Газета «Новости медицины и фармации» Антимикробная терапия (223) 2007 (тематический номер)

Краткая история медицины

2007 г. до н.э. — «Съешьте-ка этот корешок».

1000 г. н.э. — «Корешок — это язычество. Только молитва».

1850 г. н.э. — «Молитва — это предрассудок. Выпейте-ка это зелье».

1920 г. н.э. — «Зелье — это яд. Примите-ка эту пилюлю».

1945 г. н.э. — «Пилюли неэффективны. Назначаем пенициллин».

1955 г. н.э. — «Ох! Микроб-то мутировал! Назначаем тетрациклин».

1960–2007 г. н.э — «Ох! Лучше вот этот антибиотик, он более сильный» (и так 47 раз).

2007 г. н.э. — «Микробы победили! Где-то там был корешок…»

Неизвестный автор

(Из доклада ВОЗ, 2000 г.)

Открытие антибиотиков радикально изменило жизнь человечества. Их применение наряду с улучшением санитарно-бытовых условий и питания, внедрением вакцинаций существенно снизило заболеваемость инфекционными болезнями , от которых раньше умирала значительная часть населения. Чума, оспа, скарлатина, полиомиелит, наводившие ужас на миллионы людей, сейчас находятся под полным или частичным контролем. Однако в новом тысячелетии человечество столкнулось с новой проблемой — проблемой резистентности возбудителей инфекционных заболеваний. «Старые добрые» болезни — пневмония, гонорея, тиф, туберкулез, малярия и др., лечение которых, казалось бы, уже не представляет проблем, оделись в непробиваемую кольчугу резистентности, вследствие чего их терапия вызывает серьезные затруднения и даже сопровождается неудачами. Рост резистентности микроорганизмов вызывает серьезные опасения, причину которых хорошо объяснил лауреат Нобелевской премии Джошуа Ледерберг: «Сам по себе феномен резистентности микроорганизмов к антибиотикам удивления не вызывает и далеко не нов. Однако сейчас резистентность вызывает все больше опасений, поскольку она накапливается и скорость ее роста увеличивается, а средств борьбы с ней все меньше и они теряют свою эффективность». В какой-то мере рост резистентности микроорганизмов в настоящий момент сдерживается, и одним из действенных способов сдерживания роста резистентности является рациональное применение антимикробных препаратов.

Понятие рационального (разумного) применения антибиотиков предусматривает выбор антимикробного препарата на основании данных о возбудителе, его возможной резистентности, клиническом значении этой резистентности и влиянии резистентности возбудителя на прогноз заболевания. Но даже правильный выбор антимикробного препарата с учетом резистентности возбудителя не является гарантией успеха, поскольку многое зависит от знаний фармакокинетических/фармакодинамических свойств выбранного антибиотика.

Пневмония занимает первое место в мире как причина смертности от всех инфекционных заболеваний, удерживая сомнительную славу «убийцы номер один». По данным ВОЗ, в 1998 году от пневмонии умерли 3,8 млн человек. При этом одной из главных причин смертности являются ошибки в лечении больного. До 70 % возбудителей инфекций органов дыхания резистентны хотя бы к одному препарату первого ряда, и в будущем ожидается только рост этого показателя. Структура резистентности микроорганизмов тесно связана в первую очередь с традициями применения антибиотиков. Учитывая сходные медицинские традиции, географическую близость с Россией, интерес представляют данные о динамике резистентности в России ключевого возбудителя респираторных инфекций Streptococcus pneumoniae. Однако в настоящее время отмечена тенденция к глобализации резистентности в результате миграции населения и частых международных поездок. Микроорганизм из Африки или Юго-Восточной Азии может добраться до Северной Америки или Европы менее чем за сутки. Одним из примеров является вспышка в Канаде инфекций, вызванных метициллинрезистентным стафилококком (MRSA), занесенным из маленькой деревушки на севере Индии. Большинство множественно-устойчивых штаммов, вызвавших заболевания тифом в США, происходят всего из шести развивающихся стран. То же самое касается и туберкулеза в странах Западной Европы — множественно-устойчивые штаммы возбудителя происходят из стран Восточной Европы. Поэтому географические различия в структуре резистентности ключевых респираторных патогенов широко представлены в статьях, рассматривающих вопросы антибактериальной терапии инфекций нижних дыхательных путей.

