Журнал «Травма» Том 14, №4, 2013

Сучасні вимоги потребують від анестезіолога забезпечення максимального інтра- та післяопераційного знеболювання з можливістю якомога ранньої мобілізації пацієнта. У цьому відношенні блокади нервів, особливо з наступною катетеризацією периневрального простору, стоять поза конкуренцією, але так історично склалося, що вони майже не використовуються при операціях на стегні. І на сьогодні блокада поперекового сплетення недостатньо знайома і рідко застосовується анестезіологами насамперед через альтернативні методики, такі як нейроаксіальні блоки та загальна анестезія. Тим не менш в останні роки спостерігається відновлення інтересу до блоків при операціях на нижній кінцівці [1], але, незважаючи на цей ентузіазм, існують різні думки щодо надійності блокування всіх компонентів попереково-крижового сплетення та придатності блоків для операцій на стегні. Блокада поперекового сплетення заднім доступом у комбінації з блокадою сідничного нерва є ефективною локорегіонарною технікою анестезії всієї нижньої кінцівки, але, наприклад, Touray в своєму метааналізі [2] не знайшов достатніх доказів для використання блокади поперекового сплетення в комбінації з блокадою сідничного нерва в якості альтернативи спінальної анестезії в хірургії кульшового суглоба. Найпростіше оцінити ефективність такої комбінації, з’ясувавши обсяг сенсорного, моторного та вегетативного компонентів після виконання блокади. Тим більше, що з моменту першого опису на початку сімдесятих років минулого століття ця методика зазнала змін на основі сучасних знань про анатомічну локалізацію поперекового сплетення [3] та покращення технічного забезпечення.

Метою нашої роботи було з’ясувати клінічний потенціал блокади поперекового сплетення заднім доступом у комбінації з трансглютеальною блокадою сідничного нерва шляхом порівняння динаміки моторного, сенсорного та симпатичного (вимірюваного інфрачервоним термометром) компонентів блокади по зонах відповідних нервів.

Матеріал і методи

Дослідження проводилось у Харківській обласній клінічній травматологічній лікарні на 27 пацієнтах (11 чоловіках і 16 жінках) віком від 46 до 79 (48,4 ± 20,1) років, зростом від 162 до 195 (172,4 ± 8,6) см, масою тіла від 51 до 95 (80,7 ± 12,2) кг, яким для операцій тотального ендопротезування кульшового суглоба виконувалась анестезія поперекового сплетення заднім доступом за Capdevila [4] в комбінації з блокадою сідничного нерва за Labat-Moore із застосуванням 1% розчину лідокаїну.

Операції виконувалися в плановому порядку. Функціональний стан пацієнтів оцінювався як ІІ–ІІІ клас за АSА.

Після встановлення венозного катетера і налагодження базового моніторингу (ЕКГ, АТ, SpO₂) пацієнт укладався на здоровий бік. Для полегшення виконання блоків виконувалась премедикація, що складалася з 5–10 мг діазепаму (сибазон) і 10–20 мг промедолу, введених внутрішньовенно. Пошук нервів здійснювався приладом Stimuplex HNS 12 (фірма B.Braun) (частота стимуляції 1–2 Гц, тривалість імпульсу 0,1 мс). Для пошуку гілок поперекового сплетення та сідничного нерва застосовувалась ізольована голка Stimuplex A довжиною 100 мм. Спершу амплітуда струму встановлювалась на рівні 1 мA, потім її поступово зменшували до отримання адекватної моторної відповіді при 0,3–0,4 мA. Блокаду поперекового сплетення виконували згідно з методикою Winnie в модифікації Capdevila [4] до отримання скорочень чотириголового м’яза стегна, при блокаді сідничного нерва досягали плантарної флексії ступні.

Місцевим анестетиком слугував 1% розчин лідокаїну загалом 800 мг (400 мг для блокади поперекового сплетення та 300 мг для сідничного нерва), з додаванням адреналіну 1 : 200 000, дексаметазону (4 мг) і бупренорфіну (1 мкг/кг м.т.) для подовження післяопераційного знеболювання [5]. Решта лідокаїну (100 мг) розводилася до концентрації 0,25 % і застосовувалася для підшкірного валка, що розпочинався від точки блокади сідничного нерва, проводився до верхньої задньої клубової ості, а потім продовжувався понад клубовим гребенем до його середини [6].

Седація під час оперативного втручання проводилась пропофолом.

Перед анестезією, а також через 5, 10, 15, 20, 120, 180, 240, 300, 360, 420, 480, 540, 600, 660 та 720 хвилин після блокади здійснювалась оцінка моторної функції (0 — відсутня, 1 — знижена, 2 — збережена) різних компонентів поперекового сплетення та сідничного нерва (табл. 1).

