Журнал «Травма» Том 14, №4, 2013

Введение

При переломах вертлужной впадины переломы задней стенки вертлужной впадины составляют 8,6–37,5 % и в 70 % случаев сопровождаются задним, как правило, подвздошным вывихом бедренной кости [4, 6]. Наиболее распространенным методом лечения повреждений задней стенки вертлужной впадины является оперативный метод, позволяющий не только качественно репонировать, но и фиксировать фрагменты вертлужной впадины [1, 4, 8]. Неполная репозиция фрагментов ведет к нарушению конгруэнтности сустава и, как следствие, к развитию дистрофических изменений в суставе [7]. В то же время, несмотря на достигнутую репозицию, развитие посттравматического артроза достигает 30–57 % [4, 5], что может быть обусловлено ятрогенной травматизацией тканей при традиционных оперативных вмешательствах [1–3].

Цель исследования: оценить функциональное состояние больных с переломами задней стенки вертлужной впадины, леченных традиционным оперативным способом с использованием хирургического доступа Кохера — Лангенбека.

Материалы и методы

Проведен анализ результатов лечения 25 пациентов с переломами вертлужной впадины, проходивших лечение в условиях ОТБ города Донецка за период с 2004 по 2012 год. Все пациенты лечились оперативным путем, им выполнены операции открытого вправления отломков с использованием хирургического доступа Кохера — Лангенбека, остеосинтез фрагментов вертлужной впадины с последующим восстановительным лечением.

Все больные, включенные в анализ, были людьми трудоспособного возраста, лишь одному пациенту было 18 лет, остальные пациенты составляли возрастную категорию от 22 лет до 51 года.

По данным анамнеза, перелом вертлужной впадины вследствие дорожно-транспортных происшествий получили 14 (56 %) пациентов, в 7 (28 %) случаях причиной перелома вертлужной впадины была шахтная травма, в остальных случаях — падение в обычных бытовых условиях.

Перелом вертлужной впадины оскольчатого характера имели 8 (32 %) больных, у 17 (68 %) пациентов перелом имел характер монофрагментарного. В 18 (72 %) случаях перелом вертлужной впадины сочетался с вывихом головки бедренной кости, у 7 (28 %) пациентов при травме головка бедренной кости оставалась в вертлужной впадине.

Все пациенты лечились оперативно: семнадцати больным оперативное вмешательство проведено в течение первых 2 недель с момента травмы, восьми пациентам операция проведена спустя 3 недели и позже. Оперативное вмешательство выполнялось с использованием доступа Кохера — Лангенбека и заключалось в открытом вправлении отломков вертлужной впадины и остеосинтезе фрагментов пластиной с винтами или только винтами. Первичную оценку функционального состояния больных проводили по шкале Харриса, базирующейся на данных клинического исследования и субъективной оценке больным своего состояния, не ранее 8 месяцев с момента операции. Повторные исследования проводили спустя 12 месяцев после операции.

При контрольном осмотре каждого пациента в сроки 8 и 12 месяцев оценивали результат его лечения в баллах и определяли динамику восстановительного процесса со временем.

Для оценки восстановления функционального состояния больного в целом по клинической группе вычисляли среднее значение исхода в баллах и величину стандартного отклонения.

Динамику восстановления функционального состояния оперированного тазобедренного сустава в целом по клинической группе определяли, сравнивая средние балльные (интегративные) результаты, полученные в контрольные сроки. Кроме среднего интегративного результата по группе, сравнивали величины стандартного отклонения в эти же сроки, что позволяло оценить однородность группы.

Результаты исследования и их обсуждение

Согласно критериям оценки функционального состояния больного по шкале Харриса, боль является наиболее значимым показателем исхода лечения, который определяет не только возможность восстановления движений и самообслуживания, но и качество жизни пациента, поэтому ей отведено максимально возможное число баллов — 44.

В срок 8 месяцев полное отсутствие болевой реакции отмечали только 4 пациента. Двое больных характеризовали боли как сильные, 8 пациентов жаловались на умеренные боли, 11 отмечали незначительные боли, которые появлялись периодически и не требовали специального лечения.

При обследовании в срок 12 месяцев ситуация несколько изменилась: полное отсутствие боли отметили 6 пациентов, трое больных определяли боли как сильные, 10 пациентов — как умеренные, 6 пациентов характеризовали болевой синдром как незначительный.

