Журнал «Медицина неотложных состояний» 5(52) 2013

Актуальність

Артеріальна оклюзивна хвороба нижніх кінцівок (АОХНК) найчастіше репрезентує маніфестацію атеросклерозу, який може уражати різні сегменти артеріального дерева [12]. За статистикою, від АОХНК страждають 2–3 % від загальної чисельності населення, що становить понад 20 % від усіх видів серцево-судинної патології, 5 % осіб середнього та похилого віку, що становить 3–4 % усіх хірургічних захворювань [1]. Частота оклюзивних захворювань артерій нижніх кінцівок у старшій віковій групі може сягати 23 %, у 20–40 % цих хворих розвивається хронічна критична ішемія нижніх кінцівок [2, 3, 6]. В одних тільки США уражені 8,5 млн людей віком понад 60 років. Приблизно 50 % із них асимптоматичні, а 40 % страждають від кульгавості різних ступенів. 10 % мають критичні рівні ішемії, що проявляються болем у спокої або втратою тканин у формі невиліковних виразок та гангрени [5, 8]. В останні десятиріччя прогресивно збільшується кількість хворих із цією патологією [11]. Частка атеросклерозу магістральних судин становить понад 20 % серед усіх видів серцево-судинних захворювань, що відповідає 2–3 % від загальної кількості населення України [10]. Найбільш типовою локалізацією уражень при атеросклерозі магістральних судин є стегново-підколінний сегмент [9]. Незважаючи на досягнення сучасної судинної хірургії в лікуванні атеросклерозу, відсоток післяопераційних ускладнень є високим [13]. Частіше за все зустрічаються тромбози шунтів, що в більшості випадків потребують повторних реконструктивних операцій або виконання інвалідизуючих операцій з ампутації кінцівки [7]. Велике значення для ефективності та прогнозу роботи шунта має стан дистального русла [4].

Дотепер не існує однозначного уявлення про стан кровотоку по судинах нижніх кінцівок у пацієнтів з АОХНК. Особливо цікавим є визначення впливу різних методик знеболення на тканинну оксигенацію та її зв’язок із судинним опором і швидкістю кровотоку, що й стало метою даного дослідження.

Матеріали та методи дослідження

Для вирішення поставлених задач було проведене дослідження на базі ДЛПЗ «ЦКЛ УЗ». У дослідженні брали участь 64 пацієнти. Середній вік становив 62,2 ± 2,1 року. Серед пацієнтів були 34 (53,2 %) чоловіки та 30 (46,8 %) жінок. Усім пацієнтам при надходженні до стаціонару було діагностовано ступінь ішемії за Фонтейном — Покровським (1954) [8].

Усі пацієнти були розподілені сліпим методом на дві групи порівняння: I (n = 34) — контрольна, II (n = 30) — основна. У I групі знеболення проводилось на основі субдуральної анестезії за стандартною методикою без катетеризації на рівні L4-L5 із застосуванням бупівакаїну 0,5 % в об’ємі 3,0 ± 0,2 мл. У II групі дослідження додатково до субдуральної анестезії було застосовано розроблену методику подовженої периневральної блокади стегнового нерва. В основі розробленої методики подовженої периневральної анестезії стегнового нерва лежить введення місцевого анестетика бупівакаїну 0,125 % в об’ємі 5,0 ± 0,8 мл на 6 годин за допомогою попередньо встановленого в периневральний простір епідурального катетера.

Усім пацієнтам було проведено шунтування магістральних артерій нижньої кінцівки автовеною чи синтетичним протезом.

Тривалість оперативного втручання становила 307,2 ± 19,2 хвилини в I групі та 319,2 ± 21,4 хвилини в II групі. Тривалість анестезіологічного забезпечення становила 364,8 ± 12,6 хвилини та 376,4 ± 18,5 хвилини в I та II групах відповідно. Об’єм крововтрати в I та II групах дослідження становив 384,2 ± 11,3 мл та 395,5 ± 10,9 мл відповідно.

