Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий

АКУШЕРИ ГІНЕКОЛОГИ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"Journal of Ukrainian psychiatrists Association" (04) 2013

Back to issue

Ситуация сложного жизненного выбора как психотравма: когнитивная модель и подходы к терапии

Authors: Бурдин М.В. - Пермский государственный национальный исследовательский университет, Россия

Categories: Psychiatry

Sections: Specialist manual

print version

Ситуация сложного выбора (ССВ) с неспособностью выбрать одну из двух (как правило) альтернатив — одна из распространенных причин обращения к психотерапевту. ССВ связана с необходимостью принятия неочевидного решения в одной из субъективно значимых для человека областей — как правило, в области личной жизни, профессионального самоопределения, места жительства и т.д. Реакция личности на эту ситуацию и на собственную неспособность сделать выбор может быть самостоятельным эмоциональным нарушением — невротической реакцией, но также ССВ может встречаться как психотравмирующая тема при широком спектре расстройств, и ее разрешение и психотерапевтическое сопровождение будет одним из запросов на терапию и одной из составных частей лечения.

В связи с этим мы поставили задачей, во­первых, обосновать выделение ССВ как отдельного заслуживающего рассмотрения феномена, во­вторых, выявить конкретные убеждения­мишени, определяющие развитие эмоциональных последствий, и, наконец, предложить по возможности научно обоснованные методы психотерапии, психокоррекции при этом виде проблем.

К характерным признакам ситуации сложного выбора отнесем следующие:

1. Примерно равная привлекательность альтернатив.

2. Субъективная важность, «судьбоносность» ситуации.

3. Необратимость принимаемого решения.

4. Осознанность дилеммы и ее сложности (отсутствие скрытых, неосознанных аспектов проблемы).

Что побудило нас рассматривать ССВ как отдельный самостоятельный феномен? Во­первых, клинические наблюдения позволяют предположить наличие универсальных когнитивных структур, определяющих, детерминирующих психотравмирующее влияние ССВ вне зависимости от ее конкретного ситуационного наполнения. Отсюда следует необходимость выделения конкретных установок — психотерапевтических мишеней, т.е. разработки когнитивной модели (карты) этого расстройства с целью адекватной психотерапевтической помощи и создания протокола терапии в соответствии с традицией когнитивно­поведенческого подхода. Создание такого протокола может быть полезно еще и потому, что своего рода «сверхконкретность» запроса на терапию в этом случае (т.е. уменьшение эмоционального напряжения и/или разрешение ситуации как единственные критерии эффективности) нередко является причиной стресса и для самого специалиста.

С целью первичной объективизации клинических наблюдений был применен контент­анализ материалов психотерапевтических сессий и домашних заданий 30 пациентов, проходивших амбулаторный курс когнитивно­поведенческой терапии (от 2 до 28 сессий, в среднем — 11 встреч) и предъявлявших разрешение ССВ как единственную или одну из основных целей терапии.

Возраст — от 22 до 50 лет (средний возраст 31,6 года), 25 женщин и 5 мужчин. 93,3 % имели высшее образование. Диагноз у 18 (60 %) пациентов соответствовал рубрике F43.2 МКБ­10, у 3 (10 %) — фобические тревожные расстройства (F40), у 5 (16,7 %) — депрессия (F32), у 2 (6,6 %) — нарушения пищевого поведения (F50 — нервная булимия), у 2 (6,6 %) — зависимости (F10). ССВ чаще всего была связана с дилеммой между сохранением семьи или разводом (18 случаев), реже — с выбором спутника жизни (6), места работы и жительства (6).

Материалом для контент­анализа послужили отдельные когниции, выявленные пациентами в результате ведения дневника автоматических мыслей и непосредственно на психотерапевтических сессиях; 110 выявленных в общей сложности убеждений были сгруппированы в несколько кластеров­категорий. Далее подсчитывалась частота встречаемости каждого кластера.

Обоснованность категоризации проверялась методом экспертных оценок, привлекались два независимых эксперта — клинических психолога, согласованность их оценок составила 94,5 %.