Следует отметить, что количество пациентов с незначительно выраженным болевым синдромом уменьшилось практически наполовину — как в сторону полного отсутствия боли (у двух больных), так и в сторону усиления болевого синдрома. Это сказалось на величине среднего показателя по группе. Если средний балльный показатель по критерию «боль» к 8 месяцам составлял 35,04 балла, то к 12 месяцам этот показатель даже уменьшился и составил только 32,96 балла, что свидетельствует об отрицательной динамике данного показателя. Что касается величины стандартного отклонения, то к 8 месяцам она составила 9,24, а к 12 месяцам с момента операции увеличилась до 10,52, т.е. увеличился разброс показателя. Динамика показателя по критерию «боль» представлена на рис. 1.

Такой важный показатель, как возможность передвигаться, оценивался по нескольким критериям: хромота (максимальная оценка 11 баллов), использование дополнительной опоры (максимальная оценка 11 баллов) и расстояние, которое может пройти пациент (максимальная оценка 11 баллов).

Хромота у 19 пациентов контрольной группы к 8 месяцам после операции оценивалась как умеренная, а у шести пациентов — как незначительная, что в среднем по группе составило 5,75 балла, стандартное отклонение к этому сроку составило 1,33 балла, что свидетельствовало об однородности группы.

В срок 12 месяцев с момента операции 10 пациентов имели умеренно выраженную хромоту, у 7 пациентов хромота была незначительной, а 4 пациента ходили не хромая. Однако к этому сроку 4 пациентов отмечали значительно усилившуюся хромоту в сравнении с предыдущим обследованием. Таким образом, средний балльный показатель по критерию «хромота» в срок 12 месяцев с момента травмы изменился незначительно и составил только 5,88 балла, при этом стандартное отклонение к этому сроку составило 3,41 балла, что свидетельствовало о снижении однородности группы.

Динамика показателя по критерию «хромота» представлена на рис. 2.

Характеризуя динамику функционального состояния больных по этим двум показателям, можно отметить отрицательную динамику. Возможно, это объясняется возросшей нагрузкой и активностью пациентов (как видно из последующего анализа), частично это связано с нарушением пациентами двигательного и нагрузочного режима, а также с явлениями реактивного воспаления в травмированном суставе.

Что касается использования при ходьбе дополнительной опоры, то к 8 месяцам с момента операции все пациенты пользовались дополнительными средствами. Семь пациентов использовали для передвижения два костыля, одиннадцать постоянно пользовались тростью, семеро использовали трость для поддержки эпизодически.

К 12 месяцам с момента операции два костыля использовали для дополнительной опоры только два человека, двое использовали один костыль, трое постоянно пользовались тростью. Эпизодически использовали для поддержки трость 14 пациентов, а четверо не использовали дополнительную опору при ходьбе вовсе. Средний балльный показатель по критерию использования дополнительной опоры при ходьбе в срок 8 месяцев составил 3,96, а величина стандартного отклонения — 2,71; к 12 месяцам средний балльный показатель по группе составил 6,52, а величина стандартного отклонения — 2,89 (рис. 3).

Оценивая динамику изменения функционального состояния больных по этому критерию, можно отметить заметное увеличение показателя со временем. Это также свидетельствует о том, что пациенты со временем увеличивают нагрузку на оперированную конечность.

Аналогичная тенденция прослеживается и при оценке расстояния, которое может пройти пациент. К 8 месяцам после операции четверо пациентов могли передвигаться только по квартире, двое могли ходить ограниченное время — до 15 минут, у девятнадцати пациентов время пребывания на ногах составляло не менее 30 минут. К 12 месяцам с момента операции двое пациентов могли передвигаться только в пределах квартиры, у троих время пребывания на ногах было ограничено 15 минутами, одиннадцать пациентов могли ходить не менее 30 минут, девять пациентов не имели ограничения в передвижении по времени. Средний балльный показатель при оценке расстояния, которое может пройти пациент в срок 8 месяцев после операции, составил 6,8, а величина стандартного отклонения — 2,29; к 12 месяцам средний балльный показатель по группе составил 8,24, а величина стандартного отклонения — 2,73 (рис. 4).

Характеризуя динамику функционального состояния больных по двум последним показателям, можно отметить возросшую нагрузку на оперированный тазобедренный сустав и активность пациентов. С одной стороны, это положительно характеризует динамику восстановительного процесса, а с другой — может приводить к перегрузке и срыву компенсации, развитию реактивного процесса в суставе, что требует выверенного индивидуального подхода к каждому пациенту.

