Газета «Новости медицины и фармации» 15 (466) 2013

Вступ

Науковцями всього світу визнана проблема остео­порозу при ревматичних захворюваннях. Все­світньою організацією охорони здоров’я ревматоїдний артрит (РА) виділено як самостійний чинник виникнення порушень структурно­функціонального стану кісткової тканини. Хворі на РА мають підвищений ризик розвитку системного остеопорозу та остео­поротичних переломів унаслідок багатьох факторів, серед яких використання глюкокортикоїдів (ГК) посідає особливе місце. Вплив ГК на кісткову тканину обумовлений каскадом патологічних реакцій: збільшення спричиненої остеокластами резорбції, зниження формування кісткової тканину остеобластами, апоптоз остеоцитів, зменшення абсорбції кальцію в кишечнику, збільшення секреції паратгормона, підвищення реабсорбції кальцію нирками, зниження рівня статевих гормонів шляхом пригнічення секреції гонадотропіну, порушення метаболізму вітаміну D [1].

Визнаними факторами ризику системного остео­порозу при РА є вік, тривалість постменопаузального періоду в жінок, низький індекс маси тіла, зменшення фізичної активності внаслідок РА і тривалість захворювання [4, 10, 14, 16, 17]. Доведено, що частота остеопорозу у таких пацієнтів є вищою порівняно з популяційним рівнем. За нашими даними, остеопороз при РА у жінок віком 50–59 років зустрічається у 25,6 % на рівні поперекового відділу хребта, у 30,8 % — на рівні шийки стегнової кістки та у 33,4 % — на рівні кісток передпліччя [4]. Крім того, відомо, що у хворих на РА частіше порівняно з жінками з постменопаузальним остеопорозом виникають низькоенергетичні переломи, зокрема вертебральні деформації [13].

Втрата кісткової маси залишається найбільш передбаченим, найчастішим і потенційно найважчим ускладненням лікування ГК. Вчасна діагностика порушень структурно­функціонального стану кісткової тканини при використанні ГК допоможе запобігти вищезазначеним ускладненням.

Золотим стандартом діагностики остеопорозу є двохенергетична рентгенівська абсорбціометрія з визначенням мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ) та Т­ і Z­показників. Проте є клінічні ситуації, коли за наявності виражених дегенеративно­дистрофічних змін на рівні поперекового відділу хребта, остеофітів та/або сколіотичної деформації показник МЩКТ збільшується і використання даного параметру з метою оцінки стану кісткової тканини тіл хребців має певні обмеження. Також відомо, що при використанні ГК ризик виникнення вертебральних деформацій є незалежним від показника МЩКТ.

ГК­індукована втрата кісткової тканини більшою мірою визначається в ділянках скелета, які мають трабекулярну будову, а саме в тілах хребців. При гістоморфометричних дослідженнях показано, що у пацієнтів, які приймають ГК, виникають якісні зміни кісткової тканини, порушення її архітектоніки, просторової орієнтації та потоншення трабекул [8].

Визначення показників якості трабекулярної кісткової тканини (Trabecular Bone Score — TBS) та оцінка ризику переломів тіл хребців на сучасному етапі розвитку остеології можливі за допомогою нової методики TBS iNsight, програми, що у 2006 році була розроблена компанією Med­Imaps, Pessac, Франція. Пакет програмного забезпечення встановлюється на персональних комп’ютерах остео­денситометрів (GE Healthcare — Lunar и Hologic) для оцінки мікроархітектури трабекулярної кістки на денситометричних зображеннях поперекового відділу хребта (L1­L4). Аналіз показника засновано на варіації сірих відтінків й амплітуди щільності пікселів рентгенівського зображення (http://www.med­imaps.com).