Таким способом были выделены следующие кластеры­категории, представляющие собой убеждения­мишени, составные части когнитивной модели:

1. Интолерантность к неопределенности в отсутствие заведомо правильного решения («Самое страшное — совершить необратимую ошибку», «Осознав, что я ошибся, я буду мучиться всю жизнь»). Убеждение обнаруживалось в 100 % исследованных случаев и могло быть рассмотрено как состоящее из двух компонентов, которые не удалось разъединить на две самостоятельные категории: 1) идея о недопустимости ошибок в принципе, особенно в важных вопросах, и 2) предсказание, предвидение сожалений и, соответственно, тяжелых переживаний в будущем.

2. Неготовность принять ситуацию цугцванга, в которой любые действия причиняют ущерб («Не должно быть так, что я своими руками делаю себе больно», «Это ужасно, что в любом случае я заставляю кого­то страдать»). Обнаруживалось в 93,3 % случаев.

3. Оценка ситуации как жестокой и несправедливой («Несправедливо, что в моей жизни возник такой момент») — 46,7 %.

4. Убеждение в собственном бессилии, неэффективности («Я тряпка, раз не могу ни на что решиться», «В таком состоянии мне не принять верное решение») — 56,7 %.

Таким образом, представленность многих убеждений в абсолютном большинстве проанализированных случаев (следующая по частоте встречаемости когниция «одиночество непереносимо» встречалась лишь в 20 %) позволяет выделить универсальное «ядро» когнитивной модели реакции на ССВ. Категории, составляющие это «ядро», могут рассматриваться как убеждения — психотерапевтические мишени.

Отметим, что категория 4 содержит убеждения относительно убеждений, т.е. является метакогнитивной [8]. Такие убеждения отвечают за развитие порочных кругов, затрудняющих разрешение эмоционального расстройства.

Терапевтические подходы к принятию решений в ССВ

Когнитивно­поведенческий подход в психотерапии, среди прочего, характеризуется стремлением в выборе терапевтической стратегии, там, где это возможно, опираться на научные данные. Поэтому представляется целесообразным кратко рассмотреть созданные в последние десятилетия теоретические модели, описывающие процессы принятия решений, в связи с задачами психотерапии.

Теория ожидаемой выгоды, опубликованная J. von Neumann и O. Morgenstern в 1947 году, являлась «нормативной» теорией поведения, то есть объясняла, как люди должны вести себя, если они следуют требованиям рацио­нального принятия решений (нормативная модель принятия решений), но не объясняла, как люди ведут себя в действительности, то есть недееспособна в качестве описательной модели (цит. по [4]).

H. Simon (1955) установил, что люди хотят почувствовать себя «удовлетворенными», а не добиться оптимального варианта, когда принимают решение, а это означает, что выбор приводит к удовлетворению ваших насущных потребностей, вместо того чтобы быть идеальным или опти­мальным [14]. Simon сформулировал «принцип ограниченной рациональности», согласно которому оценочные суждения и решения человека существенно отличаются от рациональных, они неоптимальны и полны ошибок.

Более подробно эти ошибки и искажения, влияющие на реальный процесс принятия решений, описаны в теории перспективы, выдвинутой D. Kahneman и A. Tversky в 1979 году [1, 10]. Одно из выявленных исследователями искажений касалось различной субъективной ценности потерь и приобретений (например, 50% вероятность потери 500 долларов будет волновать вас сильнее, чем 50% вероятность приобретения 500 долларов). Другим экспериментально подтвержденным эффектом является феномен дизъюнкции, при котором ситуация неопределенности (неизвестности последствий одного решения) резко и нерационально снижает способность делать выбор в последующих ситуациях [16]. Значима также ошибка ретроспекции: то, что уже случилось, кажется человеку неизбежным и очевидным, при этом после того, как событие уже произошло, человеку свойственно считать, что его прогнозы были более определенными, чем на самом деле. Отсюда другое название эффекта: «Я знал, что это произойдет» [7].