Одна из причин нерационального назначения антибиотиков — неправильная постановка диагноза, в том числе и вследствие нехватки диагностического и лабораторного оборудования. Невозможность подтверждения вирусной или бактериальной этиологии респираторных инфекций в повседневной врачебной деятельности, поскольку лабораторные тесты дороги и не везде доступны, приводит к назначению антимикробных препаратов при вирусной этио логии заболевания: по данным ВОЗ, только 20 % инфекций дыхательных путей требуют назначения антимикробных препаратов. С другой стороны, современное отношение к назначению антимикробных препаратов в значительной мере основано на переосмысливании роли бактериальных возбудителей при заболеваниях, ранее традиционно считавшихся в большинстве случаев следствием вирусной инфекции. В предлагаемых вниманию читателя статьях представлены не только диагностические критерии респираторных инфекций, но и четкие показания к назначению антибиотиков и госпитализации больных, которые не требуют сложного оборудования и могут применяться в условиях обычной врачебной практики.

Особенно велика вероятность развития резистентности микроорганизмов в стационарах в силу скученности больных, наличия у них тяжелой патологии, в ряде случаев сопровождающейся нарушением иммунного статуса, частого использования антибиотиков широкого спектра, риска передачи инфекции от одного больного к другому. Наиболее высокие уровни резистентности к антимикробным препаратам выявляются у Pseudomonas spp., Klebsiella spp. и Salmonella spp., в особенности в развивающихся странах. С другой стороны, ни одна группа больных так не восприимчива к резистентной микрофлоре, как пациенты, находящиеся на стационарном лечении. Только в США ежегодно от госпитальных инфекций умирают 14 000 больных. Проблема госпитальных инфекций усугубляется еще и тем, что их возбудители не остаются в пределах стационара, а рано или поздно «выходят в массы», становясь возбудителями внебольничных инфекций. Уже зафиксированы внебольничные вспышки инфекций, вызванных MRSA и ванкомицинрезистентными энтерококками (VRE). Поэтому крайне важно мобилизовать и скоординировать усилия клиницистов, микробиологов, администрации и др. для решения проблемы госпитальных инфекций. Один из таких шагов заключается в создании четких современных рекомендаций по диагностике и лечению внутрибольничных инфекций, и прежде всего нозокомиальных пневмоний как наиболее частых инфекций, развивающихся у госпитализированных больных.

Одной из распространенных неблагоприятных тенденций является избыточное использование новейших антибиотиков широкого спектра действия. Такая «стрельба из пушек по воробьям» не только способствует росту резистентности, но и повышает стоимость лечения и риск развития осложнений. Только при тяжелом течении инфекции, особенно нозокомиальной, оправдано эмпирическое назначение антибиотиков широкого спектра действия (одного или нескольких) с последующей деэскалацией (переходом на этиотропную терапию препаратом с узким спектром действия после получения результатов микробиологического исследования, то есть терапия по принципу «от сложного к простому»). В большинстве случаев внебольничных респираторных инфекций алгоритм применения антибиотиков, заложенный во все рекомендации, предусматривает расширение их спектра активности по мере роста тяжести заболеван ия с параллельным ростом вероятности инфицирования более проблемным возбудителем (по принципу «от простого к сложному»). В ряде случаев, особенно при инфекциях верхних дыхательных п утей и при острых бронхитах, часто имеющих вирусную этиологию и склонных к самоизлечению, допустима концепция отложенного назначения антибиотиков, предусматривающая назначение антибиотика при отсутствии положительной динамики заболевания в течение 3–7 дней.

Многие врачи продолжают верить, что назначение антибиотиков всегда приносит пользу, являясь безвредной подстраховкой в случае недиагностированного инфекционного процесса. Их действия можно охарактеризовать, перефразировав слова Великого комбинатора: «Не так плохо с антибиотиками, как плохо без них». Однако нежелательные лекарственные явления при назначении антибактериальных препаратов, и прежде всего аллергические реакции как наиболее частые, могут в ряде случаев представлять серьезную угрозу для здоровья, а подчас и для жизни больного. Наличие аллергических реакций на антимикробные препараты также ограничивает их выбор, а в случае невозможности адекватной замены при серьезных инфекциях требует проведения десенсибилизации.

В настоящее время назрела необходимость рационализации назначений антимикробных препаратов, что позволит сохранить антибактериальные средства как класс. Значительная часть антибиотиков в повседневной практике назначается по поводу респираторных инфекций. Предлагаемый в данном номере газеты материал облегчит выбор адекватной антимикробной терапии врачам различных специальностей — семейным врачам, терапевтам, педиатрам, реаниматологам, пульмонологам.

«Наши прадеды жили без антибиотиков, и может случиться так, что и наши правнуки будут жить без них. У нас еще есть возможности сохранить эффективность антибиотиков, но мы опаздываем. Время для наших вмешательств истекает» (из доклада ВОЗ 2000 г.).