Клінічна цінність даної методики, її інформативність та чутливість у визначенні ризику вертебральних переломів при пост­менопаузальному остеопорозі доведена багатьма закордонними та вітчизняними дослідженнями. Проведено три великих мультицентрових дослідження щодо вивчення показника TBS L1­L4 у прогнозуванні низькоенергетичних переломів у жінок у постменопаузальному періоді [6, 9, 15]. Так, у дослідженні B. Rabier та співавт. встановлено, що при комбінованій оцінці МЩКТ та показника TBS у жінок у пост­менопаузальному періоді збільшується специфічність (+16,7 %, р = 0,0037) і чутливість (+19,1 %, р = 0,0526) діагностики порушень структурно­функціонального стану кісткової тканини, ніж при використанні тільки МЩКТ (61,9 %) [15].

Мультицентрове дослідження щодо вивчення показника трабекулярної кісткової тканини у хворих на РА вперше було проведено S. Bréban та співавт. (2012). Показник TBS L1­L4 вірогідно нижчим був у пацієнтів із РА та вертебральними переломами порівняно з хворими на РА без переломів тіл хребців. Встановлено, що TBS L1­L4 має вищу діагностичну цінність порівняно з МЩКТ на рівні поперекового відділу хребта та подібно до МЩКТ шийки стегнової кістки у прогнозуванні вертебральних переломів. Метою даної роботи було також визначення діагностичної цінності TBS порівняно з МЩКТ у пацієнтів з РА та нормальними показниками МЩКТ, з остеопенією чи остеопорозом. У пацієнтів з остеопорозом не було встановлено вірогідних відмінностей розподілу пацієнтів із вертебральними переломами відповідно до показника якості трабекулярної кісткової тканини. Таким чином, TBS не дає додаткової діагностичної цінності у даній категорії пацієнтів. У пацієнтів з остеопенією частка зниженого показника TBS є вірогідно вищою. Це вказує на те, що в даній субпопуляції TBS має додаткову до МЩКТ діагностичну цінність у визначенні ризику розвитку остеопорозу. Доведено, що низький показник TBS L1­L4 є предиктором виникнення вертебральних деформацій у пацієнтів із РА [7].

E. Koumakis та співавт. (2012) виявлені вірогідно нижчі показники МЩКТ та TBS у хворих на РА при при­йомі ГК понад 3 місяці. Внутрішньокогортний аналіз показав, що рівень якості трабекулярної кісткової тканини у пацієнтів із РА та вертебральними переломами був вірогідно нижчим (p = 0,045) порівняно з хворими на РА та без переломів в анамнезі [11].

Результати перших досліджень в Україні, проведених на базі Українського науково­медичного центру проблем остеопорозу під керівництвом проф. В.В. Поворознюка, показали вірогідне зниження показника якості трабекулярної кісткової тканини з віком у практично здорових жінок і чоловіків. Виявлені вірогідні зміни показника TBS залежно від тривалості постменопаузального періоду. Не було встановлено вірогідних відмінностей показника TBS залежно від наявності низькоенергетичних переломів периферичного скелета в анамнезі [2, 3].

Метою даної роботи було вивчення впливу віку на показник якості трабекулярної кісткової тканини (TBS L1­L4) та мінеральну щільність кісткової тканини у жінок, хворих на РА, та оцін­ка впливу глюкокортикоїдів на якість кісткової тканини у даної когорти па­цієнтів.

Матеріали та методи

Обстежено 134 хворих на РА жінок віком від 31 до 78 років (середній вік — 52,4 ± 12,7 року; зріст — 162,6 ± 6,4 см; маса — 68,5 ± 13,8 кг; середня тривалість захворювання — 9,1 ± 7,6 року). У дослідження включали хворих з верифікованим ді­агнозом, тривалість захворювання понад 6 міс., переважно з суглобовою формою РА. Серопозитивний варіант перебігу РА був у 112 пацієнток, серонегативний — у 22 жінок. Як базисну терапію всі пацієнтки приймали метотрексат (від 7,5 до 20 мг/тижд., середня тривалість прийому — 8,2 ± 6,1 року). Ступінь активності РА встановлювали за допомогою показника DAS28. Визначали рівень порушення функціональної активності за допомогою анкети Health Assessment Question (HAQ).