Теория раскаяния — теория выбора, независимо разработанная D. Bell, а также G. Loomes и R. Sugden сначала в отношении экономического поведения, основана на том, что люди предполагают испытать чувства раскаяния и сожаления в случае, если выбор окажется неверным [5, 11]. Неуверенно принимая решения, они пытаются представить, предугадать эти чувства, что оказывает влияние на их мысли и чувства в настоящий момент.

Подводя итог, отметим, что теории принятия решений постулируют, что человек движется обычно не к идеалу, а к удовлетворенности, к снижению эмоционального дискомфорта, на него оказывают влияние многие факторы (когнитивные искажения), которые отчасти мешают, а отчасти помогают прийти к состоянию субъективной удовлетворенности.

На основе приведенного краткого обзора представляется интересным сравнение теоретических моделей с существующими терапевтическими методами, которые могут быть использованы в качестве психотерапевтических воздействий в ССВ.

Так, рекомендуемая в классических руководствах [2, 3] терапия решения проблем (ТРП) Т. D’Zurilla, А. Nezu, M. Goldfried соответствует классической нормативной теории ожидаемой выгоды, то есть рассматривает ССВ как преодолимую рационально через генерацию как можно большего числа альтернатив и тщательную оценку выгод и издержек [6, 13]. ТРП имеет доказанную эффективность, хотя в современных метаобзорах обсуждаются различные взгляды на то, что является терапевтическим фактором в случае ее применения: приобретение навыка, факт решения проблемы или увеличение представления о самоэффективности [12].

ТРП, как указывают и сами авторы, дает наилучший эффект в ситуациях, когда имеется сниженная способность вообще генерировать какие­либо решения в повседневных ситуациях, например в терапии депрессии, реабилитации после наркотической зависимости или при личностных расстройствах. ССВ в этом смысле нерешаема, потому что человек в тревоге склонен игнорировать собственную нелогичность и ограниченную рациональность и опираться на рациональные обоснования, которых в данном случае недостаточно. Кроме того, в соответствии с теорией перспективы это ситуация неизбежных потерь, ценность которых субъективно преувеличена, и гипотетических приобретений, ценность которых снижена, то есть принятие абсолютно удовлетворяющего решения невозможно. Иными словами, человек ограниченно рационален, но думает о себе и пытается справиться со сложной ситуацией, считая себя абсолютно рациональным, игнорируя собственные когнитивные искажения. Все это: 1) делает чисто рациональный (или кажущийся таковым) пересчет «плюсов» и «минусов» возможного решения малоэффективным, недостаточным для принятия удовлетворительного решения и не способствующим снижению стресса и 2) стимулирует возникновение порочных кругов, поддерживающих состояние эмоционального дискомфорта и тревоги. Например, осознание пациентом повышенной тревоги в связи со сложностью принятия решения вызывает убеждение: «В таком состоянии я неспособен думать адекватно», а следом — дисфункциональное требование к себе «взять себя в руки», которое, будучи невыполнимым, само по себе усиливает тревогу.

Алгоритм терапии (сопровождения) в индивидуальном тренинге решения ССВ может быть образно представлен как серия «фильтров», уровней, сквозь которые «просеивается» требующая решения проблема.

1. Логический (дескриптивный) фильтр отвечает на вопрос: имеем ли мы дело с дилеммой или ложной дилеммой; действительно ли имеются только два взаимоисключающих варианта и ничего больше? Например, в случае выбора между жизнью в России и эмиграцией в итоге было найдено промежуточное решение пожить несколько месяцев в другой стране, которое дало необходимую степень уверенности для формирования решения. Этот уровень, в частности, использует «генерацию альтернатив» и другие техники ТРП.

2. Когнитивный фильтр предполагает работу с конкретным дезадаптивным верованием, делающим ситуацию сложной для выбора.

3. Аксиологический, или ценностный, фильтр подразумевает сравнение параметров выбора с основными, доминирующими личностными ценностями, представленными в виде иерархии.

