интенсивность болевых ощущений привели к появлению шкал интенсивности боли. По десятибалльной шкале 0 соответствует полному отсутствию боли, а далее число увеличивается и 10 соответствует боли непереносимой интенсивности.

По своим качественным характеристикам боли могут быть стреляющими, колющими, сверлящими, режущими, тянущими, давящими, жгучими, ноющими и др.

По локализации боль может быть ограниченной и разлитой. При болевом синдроме могут возникать моторные, эмоциональные и вегетативные проявления: отдергивание, ужас, страх, удушье, тошнота, изменение деятельности сердца, дыхания, сосудов, желез кожи, работы кишечника.

Физиологи, клиницисты и психологи делят боль на первичную и вторичную; острую и хроническую; колющую, жгучую, тупую (висцеральную); физическую и психогенную.

Различают два основных вида боли: физическую и психогенную. Иногда оба эти вида могут существовать одновременно.

В зависимости от причин физическую боль делят на три категории:

1. Боль, которая обусловлена внешними воздействиями. Исключение составляет боль, возникающая от чрезмерных влияний на органы чувств, например зрение, слух и т.д. Такая боль всегда возникает на коже. Она непродолжительна, за исключением тех случаев, когда нарушается целостность кожи. Обычно определить локализацию такой боли и установить причину ее возникновения не представляет трудности. При этом часто возможно устранение внешнего воздействия. Нервная система остается неповрежденной, сохраняется целостность ее периферического аппарата и функции центральных механизмов, модулирующих болевое ощущение. Функции органов и тканей обычно сохранены [7].

2. Боль, которая обусловлена внутренними процессами. При этой боли возбуждаются любые виды рецепторов. Механизмы их активации могут быть различными. Афферентный поток импульсов, возникающий при этом, воспринимается как боль. В появлении такой боли кожа обычно не участвует, за исключением случаев ее прямого повреждения. Однако восточные ученые считают, что кожа участвует во всех процессах, происходящих в организме, в том числе и при любом болевом синдроме.

Европейские ученые боль этой категории делят на эктодермальную, мезодермальную, эндодермальную, а также боль от чрезмерной нагрузки мышц.

3. Боль, которая связана с повреждением нервной системы, в особенности ее афферентного аппарата. Несмотря на то что такая боль часто сопровождается ощущениями в области кожи, определить причины ее бывает трудно, иногда даже невозможно. Трудно также определить источник боли. Боль такого рода продолжительная, может длиться долгие месяцы и даже годы. Устранение ее источника маловероятно. Нервная система при таких болевых синдромах повреждена: отмечаются дефекты проводящих периферических или центральных путей, а также механизмов, модулирующих боль. При такой боли повреждения лежат проксимальнее рецепторов в периферических нервах, спинном мозге или высших центрах мозга. Они могут быть местными или системными. К ним относят невралгии, каузалгии, фантомную боль, таламический синдром.

В физической боли различают первичную боль быструю, колющую, острую, например от укола иглы в кожу. Она точно локализована, быстро исчезает после удаления раздражителя.

Вторичная боль (медленная, невыносимая, жгучая) появляется через 1–2 секунды после ощущения первичной боли. Она не имеет четкой локализации, остается некоторое время после удаления раздражителя. Такая боль вызывает изменения функции сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной и других систем, о чем мы писали выше.

Ко вторичной боли относят также тупую боль в висцеральных органах и глубоких соматических структурах. Такая боль может влиять на характер личности, ее образ мышления.

Совершенно отдельно стоит хроническая боль. Это также физическая боль, продолжающаяся длительное время, особенно у больных с хроническими заболеваниями. Для такого вида боли характерны сложные нервные механизмы эмоционального, аффективного и поведенческого уровня. Это может выражаться в реактивной депрессии, что снижает работоспособность или делает человека вовсе недееспособным, что без должного вмешательства врачей и психологов может резко изменить жизнь больного.

