Журнал «Медицина неотложных состояний» 6(13) 2007

Проведенная в последние годы расшифровка и детализация хронического абдоминального болевого синдрома (ХАБС) позволила найти более точные подходы к диагностике и, следовательно, к более качественному лечению больных с хроническими абдоминальными алгиями. Однако и сегодня врач-гастроэнтеролог нередко сталкивается с такими ситуациями, когда причина ХАБС остается неизвестной. Это нашло свое отражение в диагнозе «функциональная абдоминальная боль» (D1 и D2 по критериям Второй римской рабочей группы 1989 г.) с соответствующим подходом к лечению. Вот эти критерии:

— повторяющаяся или постоянная абдоминальная боль на протяжении 6 последних месяцев;

— отсутствие четкой связи болей с физиологическими отправлениями, такими как прием пищи, дефекация, менструация;

— снижение работоспособности;

— отсутствие очевидной органической патологии как возможной причины боли [14].

Клинический опыт показывает, что такое положение вещей не может удовлетворять ни самого пациента, который, по сути, остается без диагноза, ни врача, который вынужден прибегать только к симптоматической терапии.

Размытость классификации функциональных расстройств ЖКТ ведет к тому, что у одного и того же больного диагностируются сразу несколько симптомов, которые нередко «перекрывают» друг друга, что в значительной степени затрудняет классификацию и диагностику расстройств. Например, синдром раздраженной толстой кишки (СРТК) обычно сопровождается функциональными болями в желудке [2].

Действительно, в гастроэнтерологической клинике не менее чем половина заболеваний имеют функциональный характер. Субъективизм больного в точном описании жалоб и субъективизм врача в их правильной интерпретации приобретают в таких условиях огромное значение. Эти обстоятельства отличают гастроэнтерологию от большинства дисциплин, делая ее сравнительно менее точной областью в клинике внутренних болезней. Но зато именно здесь — благодатнейшая почва для применения индивидуальных возможностей врача и врачебного искусства [1].

«Охота за субстратом», бурное развитие диагностической базы медицины при всей своей прогрессивности имеет и обратную сторону. Во-первых, минимальные, постоянно обнаруживаемые при инструментальных обследованиях, малозначимые для больного изменения со стороны органов брюшной полости («уплотнение поджелудочной железы» при ультразвуковом исследовании (УЗИ), «поверхностный гастрит» при фиброгастродуоденоскопии (ФГС) и т.д.) ведут к массе ложных диагнозов, которые ставятся врачами общей практики. Во-вторых, в настоящее время заметно снизилось искусство доступного врачу физикального обследования больных [1]. А ведь именно оно позволило нашим знаменитым гастроэнтерологам клинически выделять симптомокомплекс, в котором абдоминальная боль играет первую скрипку. Это то, что в недавнем прошлом врачи-гастроэнтерологи обозначали как «ганглионит» [3–5, 8].

Терминологические аспекты. К сожалению, по причине «терминологического консерватизма» [6] после исчезновения этого термина из гастроэнтерологического обихода исчезло и само внимание к четко ограниченному симптомокомплексу хронической абдоминальной боли постоянной локализации — по ходу брюшного отдела аорты чуть выше и левее пупка (в случае ганглионита чревного и верхнебрыжеечного сплетений). Исходя из того, что медицинская терминология требует точности, адекватности и краткости в обозначении описываемого явления [6], на мой взгляд, разумно обозначить вышеописанную хроническую абдоминальную боль как синдром верхнебрыжеечного и чревного сплетений (СВЧС), взяв за основу анатомическое соответствие расположения этих тесно связанных между собой нервных образований эпицентру болезненности при данном виде ХАБС. Подобно тому, как анатомическое положение болезненного процесса лежит в основе терминов «синдром передней грудной стенки», «синдром плечевого сплетения», «синдром хиазмы» и т.д. [17]. Тем самым мы избегаем сущностной неточности термина «ганглионит», оттолкнувшей от данной проблемы современную гастроэнтерологическую науку и практику.

