Журнал «Медицина неотложных состояний» 6(13) 2007

Долгое время гастроэнтерология считалась одной из менее точных отраслей медицины [5]. В последние годы ситуация в этом плане заметно изменилась к лучшему, например, появились критерии функциональных расстройств, уточняющие и конкретизирующие эти сложные для диагностики состояния. Но, несмотря на позитивные сдвиги, по целому ряду вопросов ведутся дискуссии, сохраняется неопределенность, которая сказывается на клинической практике. Так, многими авторами по-прежнему отрицается возможность комбинации различных (особенно функциональных) гастроэнтерологических расстройств, что трактуется как несовершенство классификации критериев функциональной патологии [4] или просто как полипрагмазия. Это приводит к тому, что некоторые врачи-гастроэнтерологи стремятся ставить унитарные диагнозы, не оценивая всю полноту и сложность клинической симптоматики у гастроэнтерологического пациента. Такой подход к диагностике приводит к неудовлетворительным результатам лечения. Ряд эпидемиологических исследований [1, 2], критеризация различных видов абдоминальной боли, а также наблюдения за гастроэнтерологическими больными в повседневной работе показали, что пациенты, особенно с функциональными заболеваниями желудочно-кишечного тракта, достаточно часто имеют миксты (от лат. mixtio — смешивание) абдоминальных болевых синдромов (АБС).

Цель работы: представить возможную классификацию абдоминальных микстов и проиллюстрировать ее клиническими примерами.

По времени возникновения миксты АБС можно разделить на 2 категории:

1. Комбинированные — когда у пациента текущий АБС многокомпонентен. Критерии различных видов абдоминальной боли позволяют «расчленить» микст на составляющие и лечить каждую его часть по-своему. Классической моделью такого микста является АБС у больных с так называемым постхолецистэктомическим синдромом.

2. Последовательные — когда у пациента имеется ряд, как правило, функциональных АБС, которые дают о себе знать последовательно. Например, сегодня — неязвенная диспепсия, дискинетический вариант, через три месяца — явления синдрома раздраженной кишки.

Примеры комбинированных микстов

1. Больная 50 лет. 3 года после перенесенной по поводу ЖКБ открытой холецистэктомии. Основные жалобы:

— боль по правой реберной дуге возникает в положении сидя и стоя, усиливается при небольшом наклоне вперед, исчезает в положении лежа. В проекции послеоперационного шва четкий феномен anesthesia dolorosa по правому 9-му сегменту. Паравертебрально на уровне 9-го грудного позвонка наблюдается уплотнение прямой мышцы спины, симптом прыжка (миофасциальный болевой синдром в сочетании с нейрогенным послеоперационным синдромом вследствие повреждения внутрикожных ветвей подвздошно-гипогастрального нерва);

— боли возникают через 30 минут после приема пищи, особенно жирной, майонеза, зеленого лука, могут уменьшаться после приема холинолитиков, при этом боли в спине сохраняются, не сопровождаются отклонениями в анализах крови и мочи. Инструментальные исследования также не выявляют грубой патологии (картина дисфункции сфинктера Одди, 3-й билиарный тип);

— боли справа под ребром и в спине могут усилиться при нервных нагрузках, чаще запускаясь стрессовыми факторами. Тестирование по системе СМОЛ выявляет выраженные психологические отклонения по невротической триаде, а по Макгилловскому болевому опроснику преобладает эмоциональная составляющая боли (элементы психогенной боли).

Таким образом, у больной микст миофасциальной боли на уровне грудных сегментов, ноцицептивной висцеральной боли в виде дисфункции сфинктера Одди и нейрогенной боли из зоны послеоперационного рубца.

Программа лечения: массаж спины, гемоновокаиновые блокады в триггерные точки на спине, мазь капсикам и внутрикожные новокаиновые блокады на область шва, спазмолитики (одестон, платифиллин), амитриптиллин. Положительный эффект по всем трем направлениям — в течение 7 дней.

2. Больная 39 лет, инженер:

— после физической перегрузки (работа в огороде) жалобы на боли и тяжесть в эпигастрии после приема любой пищи в небольших количествах. Боль купируется сочетанным приемом антацидов и прокинетиков. Эндоскопически и по УЗИ органов брюшной полости патологии не выявлено (диспептическая боль);

— кроме этого, отмечена боль на уровне 6–8-го грудных позвонков, которая усиливается при наклоне вперед и в стороны. Гиперестезия паравертебральных зон на этом уровне. Болезненность по ходу остистых отростков 5–8-го грудных позвонков. Считать эту боль отраженной от ­желудка нельзя, так как антациды и прокинетики, уменьшая эпигастральную боль, на боль в спине не влияют.