Психогенная боль связана с психологическими или социальными факторами. При этом большое значение имеют эмоциональное состояние личности, окружающая среда, особенности традиций соответствующей культуры. Природа психогенной боли в большинстве случаев очевидна, хотя такая боль может возникать и без видимой причины. Часто отмечается расхождение между остротой боли, описываемой пациентом, и его физическим состоянием и поведением. Необходимо отметить, что такой вид боли часто отсутствует в ночные часы, в то время как физическая боль в ночные часы может резко усиливаться.

Психогенная боль не всегда поддается быстрому и эффективному лечению, склонна к рецидивированию. Обычно показаны психотерапия, рефлексотерапия, препараты, уменьшающие эмоциональное напряжение.

Еще в первобытном обществе была обнаружена связь между ощущением боли и повреждением частей тела. Древние греки причиной боли считали стрелы, выпущенные богом. Аристотель считал боль одной из страстей души, вызванной другими чувствами. Платон считал, что боль и удовольствие локализуются в сердце и печени.

Платон также считал, что боль является отражением эмоционального состояния (Н. Merskey, 1980). Декарт (1644) предполагал, что система распространения боли представляет прямой канал от кожи в головной мозг [24].

В XIX веке боль некоторыми исследователями считалась шестым чувством наряду со слухом, вкусом, запахом, осязанием. Широкое распространение получила теория о специфических нервных энергиях, согласно которой органы чувств имеют специфическую раздражительность, т.е. активируются внешними воздействиями строго определенного качества. От органов чувств сигналы о внешних воздействиях через чувствительные нервы передаются в головной мозг. Еще J. Muller (1842) отмечал, что каждое чувство (модальность) передается по прямой связи от соответствующего органа чувств к мозговому центру в коре большого мозга. Эти идеи легли в основу теории специфичности [17].

К середине XX века в теории специфичности были сформулированы три положения: о существовании специфических болевых рецепторов, специфических волокон и центральных афферентных путей и наличии в головном мозге специфических структур, перерабатывающих болевую информацию.

Наиболее важным этапом в развитии теории специфичности явились поиски рецепторов — специализированных структур нервной ткани, превращающих внешние болевые стимулы в кодированные сигналы.

Вопрос о «болевых» рецепторах является одним из достаточно сложных и дискуссионных в проблеме боли и анальгезии. До настоящего времени нет достаточно надежных представлений о морфологии и функции периферического аппарата, воспринимающего болевые ощущения. Также в вопросе нет достаточной ясности о существовании самих воздействий, адекватных для болевых рецепторов [11, 22, 23].

Общим свойством стимулов разной модальности, способных вызывать боль, является повреждение тканей — ноцицепция (Ч. Шеррингтон, 1900). Такие разрушительные вредоносные воздействия Шеррингтон предложил называть ноцицептивными (от лат. — вредить и брать, принимать). Они вызывают раздражение свободных (неинкапсулированных) нервных окончаний, являющихся рецепторами боли [2]. Авторы утверждают, что в современной литературе широко используется термин «ноцицептор» в качестве семантического аналога «болевого рецептора», хотя в смысловом отношении они, как и понятия «боль» и «ноцицепция», не эквивалентны.

Е. Фрей (E. Frey, 1984) выдвинул гипотезу о существовании в коже и слизистых оболочках болевых рецепторов. Он, так же как и другие исследователи, утверждал, что болевые стимулы воспринимаются тончайшими концевыми разветвлениями чувствительных волокон — свободными нервными окончаниями. Согласно более поздним исследованиям, эти рецепторы в большом количестве содержатся в различных органах и тканях, имеют большое количество концевых разветвлений с мелкими аксоплазматическими отростками, которые и являются структурами, активируемыми болевым воздействием [10].

В дальнейших исследованиях при раздражении кожи человека при помощи металлических электродов, прикосновение которых практически не ощущалось, были обнаружены «точки», пороговая стимуляция которых воспринималась, как резкая нестерпимая боль [5].