Анатомические аспекты СВЧС. Определяемая пальпаторно локализация абдоминальной боли при СВЧС соответствует анатомической локализации верхнебрыжеечного и чревного сплетений. При более широкой локализации болезненности при СВЧС эпицентр ее также приходится на хорошо доступный пальпации верхний отрезок брюшного отдела аорты. Чревное сплетение является главным автономным сплетением брюшной полости. Оно образуется вокруг нервного ствола за счет скопления в основном симпатических нервных клеток, чревных узлов и ветвей блуждающего нерва и малых внутренностных нервов, ветвей нижнегрудных и верхнепоясничных узлов симпатических стволов. Нервные ветви от чревного сплетения распространяются в виде периаортальных сплетений по ветвям чревного ствола и аорте. Межбрыжеечное сплетение, которое формируется на поверхности брюшной аорты между двумя брыжеечными артериями, является вторым основным автономным сплетением брюшной полости [9]. Проведение афферентных (в том числе и болевых) импульсов от чревного и верхнебрыжеечного сплетений осуществляется через первичные стволы нервных сплетений, задние спинные корешки спинного мозга его 3–11-го грудных сегментов, что соответствует анатомически уровню 3–9-го грудных позвонков [9]. Знание путей проведения болевых импульсов при СВЧС позволяет использовать определенные блокирующие факторы для его лечения.

Ноцицептивные аспекты. Ноцицептивная чувствительность органов брюшной полости обеспечивается системой ноцирецепторов с собственными афферентными волокнами и специальными центральными кортико-лимбико-ретикулярными структурами. Участие в формировании и проведении болевых потоков чревных ганглиев при ряде заболеваний органов брюшной полости сегодня признается многими авторами [2, 11]. Этим фактором, например, пытаются объяснить причину болевого синдрома при хроническом панкреатите [15] или функциональной желудочной диспепсии: «Часто определяется болезненность в солярных точках, отражающих раздражение солнечного сплетения или соляралгию: слева от средней линии ниже прямой, соединяющей передние концы Х ребер...» [16]. При этом почему-то не отличая клинику той же функциональной диспепсии от соляропатии (СВЧС).

Патофизиологические аспекты. В настоящее время считается, что некоторые заболевания органов брюшной полости могут сопровождаться соляропатиями [11]. Исходя из патогенеза формирования соматогенного (ноцицептивного) хронического болевого синдрома, а также рассматривая чревное и верхнебрыжеечное сплетения как важнейшие элементы проведения болевого импульса от внутренних органов в ЦНС, с высокой вероятностью можно говорить о феномене взвинчивания нейронов этих сплетений (подобно эффекту взвинчивания нейронов задних рогов спинного мозга) и формировании нейрогенного вторичного воспаления в них вследствие каких-либо предшествующих дисфункций и воспалений органов брюшной полости, сопровождающихся болями. Сами сплетения становятся источником хронической абдоминальной боли. И нам никуда не деться от того, что в клинической практике гастроэнтеролога данный вид хронической абдоминальной боли присутствует. Центральные механизмы формирования болевых ощущений, особенно в случае хронического абдоминального болевого синдрома, ведут к снижению порога болевой чувствительности и развитию депрессивного состояния. Формируется порочный круг боли, который врач обязан разорвать.

