Журнал «Медицина неотложных состояний» 6(13) 2007

Введение

По данным многих зарубежных авторов, нозокомиальная пневмония является одним из самых грозных осложнений у больных, находящихся на искусственной вентиляции легких. Наиболее часто нозокомиальная пневмония развивается у пациентов с респираторным дистресс-синдромом, черепно-мозговой травмой, хронической легочно-сердечной недостаточностью, почечной недостаточностью, сахарным диабетом, при назначении глюкокортикоидов, циметидина [1]. У пациентов на искусственной вентиляции легких риск развития нозокомиальной пневмонии увеличивается в 7–21 раз [2]. В исследовании, проведенном G.V. Fagon (1989), показано, что риск развития нозокомиальной пневмонии увеличивается на 1 % в течение каждого дня механической вентиляции [3]. Чаще всего нозокомиальная пневмония развивается на 4–5-й день механической вентиляции. Seidenfeld и соавт. исследовали 129 пациентов с респираторным дистресс-синдромом (РДС) и установили, что при развитии нозокомиальной пневмонии на фоне РДС летальность у пациентов составила 88 % [4].

Основными причинами развития нозокомиальных инфекций у больных и травмированных считают:

1. Выраженные нарушения в иммунном статусе.

2. Повреждение защитных покровов при травме и оперативном вмешательстве.

3. Использование инвазивных методик [5].

Развитие иммуносупрессии является одним из важнейших моментов в патогенезе нозокомиальной пневмонии больных и травмированных. Причина супрессии иммунитета у пострадавших с тяжелой травмой мультифакториальна: так, в течение первых 4 суток после травмы изменения в иммунитете тесно коррелируют с тяжестью повреждения и массивностью травмы мягких тканей, в более позднем периоде иммуносупрессия усиливается вследствие проведения гемотрансфузий, применения глюкокортикоидов, недостатка нутриентов [6]. Stillwell и Caplan в своих исследованиях отметили, что сразу после травмы у 75 % пострадавших значительно снижается общее число лимфоцитов, количество Т-лимфоцитов, нарушается их функция, развивается Т-анергия, снижается число В-лимфоцитов и концентрация в сыворотке крови иммуноглобулинов G и М [7]

Естественно, проведение антибактериальной терапии является основным этиопатогенетическим методом интенсивной терапии при развитии нозокомиальной пневмонии у больных и пострадавших, однако использование данного метода не всегда эффективно, поскольку возбудителями нозокомиальных инфекций чаще всего являются высокопатогенные антибиотикорезистентные штаммы: синегнойная палочка, ацинетобактер, протей, семейство энтеробактерий [8]. Именно поэтому антибактериальная терапия при наличии у больного нозокомиальной пневмонии должна начинаться немедленно, антибактериальные препараты, используемые для лечения нозокомиальной пневмонии, должны быть мощными препаратами широкого спектра действия, направленными против грамотрицательных энтерогенных штаммов [9, 10].

Материалы и методы

Обследовано 60 пострадавших в возрасте от 15 до 59 лет с сочетанными и множественными травмами, посттравматический период у которых осложнился развитием нозокомиальной пневмонии. Тяжесть состояния этих пострадавших была оценена по шкале АРАСНЕ-2 и составила 29,0 ± 3,5 балла при поступлении, тяжесть травмы по шкале ISS составляла 34,0 ± 3,1 балла. Для установления диагноза нозокомиальной пневмонии мы использовали следующие критерии: гипертермия свыше 38,4 градуса, лейкоцитоз свыше 11 х 10⁹/л, присутствие в мокроте микроорганизмов, наличие гнойной мокроты, наличие очага инфильтрации при рентгенологическом исследовании, выраженные нарушения газообмена (соотношение РаО₂/Fi₂ < 300). В зависимости от стратегии антибактериальной терапии пострадавшие были разделены на 2 группы: в первой группе при диагностике нозокомиальной пневмонии проводилась эмпирическая антибактериальная терапия фторхинолонами второго поколения (ципрофлоксацин 800 мг/сут.) в течение 6 суток; у пострадавших второй группы при лечении нозокомиальной пневмонии мы использовали комбинацию препаратов цефтум 4 г/сут. и амицил 1,5 г/сут. в течение 6 суток.