В коже и особенно в дентине зубов были обнаружены своеобразные комплексы свободных нервных окончаний с клетками иннервируемой ткани, которые рассматриваются некоторыми учеными как сложные рецепторы болевой чувствительности.

В дальнейшем было обнаружено, что многие свободные немиелинизированные окончания имеют высокую хемочувствительность. Некоторые ученые стали даже допускать, что болевой рецептор по своей природе не ноцицептивен, а «хемоцептивен», так как любое воздействие, приводящее к повреждению тканей и являющееся адекватным для ноцицептора, сопровождается высвобождением альгогенных (вызывающих боль) химических агентов.

Исследователи выделяют три типа таких веществ:

1) тканевые — серотонин, ацетилхолин, гистамин, некоторые простагландины, ионы K⁺ и Н⁺;

2) плазменные — брадикинин, каллидин;

3) субстанция Р, выделяющаяся из нервных окончаний.

Субстанция Р — это пептид, обнаруженный во многих областях центральной нервной системы, распределяющийся вокруг терминалей чувствительных нервов.

Есть и субстанции, например простагландины, которые сами не вызывают боль, но усиливают эффект ноцицептивного воздействия иной модальности.

Субстанция Р, выделяясь непосредственно из терминалей, взаимодействует с рецепторами, локализованными на их мембране, которую деполяризуют и вызывают генерацию импульсного ноцицептивного потока. Некоторые авторы полагают, что субстанция Р, содержащаяся в сенсорных нейронах спинномозговых ганглиев, действует как синаптический передатчик в нейронах заднего рога спинного мозга.

Активировать свободные нервные окончания могут также еще до конца не идентифицированные химические агенты, а также продукты разрушения тканей, образующиеся при сильных повреждающих воздействиях, при локальной гипоксии, при воспалении и т.д. [19]. Таким образом, эндогенно образующиеся альгогенные вещества имеют значение в возникновении мышечной и висцеральной боли.

Интенсивное механическое воздействие также активирует свободные нервные окончания, вызывая их деформацию, обусловленную сжатием ткани, растяжением полого органа с одновременным сокращением гладкой мускулатуры. Эти окончания могут выполнять функцию специфических висцеральных ноцицепторов в миокарде, в легких, в желчных путях и других органах.

Одновременно с представлениями о специфичности болевых рецепторов активно обсуждается теория интенсивности, которая впервые предложил в 1794 году Эразм Дарвин (дед Чарльза Дарвина) [2]. В дальнейшем эту теорию поддерживали такие известные исследователи боли, как Вебер, Гольдшайдер (A. Goldscheider, 1984). Согласно их представлению, боль возникает не в результате раздражения специальных ноцицепторов, а вследствие избыточной активации всех видов рецепторов различных сенсорных модальностей, которые в норме реагируют только на неболевые, неноцицептивные, стимулы.

На основании различных разновидностей этой теории в последние годы получены достаточно убедительные данные о наличии неспецифических ноцицепторов в сердце, кишечнике, легких и других органах, а также об их важной роли в возникновении висцеральной боли. Таким образом, боль, особенно висцеральная, может возникать не только в результате активации специфических или неспецифических ноцицепторов, но и вследствие изменения синхронности и частоты разрядов при действии ноцицептивных стимулов в тех афферентах, которые на неповреждающие раздражения отвечают асинхронной низкочастотной импульсацией.

Болевые афферентные импульсы проводятся по толстым миелинизированным волокнам А-дельта и А-ипсилон и по тонким немиелинизированным С-волокнам.

Скорость проведения импульсов, вызывающих болевое ощущение в миелинизированных волокнах, значительно больше (15–20 м/с), чем в немиелинизированных (1–2 м/с). Этим можно объяснить двойное ощущение боли. Если, например, уколоть кожу острым предметом, мгновенно возникает точно локализованное и не очень сильное ощущение. Это так называемая «быстрая» боль, постепенно сменяющаяся разлитым болевым ощущением — медленной болью.

Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что нельзя инициировать представление об А- и С-волокнах как о проводниках исключительно болевых сигналов. Термины «болевые», «ноцицептивные» афференты не надо понимать буквально, так как они являются полимодальными сенсорными системами.

Вне зависимости от того, каковы механизмы возникновения ноцицептивной информации на периферии, в формировании боли ключевое значение имеют процессы, происходящие в центральной нервной системе. Именно на основе центральных механизмов — конвергенции, суммации, взаимодействия быстрой миелинизированной и медленной немиелинизированной систем на разных уровнях головного мозга — создаются ощущение и качественная окраска боли при действии различных ноцицептивных раздражений [10].

Раньше считали, что возбуждение различных рецепторов, в том числе и болевых, пассивно передается в центральную нервную систему. Нервы даже сравнивали с проводниками тока. Однако на основании электрофизиологических исследований было установлено, что нервные импульсы по пути своего распространения могут усиливаться или ослабевать в зависимости от физиологических особенностей и потребностей организма. Такая трансформация обеспечивается сложным взаимодействием возбуждающих и тормозных влияний от выше- и нижележащих отделов центральной нервной системы и осуществляется в основном в области передачи импульсов с одного нейрона на другой.

Известно, что путь болевой чувствительности является в основном трехнейронным. Клетки первых нейронов расположены в межпозвонковом ганглии. Аксоны этих клеток в составе задних корешков вступают в задние рога спинного мозга и контактируют с клетками заднего рога — это второй нейрон. Далее осево-цилиндрические отростки переходят на противоположную сторону спинного мозга, распространяясь кверху по спинно-таламическому пути, достигая клеток зрительного бугра, которые являются третьим нейроном болевой чувствительности (рис. l).

На пути прохождения болевой афферентации к клеткам заднего рога находится желатинозная субстанция. Ей придается большое значение в формировании ощущения боли. Более подробные данные по цитоархитектонике задних рогов спинного мозга изложены в научных работах [6, 21, 25].

В настоящее время по-прежнему представляет интерес теория боли — теория входных ворот, предложенная в 1965 году канадскими учеными [25].

Согласно этой теории, в спинном мозге функционирует система, контролирующая прохождение болевых импульсов выше корешкового и спинального уровней. Основой системы являются нейроны желатинозной субстанции, оказывающие тормозное влияние на вставочные нейроны заднего рога и вызывающие пресинаптическое торможение импульсов заднего корешка. Включение/выключение тормозной системы зависит от импульсов, проходящих по разным афферентным волокнам [12].

При акупунктуре поток афферентных импульсов идет преимущественно по толстым мякотным волокнам группы А, ингибируя тем самым тормозной эффект желатинозной субстанции, что блокирует болевую импульсацию.

Р.А. Дуринян (1980), анализируя теорию контроля входных ворот с позиций учения о функциональных системах, дополняет ее положением о центральном модуляторе болевой чувствительности. Согласно его концепции, одной из ведущих структур, участвующих в реализации анальгетического эффекта акупунктуры, является вторая соматосенсорная зона коры [4]. Это соответствует представлениям, разработанным П.К. Анохиным (1968), о биологически значимых сигналах, которые оцениваются на уровне головного мозга.

Теория боли, предложенная Р. Мелзаком и П. Уоллом, касается контроля болевой чувствительности только на входе ноцицептивной системы. Эта теория не может объяснить механизм возникновения болей центрального происхождения.

Известно, что для формирования ощущения боли необходимо также участие определенных анатомических образований головного мозга.

В настоящее время установлено, что нервные клетки, раздражение которых вызывает или уменьшает боль, расположены в различных отделах мозга. Особенно много таких нервных клеток в ретикулярной формации ствола головного мозга и зрительном бугре, а также в некоторых отделах коры.