Клинические аспекты. В вопросе оценки причин и тактики ведения больных с ХАБС, обусловленном СВЧС, сегодня сложилась довольно парадоксальная ситуация. С одной стороны, невропатологами признается существование соляропатии с четко очерченной клиникой и диагностическими критериями. Наиболее информативной считается выявляющая резкую болезненность «скользящая пальпация брюшной аорты левее срединной линии» [7, 11]. Однако количество этих больных в неврологических стационарах и на приеме у невропатолога в поликлинике мало ввиду того, что пациенты с абдоминальными болевыми синдромами концентрируются у гастроэнтерологов. С другой стороны, современная гастроэнтерология этот диагноз обходит стороной, пытаясь втиснуть его в рамки других нозологий (хронический панкреатит, синдром раздраженной толстой кишки, функциональная абдоминальная боль и даже комбинация функциональных расстройств ЖКТ). Однако еще 20–40 лет назад отечественными гастроэнтерологами-клиницистами этот симптомокомплекс выделялся как осложнение хронических энтероколитов и требовал соответствующего подхода в терапии: «...упорные ноющие боли, периодически усиливающиеся в подложечной области или по всему животу, не связанные с характером и ритмом питания, опорожнением кишечника, физическим напряжением, типичны для сопутствующего ганглионита». Отмечается резкая болезненность при глубокой пальпации в подложечной области и по ходу белой линии живота, «при этом меняется структура болей. Они становятся постоянными, упорными, приобретают типичную локализацию» [3]. Исчезновение данного диагноза сегодня из поля зрения гастроэнтерологов из-за введения Римских критериев для функциональных расстройств ЖКТ привело к тому, что больные, имеющие СВЧС в виде упорного ХАБС, не получают адекватной терапии с вытекающими отсюда последствиями. При этом современная концепция формирования хронического болевого синдрома — теория патологических алгических систем Г.Н. Крыжановского позволяет объяснить природу упорных хронических болей у гастроэнтерологических больных. Анализ литературы и собственные клинические наблюдения позволили выделить следующие диагностические критерии СВЧС:

1. Боли в эпигастрии и слева от пупка постоянного характера, не связанные с приемом пищи, дефекацией или менструацией.

2. Боли усиливаются от нервных нагрузок, электропроцедур, при смене атмосферного давления, при напряжении брюшного пресса, при тряске или езде в транспорте.

3. Боли не купируются спазмолитиками, холинолитиками, Н₂-блокаторами, в том числе и современными препаратами (дюспаталин, децител и т.д.).

4. Болезненность в случае СВЧС имеет четкую локализацию — в эпигастрии и слева от пупка по ходу брюшного отдела аорты.

5. Отсутствие иной очевидной органической патологии как причины боли.

6. Снижение работоспособности больного вследствие данного ХАБС.

7. Наличие реактивного депрессивного состояния как следствие ХАБС.

Лечебные аспекты. Лечение ганглиопатий — задача весьма трудная. Это обусловлено их склонностью к иррадиации и реперкуссии с нарушением адаптационной функции вегетативной нервной системы, высокой чувствительностью больных к психоэмоциональным, физическим и метеорологическим факторам [7]. Выделение СВЧС в самостоятельную нозологическую единицу, подведение под нее теоретического базиса формирования хронического болевого синдрома позволяют проводить целенаправленную терапию и достигать положительных результатов лечения. Существует масса различных способов лечения ганглиопатий, как медикаментозных (ганглиоблокаторы, нейролептики, антидепрессанты, витамины, новокаиновые блокады), так и физиотерапевтических (ультразвук, иглорефлексотерапия), направленных на купирование данной формы ХАБС [3–5, 7, 11].

Цель работы: а) показать значение выделения СВЧС как одной из основных причин ХАБС и оценить эффективность его лечения методом гемоновокаиновых блокад (ГНБ); б) показать специфичность гемоновокаиновых блокад в лечении СВЧС.

Методы

В 2000 году в гастроэнтерологическом отделении МУЗ ЦГБ наблюдались 19 пациентов с СВЧС в возрасте от 21 до 62 лет, из них 16 женщин и 3 мужчин. Все больные неоднократно лечились и обследовались по поводу имеющегося ХАБС у гастроэнтерологов и участковых врачей, неоднократно получали стационарное лечение и велись как больные с «хроническим панкреатитом», «синдромом раздраженной толстой кишки», «неязвенной диспепсией», «постхолецистэктомическим синдромом». Причем все больные ранее получали интенсивное как гастроэнтерологическое, так и психотропное лечение, но с невыраженным и нестойким положительным эффектом. СВЧС диагностировался на основании:

