Журнал «Медицина неотложных состояний» 5(52) 2013

Введение

Наиболее частый паранеопластический синдром — венозный тромбоэмболизм. Адекватная тромбопрофилактика позволяет снизить летальность в оперативной онкологии в 2–2,5 раза [4]. Эмболия вследствие тромбоза глубоких вен занимает третье место (после прогрессии опухоли и сепсиса) среди непосредственных причин гибели онкологических больных [2]. Риск летальной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) при хирургическом вмешательстве у пациентов с онкологическими заболеваниями в 2–3 раза выше, чем при отсутствии онкологических заболеваний [3]. По данным аутопсии, рак щитовидной железы определяется у 1–2 человек из 10. Злокачественные опухоли щитовидной железы составляют 0,5–2,2 % среди всех злокачественных новообразований [6]. Среди медикаментозных методов профилактики венозного тромбоэмболизма самый распространенный — применение низкомолекулярных гепаринов (НМГ). НМГ представляют собой гетерогенную по составу группу препаратов и не могут быть взаимозаменяемыми [5]. Один из наиболее часто применяемых НМГ — эноксапарин (клексан фирмы Laboratories Aventis, Франция). В связи с этим представляет интерес появившийся на фармацевтическом рынке Украины эноксапарин отечественного производства — препарат фленокс фирмы «Фармак».

Целью данного исследования было сравнение клинического эффекта применения с целью тромбопрофилактики в периоперационном периоде у больных с раком щитовидной железы фленокса и клексана в эквипотенциальных дозах.

Объект и методы исследования

Исследование проводилось на базе отделения анестезиологии и интенсивной терапии (без коек) I торакального отделения Донецкого областного клинического территориального медицинского объединения в 2008–2012 гг. В исследование были включены 40 пациентов, оперированных по поводу рака щитовидной железы (РЩЖ), без тяжелой сопутствующей патологии (физический статус по ASA I–III). Пациенты были разделены с помощью таблицы случайных чисел на 2 группы в зависимости от применявшегося для профилактики тромбоза глубоких вен и ТЭЛА низкомолекулярного гепарина. В первой группе применялся клексан (эноксапарин) — 0,2 мл (2000 МЕ анти-Ха-активности) п/к за 12 часов до операции (20 человек). Во второй группе применялся фленокс (эноксапарин отечественного производства) — 0,2 мл (2000 МЕ анти-Ха-активности) п/к за 12 часов до операции (20 человек). После операции препараты вводились один раз в сутки в той же дозе до полной активизации больного. Возраст пациентов колебался в диапазоне от 32 до 75 лет, из них мужчин было 8, женщин — 32. Объем оперативного вмешательства — от субтотальной резекции ЩЖ до тиреоидэктомии. Все больные имели умеренную степень риска венозного тромбоэмболизма по J.A. Caprini [1].

Анестезиологическое пособие у всех пациентов — комбинированная ингаляционная анестезия севофлюраном с интубацией трахеи и ИВЛ.

Интраоперационный мониторинг включал в себя наблюдение за состоянием кожных покровов, величиной и фотореакцией зрачка, аускультацию дыхательных шумов в легких, измерение ЧСС, АД, SpO₂, EtCO₂, регистрацию фотоплетизмограммы.

Кровь для анализа забирали из локтевой вены в пластиковую пробирку с цитратом натрия (1 часть цитрата натрия на 9 частей крови).

Активированное частичное тромбопластиновое время свертывания плазмы крови (АЧТВ), протромбиновое время свертывания плазмы крови (ПВ), тромбиновое время свертывания плазмы крови (ТВ) определяли с помощью наборов реагентов предприятия «Технология-Стандарт» (г. Барнаул, Российская Федерация) и коагулометра К-3002 Оptic (Республика Польша).

Анти-Ха-активность гепарина в плазме крови определяли коагулогическим методом при помощи набора реагентов НПО «Ренам» «РеаКлот-Гепарин-тест» (Российская Федерация).

Статистическая обработка данных проводилась при помощи лицензионного пакета статпрограмм MedStat [7].

Результаты и их обсуждение

В наших предыдущих работах были доказаны безопасность и эффективность применения НМГ за 12 часов до планового оперативного вмешательства. Поэтому именно такой режим введения применялся при использовании как клексана, так и фленокса [8].

При изучении действия указанных НМГ на анти-Ха-активность гепарина плазмы крови пациентов были получены следующие данные (табл. 1).

Приведенные выше данные свидетельствуют о том, что введение эквипотенциальных доз как клексана, так и фленокса за 12 часов до планового оперативного вмешательства позволяет переместить во время операции анти-Ха-активность гепарина плазмы крови пациентов в «профилактическую область» (0,1–0,3 Ед/мл).

На фоне действия как клексана, так и фленокса, введенных за 12 часов до операции, ПВ, ТВ, АЧТВ во время операции не выходили за пределы нормальных значений более чем на 10 %. Это свидетельствует о безопасности подобного режима применения обоих НМГ для профилактики венозного тромбоэмболизма у больных, подвергающихся операции по поводу рака ЩЖ.

Динамика дисперсий ПВ, ТВ, АЧТВ, как показатель специфичности анти-Ха-действия, сходная у обоих препаратов. Статистически значимых отличий с исходным уровнем и между двумя группами не обнаружено (табл. 2).

Выводы

1. Применение и клексана, и фленокса у пациентов за 12 часов до операции по поводу рака щитовидной железы является эффективным и безопасным медикаментозным методом тромбопрофилактики.

2. Влияние на дисперсию показателей АЧТВ, ТВ и ПВ у клексана и фленокса примерно одинаково, что позволяет считать их фармакодинамические профили сходными.

3. Во время применения фленокса для профилактики венозного тромбоэмболизма у больных, оперированных по поводу рака щитовидной железы, не выявлено существенных различий в показателях коагулограммы, анти-Ха-активности гепарина плазмы крови по сравнению с клексаном.