У больной микст неязвенной диспепсии дискинетического варианта и торакалгии, обусловленной нерациональной физической нагрузкой.

Программа лечения: антациды + прокинетики курсом, массаж спины, мазь финалгон на спину. Положительный эффект — к 5-му дню.

3. Больная 36 лет. Жалобы:

— тяжесть вокруг пупка и постоянные боли, усиливающиеся после приема любой пищи и жидкости, сопровождающиеся ощущением, что пища «не переваривается», быстрое насыщение. ФГС патологии не выявляет. Внутрижелудочная рН-метрия: желудочная гипосекреция — рН на уровне 6. Отсутствует эффект от прокинетиков и антацидов (диспепсия на фоне желудочной гипосекреции);

— боль усиливается в вертикальном положении, распространяется по всему животу и уменьшается в положении лежа. На УЗИ выявлен спланхноптоз;

— четкая болезненность по ходу брюшной аорты — классическая картина синдрома верхнебрыжеечного и чревного сплетений (СВЧС) [3]. Астенизация больной. Микст диспепсии на фоне желудочной гипосекреции, спланхноптоза и СВЧС.

Программа лечения: ацидин-пепсин перед едой, паравертебральные гемоновокаиновые блокады, рекомендации по физкультуре ввиду имеющегося спланхноптоза (консультация специалиста по ЛФК), седативные препараты. Положительный эффект — к 7-му дню.

Комбинированные миксты показывают сложность болевого синдрома у гастроэнтерологического пациента, взаимосвязь многих факторов (диетических, физических, психогенных, анатомических), способствующих усилению, закреплению и хронизации АБС. Приведенный выше подход по разделению микстов на составляющие позволяет достигать хороших клинических результатов лечения в достаточно короткие сроки.

Другой тип абдоминальных болевых микстов — по­следовательные. Для их диагностики требуется достаточное время, поэтому наблюдение за этой категорией пациентов в рамках частной гастроэнтерологической практики стало идеальной ситуацией.

Примеры последовательных микстов

1. Больной 60 лет. Многократные обследования в стационарах и амбулаторно по поводу частых эпизодов абдоминального болевого, диспептического и диарейного синдромов позволили выделить в соответствии с Римскими критериями следующие типы функциональных расстройств ЖКТ, сопровождающихся болевыми ощущениями в животе: неязвенная диспепсия, язвенноподобный и дискинетический варианты, синдром раздраженного толстого кишечника (СРК). Все эти три состояния у больного чередуются в течение 5-летнего наблюдения за ним, никогда не пересекаются, и к каждому состоянию подобрана своя терапия. При язвенноподобном варианте диспепсии назначены антациды и Н₂-блокаторы, при дискинетическом варианте — антациды и прокинетики, при СРК — дюспаталин, настой ромашки. При всех ухудшениях назначаются транквилизаторы.

2. Больная 39 лет (о ней речь шла в разделе комбинированных микстов), кроме неязвенной диспепсии периодически обращается ко мне с клиникой СРК, которая также возникает по времени отдельно от неязвенной диспепсии и хорошо лечится спазмолитиками, фитопрепаратами.

Данные случаи наглядно демонстрируют хорошо известную [6, 7] возможность сочетания функциональной диспепсии с синдромом раздраженного кишечника.

3. Больная 62 лет. Чередование смешанного варианта неязвенной диспепсии и обострений прокталгии на выраженном астеническом фоне. Каждое обострение повторялось 2–3 раза в год. Эффективны комбинации антацидов и прокинетиков с галоперидолом при диспепсии и спазмолитиков и микроклизм с ромашкой при прокталгии.

Для выявления последовательного микста требуется многомесячное (многолетнее) наблюдение за больным. Но в итоге обнаружение микстов упрощает лечение, больной зачастую уже сам знает, какой вид боли у него присутствует и какими наработанными схемами надо пользоваться. В этой ситуации врач выступает в роли своего рода контролера за самолечением (в хорошем смысле этого слова) больного и в случае необходимости — при появлении симптомов тревоги или в рамках гастроэнтерологической диспансеризации — проводит дообследования с целью исключения иных, более грозных заболеваний со схожей симптоматикой.

Таким образом, выявление различных типов микстов абдоминальной боли еще раз подчеркивает присущую гастроэнтерологическому пациенту полиморбидность, дает врачу хороший инструмент для уточнения природы боли у конкретного больного и позволяет проводить не только успешное и адекватное лечение абдоминальной боли, но и активную целенаправленную диспансеризацию этой группы больных.