На тих самих етапах здійснювалась оцінка чутливості (0 — анестезія, 1 — гіпестезія, 2 — норместезія) і вимірювалась інфрачервоним термометром «Німбус» (ТОВ «Харків-Прилад», Україна) температура шкіри в зонах іннервації різних компонентів попереково-крижового сплетення (табл. 2).

Математична обробка отриманих результатів виконувалася за допомогою програми Microsoft Excel, статистична значущість змін температури оцінювалася спарованим двобічним критерієм Стьюдента, за рівень значущості різниці приймалося р < 0,05. Демографічні показники та компоненти блокади наводяться у вигляді: середня ± стандартне відхилення (M ± s).

Результати та їх обговорення

Як видно на рис. 1, найбільш суттєвим було підвищення температури на дистальних ділянках кінцівки, іннервованих гілками сідничного нерва: великогомілковим (підошва, близько 7 °C) та загальним малогомілковим нервом (тил ступні, понад 5 °C). На проксимальних ділянках, іннервованих гілками поперекового сплетення, зміни температури були менш значними (близько 2 °C), але також статистично значимими на деяких етапах. На підошві статистично значне підвищення температури спостерігалося з 5-ї хвилини і зберігалось упродовж усіх 12 годин, і навіть тоді температура залишалась підвищеною на 2 °C. На тилі стопи подібні зміни спостерігалися починаючи з 15-ї хвилини до 9-ї години. Отже, підвищення температури на дистальних ділянках нижньої кінцівки може слугувати раннім (практично на 1,5 °C кожні 5 хвилин протягом перших 20 хвилин) та об’єктивним критерієм успішної блокади сідничного нерва. Що стосується проксимальних ділянок, то тут статистично значні підвищення температури були лише в зоні іннервації затульного нерва з 2-ї до 8-ї години та заднього шкірного нерва стегна на 2-й годині, незважаючи на повну моторну блокаду м’язів стегна та анестезію шкіри цієї ділянки. Тобто температура шкіри стегна ні в якому разі не може застосовуватись як критерій ефективності блокади гілок поперекового сплетення.

Потепління в зоні іннервації сідничного нерва (nervus ishiadicus), на дистальних ділянках кінцівки, відбувалося синхронно з появою і зникненням сенсорного й моторного блоку, чого не можна сказати про ділянки, іннервовані гілками поперекового сплетення (рис. 2, 3). Зниження чутливості та моторна блокада наступали достатньо швидко та синхронно як на дистальних ділянках, так і проксимально, що свідчить про одночасне блокування гілок поперекового та крижового сплетень. Такий темп розвитку анестезії дозволяв після 20-ї хвилини розпочинати оперативне втручання, оскільки через цей час наставали повне знерухомлення нижньої кінцівки та повне знечулення її шкіри. Подібна картина спостерігалася і після операції, що в середньому тривала 108 ± 27 хвилин. Один пацієнт (3,7 %) після операції міг спокійно приводити ногу, що вказувало на відсутність моторної блокади затульного нерва, але при цьому в нього був відсутній біль. Усі інші пацієнти не рухали кінцівкою щонайменше на протязі чотирьох годин, при цьому було відмічено, що спочатку відновлювалась сила м’язів, іннервованих гілками поперекового сплетення, а рухи стопи розпочинались лише через п’ять годин. Таке явище можна пояснити більш швидкою абсорбцією місцевого анестетика з псоас-компартмента, за рахунок кращої його васкуляризації. Повністю відновлювалися рухи ближче до десятої години.

Чутливість, а разом з нею і перші больові відчуття, відновлювались не раніше п’яти годин після виконання блокади. При цьому спостерігалась та сама закономірність: спершу пацієнт починав відчувати стегно, а приблизно через годину з’являлися відчуття в дистальних ділянках нижньої кінцівки. На десятій годині пацієнт повністю відчував ногу.

В однієї пацієнтки (3,7 %) спостерігалася контралатеральна поширеність анестезії, за рахунок чого вона не могла зігнути та привести ногу в стегні та розігнути в коліні, а також відмічалася анестезія шкіри стегна, що свідчить про блокаду гілок поперекового сплетення на протилежному боці, а гілки крижового сплетення залишилися інтактними. Наша пацієнтка була астенічної статури (індекс маси тіла 15,8 кг/м²), чим ми й пояснили таку поширеність місцевого анестетика.

Висновки

 Блокада поперекового сплетення заднім доступом у комбінації з трансглютеальною блокадою сідничного нерва може з успіхом використовуватись при операціях ендопротезування кульшового суглоба як альтернатива нейроаксіальним блокам.

У перспективі становить інтерес порівняння сенсорного, моторного та симпатичного компонентів анестезії нижньої кінцівки після блокади описаним способом та іншими реґіонарними методами.