Ученые считают, что основное значение ретикулярной формации, особенно в проблеме боли, — это активация нервных клеток коры. В настоящее время известно, что нервные импульсы, поступив в ретикулярную формацию, по всей вероятности, теряют свою специфичность: одни и те же клетки могут выполнять как специфические, так и неспецифические функции.

Ретикулярная формация в ответ на болевое ощущение приводит в действие защитные системы организма, направленные на устранение боли. Болевая афферентация возбуждает прежде всего те нейроны ретикулярной формации, которые реагируют на норадреналин (вследствие возбуждения симпатоадреналовой системы в ответ на болевое раздражение). Это мобилизует организм для ответной реакции, которая может выражаться в состоянии напряжения.

В ответной реакции участвуют и другие подкорковые образования головного мозга. Зрительные бугры, или таламус, представляют собой парные образования, которые связаны с корой больших полушарий и другими отделами нервной системы. Связи эти с выше- и нижележащими отделами нервной системы являются двухсторонними.

В результате многочисленных исследований в настоящее время уже установлено, что боль носит не только подкорковый (таламический), но и корковый характер, хотя локализация кодового конца болевого анализатора еще окончательно не определена.

Кроме ноцицептивной (болевой), существует антиноцицептивная (противоболевая) система. Последняя способствует уменьшению или даже исчезновению чувства боли.

Опиатные рецепторы оказались одним из звеньев многосторонней антиноцицептивной системы мозга. Такие рецепторы обнаружены в задних рогах спинного мозга, в том числе в желатинозной субстанции, ядрах зрительного бугра, гипоталамусе, ретикулярной формации.

Многочисленные эксперименты на животных, которым вводили морфин и другие опиаты, показали, что эти вещества связывались в определенных участках головного мозга, вызывая анальгетический эффект. Антагонист опиатов налоксон, введенный предварительно, видимо, связывался с теми же отделами мозга и предупреждал анальгетический эффект морфина.

В 1975 году из мозга некоторых животных, а впоследствии и человека, были выделены вещества, которые имели сходство с опиатными рецепторами. Ими оказались олигопептиды — эндорфины и энкефалины, которые уменьшают проведение болевых импульсов.

К антиноцицептивным относится также серотонинергическая система. Раздражение серотонинергических нейронов ствола мозга способствует уменьшению потока болевых импульсов к высшим отделам мозга, вызывая противоболевой эффект. Однако при длительно существующем болевом синдроме содержание серотонина истощается.

Третьим механизмом антиноцицептивной системы является адренергический. Последний наблюдается при раздражении так называемых эмоциональных (положительных и отрицательных) зон мозга, которые присутствуют в некоторых областях гипоталамуса. Раздражение этих отделов мозга у животных и человека вызывает как положительные (удовольствие, покой, блаженство), так и отрицательные (ужас, страх, ярость) эмоции.

В настоящее время все больше используются немедикаментозные методы при лечении хронического болевого синдрома, например, рефлексотерапия [14].

Рефлексотерапия имеет несомненное значение в регуляции эндорфинных, серотонинергических и адренергических систем. Свидетельством этого является чувство удовольствия, мышечного расслабления и даже сон, возникающие у больных во время сеанса, а также анальгетический эффект, особенно при курсовом лечении.

Многочисленными исследованиями показано, что рефлексотерапия, в частности иглотерапия, не только способствует уменьшению боли, но и обладает противовоспалительным эффектом, стимулируя выброс кортикотропина и кортизона.

При иглотерапии происходит нормализация состояния вегетативной нервной системы и эндокринных функций, вследствие чего улучшается микроциркуляция, нормализуется давление, улучшается функция органов и систем. Имеет значение также антиспастическое, антидепрессивное и седативное действие рефлексотерапии [8, 12, 14, 16, 18]. Все это дает возможность использовать этот древнейший метод лечения при различных хронических заболеваниях, в том числе сопровождающихся болевым синдромом, в течение многих дней и месяцев вследствие того, что рефлексотерапия является наиболее физиологичным и безопасным методом, широко используемым для достижения медицинской реабилитации.