а) соответствующей клинической картины, описанной выше;

б) выявления признаков вегетативной дистонии, характерной для ганглиопатий в целом [11];

в) при исключении другой патологии ЖКТ клинико-лабораторно-инструментальными методами (УЗИ, ФГС, ирригоскопия или колоноскопия, ректороманоскопия и т.д.);

г) на основании несоответствия клинической картины ХАБС диагностическим критериям основных функциональных расстройств ЖКТ (неязвенной диспепсии, СРТК и т.д.). Одним из условий диагностики СВЧС было исключение заболевания брюшного отдела аорты (синдром Такаясу и стенозирующий атеросклероз ветвей брюшного отдела аорты, в частности чревного ствола). У больных произведен забор аспирата из двенадцатиперстной кишки на баканализ. В 12 случаях выявлена микробная контаминация условно-патогенными и патогенными микробами. Все больные получали следующее лечение: диета № 5 по Певзнеру, холинолитики, спазмолитики, транквилизаторы, физиотерапевтическое лечение. При выявлении микробной контаминации двенадцатиперстной кишки назначалась противомикробная терапия. В качестве специфического метода лечения СВЧС использованы гемоновокаиновые блокады, методика которых описана ниже. ГНБ позволяет блокировать патологическую болевую импульсацию на уровне первичных стволов нервных сплетений соответствующих грудных сегментов спинного мозга, вследствие чего является патогенетически обоснованным методом лечения хронической боли. В зависимости от того, применялись ли в лечении гемоновокаиновые блокады, все больные с СВЧС разделены на две группы. Первой группе из 11 больных (8 женщин и 3 мужчин) на вторые и шестые сутки стационарного лечения проводились ГНБ. 8 больным с СВЧС из второй группы (все женщины) ГНБ не проводилась по объективным причинам: непереносимость новокаина, «плохие» вены пациента, отказ пациента от предложенного способа лечения.

Методика гемоновокаиновой блокады (по «Очеркам клинической гастроэнтерологии» Циммермана) заключалась в следующем: больному в условиях процедурного кабинета с соблюдением всех правил асептики и антисептики в положении сидя паравертебрально слева от позвоночника на уровне 5–10-го грудных позвонков внутримышечно в 4 точки вводится равными порциями смесь из 10 мл 0,25% раствора новокаина и 10 мл аутокрови, приготовленной непосредственно перед ГНБ. Ни у одного пациента каких-либо осложнений ГНБ не отмечено. Оценка эффективности купирования ХАБС проводилась через 1 час, 24 часа после первой и через сутки после второй ГНБ (т.е. на 3-й и 7-й день стационарного лечения) двумя способами: с помощью аналоговой визуальной шкалы [10] и по объективно выявляемой пальпаторно болезненности по ходу брюшного отдела аорты до применения ГНБ и через сутки после второй ГНБ. При этом выраженная болезненность оценивалась в «+++», умеренная в «++», слабая в «+», отсутствие болезненности как «–». В группе, где ГНБ не проводилась, эффективность лечения ХАБС оценивалась теми же способами, также на 3-и и 7-е сутки лечения в стационаре. Визуально-аналоговая шкала (ВАШ): на произвольно выбранном отрезке, проградуированном от 0 до 10 баллов (что соответствует минимальным и максимальным болевым ощущениям) пациент отмечает степень выраженности своих болевых ощущений. При всей простоте этот способ субъективной оценки болевого синдрома является высоко информативным и воспроизводимым [10].

Этические аспекты. Всем больным, отобранным для проведения ГНБ, объяснялась суть этого метода лечения и его цели. ГНБ проводились только при добровольном согласии пациентов.

Полученные данные сведены в табл. 1, 2.