Пацієнти були рандомізовані за статтю, віком, ступенем ішемії та давністю захворювання. I групу дослідження (n = 34) склали 21 (61,76 %) чоловік та 13 (38,23 %) жінок, середній вік становив 63,1 ± 2,0 року. II групу дослідження (n = 30) склали 13 (43,33 %) чоловіків та 17 (56,67 %) жінок, середній вік становив 61,3 ± 3,0 року.

Вихідний стан ішемії нижніх кінцівок у групах дослідження за класифікацією Фонтейна — Покровського відображено в табл. 1.

Давність захворювання становила 12,6 ± 0,6 місяця для I групи дослідження та 13,0 ± 0,7 місяця для II групи дослідження.

Критеріями виключення були: вік менше 18 або понад 90 років, ступінь ішемії за Фонтейном — Покровським нижче IIа або вище III, відсутність згоди пацієнта.

Етапи дослідження: початок хірургічного доступу, накладення затискача на артерію, період ішемії, зняття затискача з артерії, безпосередньо після переведення в ВАІТ, 1-ша, 2-га, 3-тя, 5-та, 7-ма, 14-та, 28-ма доба.

Динаміку парціального тиску кисню (SpO₂, норма — 98,0 ± 1,0 %) в ураженій кінцівці досліджували за допомогою плетизмографа на апараті «Ютас 300М».

Методом ультразвукової допплерографії на апараті EGAS 6PXM визначались швидкісні характеристики локального кровотоку нижньої кінцівки. Було досліджено такі кількісні параметри допплерограми підколінної артерії ураженої кінцівки: пікову систолічну швидкість (Vs, 32,3 ± 6,5 см/с), що характеризувала амплітуду систолічного піка швидкості; пікову діастолічну швидкість (Vd, регіонарна норма — 11,4 ± 4,1 см/с), що характеризувала амплітуду негативного піку швидкості в артеріях із високим периферичним опором; середню швидкість (Vm, регіонарна норма — 4,1 ± 1,3 см/с), що є результатом усереднення складових спектрального розподілення за один або декілька серцевих циклів і відображає перфузію тканин; пульсовий індекс Гьослінга — Кінга (IPgk, регіонарна норма — 11,6 ± 3,8 одиниці), що побічно характеризував стан периферичного опору в досліджуваному судинному басейні. Тобто було досліджено локальні характеристики кровотоку задля об’єктивізації їх динаміки в післяопераційному періоді.

Обговорення отриманих результатів

Показник SpO₂, що характеризував сатурацію змішаної капілярної крові в уражених оклюзивною артеріальною хворобою кінцівках, на початку дослідження становив 74,17 ± 1,41 % у I групі дослідження та 74,60 ± 1,26 % у II групі дослідження (табл. 2). Безпосередньо після накладання затискача на уражені магістральні судини рівень SpO₂ становив 79,63 ± 1,33 % та 78,90 ± 1,52 % у I та II групі дослідження відповідно. Під час інтраопераційного періоду ішемії SpO₂ очікувано знижувався до 63,47 ± 1,14 % (p = 0,00383) в I групі дослідження та до 62,63 ± 1,24 % (p = 0,00832) у II групі дослідження. Після зняття затискача завдяки відновленню магістрального кровотоку та триваючій дії регіонарної анестезії рівень SpO₂ в уражених кінцівках зростав на 24,42 ± 2,80 % (p = 0,003923) в обох групах. У ранньому післяопераційному періоді значних змін констатовано не було (p = 0,0000592).

Починаючи з першої післяопераційної доби в II групі дослідження показник SpO₂ мав позитивну тенденцію до поступового зростання і становив 90,40 ± 1,01 %. Надалі його динаміки до кінця дослідження відзначено не було (p = 0,0000279), це пояснюється дією симпатичного компонента запропонованої периневральної блокади. У I групі дослідження рівень SpO₂ на першу післяопераційну добу становив 87,10 ± 1,60 % та зрівнявся з результатами II групи дослідження лише на двадцять восьму післяопераційну добу, що може бути пояснено припиненням дії сегментарної блокади в I групі дослідження.

Вищезазначені зміни показника SpO₂ упродовж періоду дослідження тісно корелювали з показником IPgk (рис. 1), що відображав периферичний опір судин ураженої кінцівки.