Методом двохенергетичної рентгенівської денситометрії (Prodigy, GE Lunar, Мадісон, США) ви­значали МЩКТ на рівні поперекового відділу хребта, стегнової та променевої кісток. Показник якості трабекулярної кісткової тканини по­перекового відділу хребта визначали за допомогою методики TBS iNsight (Med­Imaps, Pessac, Франція). При вивченні впливу віку на структурно­функціональний стан кісткової тканини обстежених розділили на групи за десятиріччями. Характеристика груп наведена в табл. 1.

За масою, тривалістю захворювання, показником порушення працездатності HAQ групи не відрізнялись. Зріст був вірогідно меншим у пацієнток вікових груп 50–59 та 70–79 років порівняно з групою 30–39 років, що, можливо, пов’язано з наявністю остеопорозу хребта та деформацій тіл хребців у даних вікових групах. Реєстрували вірогідно вищу, за показником DAS28, активність РА у групі 60–69 років.

З метою оцінки впливу ГК на показник якості трабекулярної кістки та МЩКТ пацієнтів розподілили на три групи: 1­шу групу становили 37 пацієнток, які не приймали ГК; 2­гу групу — 47 пацієнток, яким призначалися ГК тільки при загостренні на короткий, менше 6 міс. термін; 3­тю групу — 50 хворих, які систематично отримували ГК у дозі ≥ 5 мг за преднізолоном понад 3 роки. За віком, основними антропометричними параметрами, тривалістю захворювання, тривалістю постменопаузального періоду, рівнем активності захворювання за показником DAS28 та показником анкети HAQ групи не відрізнялись (табл. 2).

Динаміку показників якості кісткової тканини оцінювали у пацієнтів 1­ї та 3­ї груп через рік за умови сталості терапії, в тому числі дози ГК (для пацієнтів 3­ї групи), та за відсутності остеотропного лікування.

Статистичний аналіз проводили за допомогою методів описової статистики, t­критерію Стьюдента для незв’язаних перемінних та однофакторного дисперсійного аналізу ANOVA. При аналізі використовували пакети програм Statistica 6.0 Copyright© StatSoft, Inc. 1984–2001. Динаміку показника TBS (%) обчислювали за формулою:

▵ТBS (%) = (TBS/TBSбазисн.)  100 %,

▵де  — різниця абсолютних показників.

Вікові особливості стану кісткової тканини у хворих на РА

У результаті проведеного дослідження встановлено, що вірогідне зниження показника TBS L1­L4 у жінок, хворих на РА, починається з 50 років і становить 1,156 ±± 0,140 проти 1,318 ± 0,155 у жінок вікової групи 30–39 років (t = 3,5; p = 0,001). З віком зниження даного параметру прогресує і у віці 60–69 років становить 1,153 ± 0,137 (t = 3,3; p = 0,002, порівняно з групою 30–39 років), а в 70–79 років — 1,103 ± 0,185 (t = 2,9; p = 0,007, порівняно з групою 30–39 років) (рис. 1).

При оцінці МЩКТ залежно від віку виявлено вірогідне зниження даного показника у віковій групі 50–59 років на рівні поперекового відділу хребта 0,994 ±± 0,245 г/cм2 проти 1,141 ± 0,161 г/cм2 у групі 30–39 років (t = 2,1; p = 0,04), шийки стегнової кістки — 0,716 ± 0,245 г/cм2 проти 0,889 ± 0,231 г/cм2 (t = 2,4; p = 0,02), променевої кістки — 0,585 ± 0,231 г/cм2 проти 0,722 ± 0,141 г/cм2 (t = 2,1; p = 0,04). Спостерігали подальше зниження показника МЩКТ різних ділянок скелета у вікових групах 60–69 та 70–79 років (рис. 2).