У пострадавших обеих групп было изучено состояние неспецифического, специфического, гуморального звеньев иммунного ответа в день установки диагноза нозокомиальной пневмонии, а также на 6-е сутки проводимого курса антибактериальной терапии. Исследованы длительность искусственной вентиляции у пострадавших, продолжительность их лечения в отделении интенсивной терапии. Результаты обработаны с помощью компьютерной программы Excel. Достоверность различий оценивали с использованием t-критерия Стьюдента.

Результаты и обсуждение

Как показали иммунологические исследования, у пострадавших первой и второй групп при манифестации нозокомиальной пневмонии отмечался значительный лейкоцитоз, который постепенно снижался к 6-м суткам на фоне проводимой антибактериальной терапии. Следует отметить, что уровень лейкоцитоза у пострадавших обеих групп достоверно не различался на всех этапах исследования. При исследовании абсолютного числа нейтрофилоцитов выявлено, что у травмированных второй группы уровень нейтрофилоцитов в крови достоверно снижался и к 6-м суткам проводимой антибактериальной терапии был на 18,5 % ниже исходного уровня. Следует также отметить, что абсолютное число нейтрофилоцитов на данном этапе исследования у пострадавших второй группы было в 1,25 раза ниже, чем в первой. При исследовании абсолютного числа фагоцитирующих нейтрофилоцитов к 6-м суткам проводимой антибактериальной терапии выявлено некоторое снижение данного показателя, однако он был на данном этапе исследования на 18,6 % выше, чем у пострадавших первой группы. Показатель интенсивности фагоцитоза у травмированных второй группы был в 2,5 раза ниже нормы в период манифестации нозокомиальной пневмонии, вместе с тем через 6 суток показатель интенсивности фагоцитоза у травмированных второй группы был на 19,3 % выше, чем в первой. Аналогичные результаты выявлены и при исследовании фагоцитарной емкости крови. Так, на 6-е сутки с момента манифестации нозокомиальной пневмонии у пострадавших второй группы данный показатель был на 34,9–40,0 % выше, чем у травмированных первой группы.

При исследовании относительного количества переваренных микроорганизмов в 1 мкл крови у пострадавших второй группы выявлена тенденция к повышению данного показателя к 6-м суткам проводимой антибактериальной терапии. При исследовании абсолютного количества переваренных микроорганизмов в 1 мкл крови выявлено, что данный показатель к 6-м суткам с момента манифестации нозокомиальной пневмонии у травмированных второй группы возрос на 45,3 % в сравнении с исходным уровнем и был на 38,0 % выше, чем в первой группе.

Как показали проведенные нами исследования клеточного и гуморальных звеньев иммунного ответа, у пострадавших второй группы при манифестации нозокомиальной пневмонии отмечалась значительная лимфопения, однако в течение 6 суток проводимой терапии у травмированных данной группы отмечалось достоверное повышение уровня лимфоцитов в крови, и данный показатель увеличился в 1,39 раза в сравнении с исходным уровнем. Следует также отметить, что уровень лимфоцитов у пострадавших второй группы к 6-м суткам проводимой терапии был на 8,2 % выше, чем у травмированных первой. Абсолютное количество Т-лимфоцитов у пострадавших второй группы прогрессивно возрастало к 6-м суткам проводимой терапии, и уровень Т-лимфоцитов был на 39,4 % выше в сравнении с исходным. Более того, уровень Т-лимфоцитов у пострадавших второй группы на данном этапе исследования был в 1,32 раза выше, чем у травмированных первой группы.