Вихідний стан гіпоксії на початку хірургічного доступу відзначався сильним негативним взаємозв’язком між показниками IPgk та SpO₂ — r = –0,74 для I групи дослідження та r = –0,79 для II групи дослідження. Під час накладання затискача та в період ішемії показник IPgk не реєструвався апаратурою, тому кореляційних даних за ці періоди дослідження не було. Після зняття затискача та в ранішньому післяопераційному періоді завдяки дії регіонарної блокади інтенсивність негативного кореляційного зв’язку між показниками SpO₂ та IPgk залишалась сильною: для I групи дослідження r = –0,73 та r = –0,72 відповідно, для II групи дослідження — r = –0,71 і r = –0,75 відповідно.

Але вже в першу післяопераційну добу, після припинення дії сегментарної блокади, кореляційний зв’язок між SpO₂ та IPgk у I групі дослідження відзначався негативною динамікою до зростання (r = –0,51) і набув значення r = –0,37 на другу післяопераційну добу, на той час як у II групі дослідження завдяки дії пролонгованої периневральної блокади негативний кореляційний зв’язок між показниками SpO₂ та IPgk залишався на достатньому рівні впродовж першого післяопераційного тижня (табл. 3).

Таким чином, застосування запропонованої методики пролонгованої периневральної блокади стегнового нерва за рахунок тривалого симпатичного блоку забезпечувало кращу оксигенацію тканин у післяопераційному періоді, підтримуючи відносну вазодилатацію в прооперованій кінцівці, на той час як у I групі дослідження значний периферичний судинний опір дещо заважав адекватній оксигенації вже з першої післяопераційної доби. Ці дані підтверджувались кореляційним взаємозв’язком між SpO₂ та IPgk в обох групах дослідження, що може бути пояснено при аналізі кореляційних відношень ультразвукових показників швидкості кровотоку.

Дані аналізу ультразвукових показників швидкості кровотоку дозволили встановити, що показник IPgk суттєво корелював із показником Vm (табл. 4).

В обох групах дослідження коефіцієнт кореляції приймав негативні, сильні значення (табл. 5), що вказувало на покращення середньої швидкості кровотоку при зниженні периферичного судинного опору в ураженій кінцівці. Відповідно до отриманих даних, інтенсивність кореляційного зв’язку в I групі дослідження мала сильний негативний характер, що відображало залежність мікроциркуляторного кровотоку від стану периферичного опору судин, який мав тенденцію до посилення в післяопераційному періоді.

У II групі дослідження інтенсивність взаємозв’язку була мінімальною в післяопераційному періоді, що характеризувало роз’єднання швидкісних характеристик мікроциркуляторного кровотоку та рівня периферичних судин. Відсутність цього взаємозв’язку визначала стабільність кровотоку по периферичних судинах при стабільності судинного тонусу. Тобто в I групі дослідження рівень метаболізму підтримувався за рахунок посиленого кровотоку й значного тонусу судин, а в II групі дослідження — за рахунок як прискорення кровотоку, так і зниженого рівня периферичного тонусу судин.

Відповідно при застосуванні периневральної блокади відбувалось покращення локального кровотоку, що позитивним чином відображалось на динаміці кисневого метаболізму. Отже, анестезіологічне забезпечення відігравало роль протективного фактора метаболічного захисту.

Висновки

1. Патофізіологічні наслідки оклюзивної патології артерій нижніх кінцівок тісно пов’язані з гіпоксією периферичних тканин. Застосування в періопераційному періоді запропонованої методики подовженої периневральної блокади покращувало оксигенацію тканин, розташованих дистальніше за прооперовану оклюзію. Крім того, відновлення кисневого метаболізму в II групі дослідження відбувалось вже в першу післяопераційну добу, на той час як у I групі дослідження — лише на двадцять восьму добу.

2. Застосування запропонованої методики пролонгованої периневральної блокади стегнового нерва за рахунок тривалого симпатичного блоку забезпечувало кращу оксигенацію тканин у післяопераційному періоді, підтримуючи відносну вазодилатацію в прооперованій кінцівці, на той час як у I групі дослідження значний периферичний судинний опір дещо заважав адекватній оксигенації вже з першої післяопераційної доби.