4. Метакогнитивный фильтр исследует и корректирует наличие порочных кругов, самоподтверждение «нерешаемости» проблемы в связи с недостаточной самоэффективностью.

Для решения этих задач могут быть применены различные когнитивные и поведенческие приемы, а также техники из арсенала других психотерапевтических подходов: экзистенциального, личностно­ориентированного, нарративного, позитивной психотерапии и других. Например, имеются опубликованные данные о применении терапии на основе концепта mindfulness (осознавание) в ситуациях сложного этического выбора [15].

Заключение

Ситуация сложного выбора может рассматриваться как самостоятельный феномен, имеющий универсальную когнитивную структуру, дисфункциональные убеждения­мишени могут быть выделены вне зависимости от конкретной ситуации и прежде всего связаны с интолерантностью к неопределенности, боязнью совершить ошибку, необходимостью нести потери и низким представлением о самоэффективности. Индивидуальный тренинг решения ССВ должен только частично строиться на генерации и взвешивании альтернатив, а в большей степени — на коррекции перфекционистских стремлений иметь абсолютную уверенность в правильности выбора, укреплении самоэффективности и разрешении метакогнитивных порочных кругов, поддерживающих эмоциональное расстройство.

Окончательное структурирование модели и изучение эффективности конкретных терапевтических техник — предмет дальнейших исследований.


Bibliography

1. Канеман Д., Словик П., Тверски А. Принятие решений в неопределенности: правила и предубеждения. — Харьков: Гуманитарный Центр, 2005. — 632 с.

2. Когнитивная психотерапия расстройств личности / Под ред. А. Бека, А. Фримена. — СПб.: Питер, 2002. — 544 с.

3. Мак­Маллин Р. Практикум по когнитивной терапии: Пер. с англ. — СПб.: Речь, 2002. — 560 с.

4. Плаус С. Психология оценки и принятия решений: Пер. с англ. — М.: Филинъ, 1998. — 368 с.

5. Bell D.E. Regret in decision making under uncertainty // Operations Research. — 1982. — 30. — 961­981.

6. D’Zurilla T.J., Goldfried M.R. Problem­solving and behavior modification // Journal of Abnormal Psycho­logy. — 1971. — 27. — 107­126.

7. Fischhoff B., Beyth R. «I knew it would happen»— Remembered probabilities of onec­future things // Organizational Behavior and Human Performance. — 1975. — 13. — 1­16.

8. Flavell J.H. Metacognition and metacognitive monitoring: A new area of cognitive developmental inquiry // American Psychologist. — 1979. — 34. — 906­911.

9. Hegel M.T., Barrett J.E., Cornell J.E., Oxman T.E. Predictors of response to problem solving treatment of depression in primary care // Behavior. Therapy. — 2002. — 33. — 511­527.

10. Kahneman D., Tversky A. Prospect theory: An analysis of decision making under risk // Economentrica. — 1979. — Vol. 47. — P. 263­291.

11. Loomes G., Sugden R. Regret theory: An alternative theory of rational choice under uncertainty // Economic Journal. — 1982. — 92. — 805­824.

12. Malouff J.M., Thorsteinsson E.B., Schutte N.S. The efficacy of problem solving therapy in reducing mental and physical health problems: A meta­analysis // Clinical Psychology Review. — 2007. — 27. — 46­57

13. Nezu A.M. Efficacy of a social problem­solving therapy approach for unipolar depression // Journal of Consul­ting and Clinical Psychology. — 1987. — 57. — 408­413.

14. Simon H.A. A behavioral model of rational choice // Q.J. Econ. — 1955. — Vol. 69. — P. 99­118.

15. Shapiro S.L., Jazaieri H., Goldin P.R. Mindfulness­based stress reduction effects on moral reasoning and decision making // The Journal of Positive Psychology: Dedicated to furthering research and promoting good practice. — 2012. — 7. — 6. — 504­515.

16. Tversky A., Shafir E. The disjunction effect in choice under uncertainty // Psychological Science. — 1992. — 3. — 305­309.


Back to issue