Вплив глюкокортикоїдів на стан кісткової тканини у хворих на РА

При вивченні впливу ГК на якість кісткової тканини показано, що пацієнти 3­ї групи, які систематично приймали ГК, мали вірогідно нижчі показники TBS L1­L4 порівняно з пацієнтами 1­ї групи (ГК не застосовували) та 3­ї груп (ГК призначали тільки при загостренні коротким курсом). Проте не встановлено вірогідної різниці між групами у показниках МЩКТ на рівні поперекового відділу хребта та стегнової кістки. МЩКТ на рівні кісток передпліччя була вірогідно меншою у пацієнтів 3­ї групи порівняно з жінками 1­ї та 2­ї груп (табл. 2).

При визначенні динаміки стану кісткової тканини встановлено, що через рік показник TBS L1­L4 у пацієнтів 1­ї групи становив 1,232 ± 0,128, тобто зменшився на 1,4 %, а у пацієнтів 3­ї групи — 1,080 ± 0,114 (зниження показника на 5,8 %) (рис. 3).

Вірогідних змін МЩКТ поперекового відділу хребта в 1­й та 3­й групах встановлено не було (зниження показника на 2,8 та 2,7 % відповідно). Такі результати свідчать про те, що саме показник TBS L1­L4, який характеризує якість кісткової тканини, більшою мірою відображає зміни структурно­функціонального стану кісткової тканини, які відбуваються під впливом ГК.

Висновки

У результаті проведеного дослідження показано, що з віком знижуються показники TBS L1­L4 та МЩКТ різних відділів скелета в жінок, хворих на РА. Вік однаковою мірою впливає як на якість кісткової тканини, так і на її мінеральну щільність, і починаючи з 50 років дані показники вірогідно зменшуються.

Прийом ГК асоційований із порушенням якості кісткової тканини. Встановлено, що при системному призначенні ГК вірогідно зменшується показник TBS L1­L4, у той час як вірогідних змін показників МЩКТ поперекового відділу хребта та стегнової кістки нами виявлено не було. Протягом року спостереження TBS L1­L4 у пацієнтів, які системно приймають ГК (3­тя група), зменшився на 5,8 %, у той час як у пацієнтів, які не приймали ГК (1­ша група), показник знизився на 1,4 %. Отже, визначення TBS L1­L4 є методикою, що дає можливість оцінити вплив ГК на кісткову тканину і динаміку втрати її в результаті лікування.

Обговорення

Проведене дослідження є першим в Україні і країнах СНГ, присвячене оцінці якості трабекулярної кісткової тканини (TBS L1­L4) у хворих на РА. Вивчено вікові зміни показника TBS L1­L4. Оцінено вплив ГК на показник якості трабекулярної паралельно з показником МЩКТ в різних ділянках скелета та проаналізовано динаміку TBS L1­L4 протягом одного року спостереження у хворих з РА.

Серед основних факторів ризику втрати кісткової тканини при РА виділяють вік та прийом ГК. Як показник якості кісткової тканини, так і показники МЩКТ поперекового відділу хребта, стегнової кістки та передпліччя вірогідно зменшуються з віком. Між віковими періодами 40–49 та 50–59 років спостерігається різке зменшення TBS L1­L4, що, можливо, пов’язано з дефіцитом естрогенів, який наростає у зв’язку з перименопаузальним періодом у даному віці. Надалі з віком зменшення TBS L1­L4 поступово прогресує.

Систематичне використання ГК призводить до вірогідного зменшення показника якості кісткової тканини, а отже, згідно з даними літератури, і до підвищеного ризику виникнення вертебральних переломів. Отже, отримані нами результати свідчать про те, що для пацієнтів, які системно отримують ГК, саме показник TBS L1­L4, що відображає мікроархітектоніку та просторову орієнтацію трабекул і зниження якого обумовлює підвищення ризику деформацій тіл хребців та інших низько­енергетичних переломів, є визначальним для оцінки стану кісткової тканини та повинен моніторуватися при тривалому лікуванні ГК.