Журнал «Травма» Том 14, №4, 2013

Вертельные переломы составляют от 3 до 6 % переломов костей скелета и более половины переломов проксимального отдела бедра [1]. При этом результаты лечения до сих пор омрачаются достаточно высокой частотой послеоперационных осложнений [2, 3]. В связи с этим нами была поставлена цель — оценить общую эффективность комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий, основанного на авторской методике прогнозирования исходов оперативного лечения [4, 5].

Материалы и методы

В работу включено 106 пострадавших с вертельными переломами бедренной кости, находившихся на лечении в нашем учреждении в период с 2001 по 2011 год. Восьмидесяти трем больным (78,3 %) выполнен погружной остеосинтез накостными пластинами и интрамедуллярными штифтами, 15 пациентам (14,2 %) — тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, 8 больным (7,5 %) — гемиартропластика тазобедренного сустава.

В основную группу исследования вошло 47 больных, получавших лечение в соответствии с разработанной нами схемой. Данная схема подробно описывалась нами в предыдущих публикациях [4, 5]. Напомним, что ее ключевыми особенностями являлись возможность предоперационного определения вероятности развития наиболее типичных послеоперационных осложнений (инфекционных, соматических, несращения перелома или нестабильности эндопротеза), а также аргументированный выбор методики оперативного лечения и послеоперационной реабилитации.

В контрольную группу было включено 59 пострадавших, лечившихся традиционно. Обе группы были сопоставимы по полу, возрасту, характеру повреждения и типам выполненных операций.

Эффективность лечения оценивалась с помощью стандартной системы классификации исходов по категориям (хорошие — удовлетворительные — неудовлетворительные). Исход лечения считался хорошим при соблюдении всех перечисленных ниже условий:

а) было достигнуто сращение (в случае эндопротезирования — отсутствовали признаки нестабильности компонентов эндопротеза или протрузии вертлужной впадины);

б) на рентгенограммах отсутствовали признаки посттравматического коксартроза и асептического некроза головки бедренной кости;

в) пациент не предъявлял жалоб на ограничение объема движений в тазобедренном или коленном суставе на стороне повреждения;

г) у пациента не было соматических осложнений.

Исход лечения считался удовлетворительным, если была достигнута консолидация (в случае эндопротезирования — отсутствовала нестабильность эндопротеза или протрузия вертлужной впадины), но имелось любое из перечисленного:

а) на рентгенограммах выявлялись признаки посттравматического коксартроза или асептического некроза головки бедренной кости I или II стадии по Н.С. Косинской [6];

б) пациент предъявлял жалобы на ограничение объема движений в тазобедренном или коленном суставе на стороне повреждения.

Неудовлетворительным считался исход, когда фиксировалось любое из перечисленного:

а) смерть больного;

б) несращение перелома (в случае эндопротезирования — признаки нестабильности эндопротеза или протрузии вертлужной впадины);

в) рентгенологические признаки посттравматического коксартроза или асептического некроза головки бедренной кости III стадии по Н.С. Косинской.

Анализ данных проводился методами описательной и непараметрической статистики в среде приложений Calc OpenOffice.org 3.2, E-Ortho Database [7, 8].

Результаты и обсуждение

Исходы лечения отслежены нами в сроки от 1 до 11 лет. Подробные сведения о сроках наблюдения представлены на рис. 1.

Полученные данные систематизированы в табл. 1 и на рис. 2.

Согласно выбранным нами достаточно строгим критериям хорошие исходы лечения были получены у 21 пострадавшего основной группы (44,7 %) и у 16 пациентов контрольной группы (27,1 %). Такое увеличение частоты хороших исходов лечения в основной группе было статистически достоверным (р = 0,05 по критерию c²).

Удовлетворительные исходы лечения были получены примерно у половины пострадавших основной группы (24 пациента, или 51 %). Немного больше удовлетворительных исходов было зафиксировано в группе контроля — 34 пострадавших (57,6 %). Однако существенной разницы между этими величинами со статистической точки зрения не было (р = 0,50 по критерию c²).

Частота неудовлетворительных исходов лечения была значительно ниже у больных основной группы исследования (2 пациента, 4,3 %). В то же время в контрольной группе такие исходы были зафиксированы у 9 пострадавших (15,3 %). Данное различие было статистически значимым с достаточно высоким уровнем достоверности (по тесту Fisher р = 0,06).

Как видим, применение разработанной нами методики прогнозирования послеоперационных осложнений, а также основанной на ней системы лечебных и реабилитационных мероприятий позволило достоверно улучшить результаты оперативного лечения пострадавших с вертельными переломами бедра.

Это было достигнуто благодаря тому, что прогнозирование вероятности развития тех или иных послеоперационных осложнений давало возможность заранее относить отдельных пациентов к группам риска и применять у них дополнительные профилактические мероприятия. Выбор варианта оперативного вмешательства и особенностей послеоперационной реабилитации также осуществлялся в соответствии с алгоритмом, разработанным нами. В результате такого подхода доля хороших исходов лечения в основной группе увеличилась на 17,6 %. Частота неудовлетворительных исходов, напротив, была снижена на 11 %.

Выводы

Проведенный анализ данных выявил статистически достоверное улучшение результатов лечения у пациентов основной группы исследования. Это позволяет нам рекомендовать рассмотренные нововведения к широкому практическому применению.