Степень бытовой активности оценивалась по таким показателям, как возможность передвижения по лестнице (максимальная оценка 4 балла), возможность пользования общественным транспортом (максимальная оценка 1 балл), возможность сидения на стуле (максимальная оценка 5 баллов) и возможность самостоятельного обувания (максимальная оценка 4 балла).

К 8 месяцам с момента операции свободно передвигаться по лестнице, не пользуясь перилами, могли только 4 человека, 10 пациентов могли передвигаться по лестнице, пользуясь перилами, значительные трудности при передвижении по лестнице испытывали 11 человек. К 12 месяцам с момента операции свободно передвигаться по лестнице, не пользуясь перилами, могли уже 7 человек, а остальные 18 пациентов данной группы передвигались по лестнице, пользуясь перилами. Средний балльный показатель по критерию возможности передвижения по лестнице в срок 8 месяцев после операции составил 1,88, а величина стандартного отклонения — 1,05; к 12 месяцам средний балльный показатель по группе составил 2,56, а величина стандартного отклонения — 0,92 (рис. 5).

Возможность сидения на стуле — один из важных показателей степени бытовой активности, который определяет качество жизни пациента. К 8 месяцам с момента операции из 25 пациентов данной группы свободно сидеть на стуле более одного часа могли всего два человека, остальные 23 пациента испытывали затруднения при сидении и могли сидеть ограниченное время. К 12 месяцам с момента операции свободно, без ограничений, могли сидеть уже 10 пациентов, а остальные 15 пациентов испытывали затруднения при сидении. Средний балльный показатель по критерию возможности сидения на стуле в срок 8 месяцев с момента операции составил 3,16, а величина стандартного отклонения — 0,55; к 12 месяцам средний балльный показатель по группе составил 3,8, а величина стандартного отклонения — 1,00 (рис. 6).

Пользоваться транспортом к 8 месяцам с момента операции могли 13 пациентов, оставшиеся 12 больных не могли войти в общественный транспорт. К 12 месяцам пользоваться общественным транспортом могли 14 человек, 11 не могли войти в транспорт.

Еще одним важным показателем бытовой активности является возможность самообслуживания, в частности надевание обуви и носков. К 8 месяцам только двое пациентов данной группы без труда справлялись с этой задачей, 19 пациентов с трудом могли обуться самостоятельно, а четверо не могли этого сделать без посторонней помощи. К 12 месяцам ситуация существенно не изменилась: шестеро пациентов могли обуваться самостоятельно, 17 больных испытывали трудности, а двое не могли этого сделать самостоятельно. Средний балльный показатель по критерию возможности обуться в срок 8 месяцев с момента операции составил 1,84, а величина стандартного отклонения — 0,99; к 12 месяцам средний балльный показатель по группе составил 2,32, а величина стандартного отклонения — 1,11 (рис. 7).

 Деформаций и укорочений оперированной конечности у больных данной группы не отмечено.

При оценке объема движений в оперированном тазобедренном суставе отмечено увеличение со временем средних показателей сгибания (рис. 8), отведения (рис. 9), приведения (рис. 10) и наружной ротации (рис. 11). Внутренняя ротация не оценивалась (согласно методике Харриса), так как, с точки зрения функциональных возможностей тазобедренного сустава в целом, она играет несущественную роль.

Определенный интерес представляет изучение динамики функционального состояния по группе в целом, в связи с чем на основании балльных показателей каждого исследуемого критерия мы вычисляли средний балльный показатель в группе и величину стандартного отклонения. Как видно из рис. 12, к 8 месяцам с момента операции средний показатель функционального восстановления составил 65,19 балла, а к 12 месяцам — 69,60 балла. Величина стандартного отклонения составила соответственно 14,38 и 20,41.

Таким образом, хотя средняя балльная оценка по группе и увеличилась, это увеличение незначительно и разность показателей статистически недостоверна. Увеличение показателя стандартного отклонения почти на треть говорит о большем разбросе показателей исходов лечения в группе со временем или снижении однородности группы.

Заключение

Неудовлетворительные функциональные исходы лечения изучаемой категории больных обусловлены развитием рентгенологически диагностируемых дистрофических изменений в суставе, связанных с нарушением трофики тканей. Об этом свидетельствуют результаты электрофизиологических исследований, представленные в нашем первом сообщении. Можно предположить, что причиной данных осложнений является не только тяжесть травмы, но и значительная травматизация тканей при традиционном оперативном вмешательстве с использованием хирургического доступа Кохера — Лангенбека, сопровождающегося широким обнажением зоны перелома и скелетированием отломков вертлужной впадины при проведении остеосинтеза.