Кроме этих больных выделена еще одна группа из 5 пациентов, которым также проведены ГНБ и у которых при параллельном обследовании выявлена другая патология ЖКТ: язвенная болезнь желудка, желчнокаменная болезнь, хронический панкреатит. Проведена аналогичная оценка купирования ХАБС. Лишь у одного пациента с хроническим панкреатитом ГНБ оказалась достаточно эффективной. У остальных 4 пациентов (3 с ЖКБ — с эпигастральным болевым синдромом и 1 с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки) эффективность ГНБ оказалась низкой (9–10 по ВАШ). Это можно объяснить тем, что при всех этих заболеваниях, за исключением хронического панкреатита, речь идет об острой боли при обострении хронического заболевания. Поэтому было решено в дальнейшем ГНБ использовать только у больных с клинически «чистым» СВЧС.

Обсуждение результатов

В первой группе отмечено быстрое купирование болевого синдрома (уже через 1 ч после первой ГНБ в среднем до 4 баллов по ВАШ, через 24 ч до 2,1, а к концу курса лечения до 0,6 балла). Только у одной больной перед второй ГНБ отмечалось усиление боли до 8 баллов с последующим ее снижением до 1 балла. Также отмечено значительное снижение болезненности при пальпации после проведения курса лечения из двух ГНБ. Во второй группе уменьшение болевого синдрома проходило более медленно и не столь эффективно, к 7-му дню лечения средний уровень ХАБС оставался достаточно высоким — 6 баллов. Также сохранялась умеренная болезненность по ходу брюшного отдела аорты.

Сравнение первых двух групп пациентов показывает, что применение ГНБ гораздо более эффективно купирует ХАБС при СВЧС, чем обычная терапия (10–2,1–0,6 против 10–8,2–6 баллов). Кроме того, ГНБ является высоко специфичным способом купирования ХАБС при СВЧС, что демонстрирует невысокая эффективность этого метода при других заболеваниях ЖКТ. В качестве дополнительных преимуществ этого метода лечения ХАБС можно отметить его простоту и дешевизну. Частое сочетание СВЧС с микробной контаминацией двенадцатиперстной кишки позволяет предположить ее участие как источника формирования вторичного нейрогенного воспаления на уровне ганглиев брюшной полости в формировании указанного вида ХАБС, что согласуется с данными некоторых авторов об участии патогенной и условно-патогенной микрофлоры в формировании некоторых функциональных расстройств ЖКТ [3, 12].

Выводы

1. Существует особый, отличный от других симптомокомплекс хронической абдоминальной боли, который был известен и ранее и обозначался как «ганглиопатия» чревного сплетения, имеющий четкие клинические критерии, отличные от других, в частности критериев функциональных расстройств ЖКТ и ХАБС иной причины. Терминологически лучше обозначать его как «синдром верхнебрыжеечного и чревного сплетений».

2. Выделение СВЧС в самостоятельную нозологическую единицу имеет клиническое значение, так как позволяет назначить специфическое патогенетически обоснованное лечение, расширяет представление врача о природе ХАБС, позволяет проводить более точную диагностику причины ХАБС.

3. Отмечено частое сочетание СВЧС с микробной контаминацией двенадцатиперстной кишки патогенными и условно-патогенными микроорганизмами.

4. ГНБ являются высокоэффективным и дешевым способом лечения СВЧС.

Данная работа является демонстрацией известного положения, что новое — это хорошо забытое старое. Клиника ганглиопатии чревного сплетения описана много лет назад нашими знаменитыми гастроэнтерологами. Однако технократия в медицине, безоговорочная оглядка на корифеев западной медицины часто ставит врача перед неразрешимыми, казалось бы, проблемами, одной из которых является, например, проблема ХАБС. Нынешнее развитие такого направления в медицине, как алгология, дает практикующему врачу ключ к объяснению многих, на первый взгляд, совсем неясных феноменов, одним из которых является СВЧС. Нам пора, наконец, ценить и наш отечественный опыт. И не забывать, что в нем мы можем найти ответы на многие актуальные вопросы, стоящие перед сегодняшними гастроэнтерологами.