Абсолютное количество Т-хелперов у травмированных второй группы прогрессивно возрастало, и к 6-м суткам проводимой антибактериальной терапии у пострадавших второй группы данный показатель возрос на 31,70 % в сравнении с исходным уровнем. В то же время у пострадавших первой группы уровень Т-хелперов оставался крайне низким в течение исследования и был в 1,35 раза ниже, чем у травмированных второй группы. Абсолютное число В-лимфоцитов у травмированных второй группы к 6-м суткам проводимой терапии возросло в 1,72 раза в сравнении с исходным уровнем, более того, на данном этапе исследования этот показатель у пострадавших второй группы был на 37,4 % выше, чем в первой группе.

Уровень иммуноглобулина G у травмированных второй группы возрастал к 6-м суткам проводимой терапии и был на 24,5 % выше в сравнении с исходным уровнем. Следует также отметить, что уровень иммуноглобулина G у пострадавших второй группы был выше, чем в первой группе, на 36,0 % на 6-е сутки с момента манифестации нозокомиальной пневмонии.

При анализе уровня иммуноглобулина А выявлено, что у пострадавших второй группы данный показатель имел тенденцию к возрастанию в течение проводимой терапии, в то же время у травмированных первой группы он достоверно снижался. Так, к 6-м суткам лечения у пострадавших второй группы уровень иммуноглобулина А был на 74,2 % выше, чем в первой группе. Аналогичные результаты получены и при исследовании уровня иммуноглобулина М. Так, у травмированных второй группы данный показатель к 6-м суткам проводимой терапии возрос на 61,0 % в сравнении с исходным уровнем и был в 1,25 раза выше, чем у травмированных первой группы на данном этапе исследования.

На следующем этапе нашего исследования мы изучили длительность проведения ИВЛ и продолжительность лечения в отделении интенсивной терапии у пострадавших первой и второй групп (табл. 1).

Как показали наши исследования, у пострадавших первой группы в связи с наличием дыхательной недостаточности, развитием тяжелой нозокомиальной пневмонии требовалось проведение в течение длительного времени ИВЛ, а именно ИВЛ с ПДКВ и ИВЛ с FiO₂ > 0,45. При назначении антибактериальной терапии препаратами цефтум 4 г/сут. + амицил 1,5 г/сут. сроки проведения ИВЛ сократились в 1,16 раза; длительность проведения ИВЛ с ПДКВ > 6 см вод.ст. — в 1,67 раза; а длительность ИВЛ с FiO₂ > 0,45 — в 1,17 раза.

Продолжительность лечения пострадавших второй группы в отделении интенсивной терапии составила 16,9 ± 0,29 суток, что на 5,06 суток меньше, чем у травмированных первой группы.

Выводы

1. Развитие нозокомиальной пневмонии у тяжело травмированных больных сопровождается значительными нарушениями в иммунном ответе: увеличением лейкоцитоза, абсолютного числа нейтрофилоцитов, снижением абсолютного числа фагоцитирующих нейтрофилоцитов, фагоцитарного числа, фагоцитарной емкости крови, завершенности фагоцитоза, лимфопенией, снижением уровня Т-лимфоцитов, а именно Т-хелперов, до критических значений, стабильно низкими уровнями В-лимфоцитов, снижением у пострадавших в крови уровней основных иммуноглобулинов.

2. Проведение рациональной антибактериальной терапии препаратами цефтум и амицил при развитии нозокомиальной пневмонии позволяет предупредить персистирование значительного нейтрофилеза, сохранить достаточное количество фагоцитирующих нейтрофилоцитов, интенсивность фагоцитоза, увеличить фагоцитарную емкость крови, значительно повысить показатели завершенности фагоцитоза, предупредить снижение общего числа лимфоцитов, уровня Т-лимфоцитов, в частности Т-хелперов, лимитировать угнетение пролиферации В-лимфоцитов, обеспечить достаточную продукцию иммуноглобулинов основных классов.

3. Рациональное проведение антибактериальной терапии при развитии нозокомиальной пневмонии позволяет сократить сроки проведения ИВЛ у тяжело травмированных и уменьшить длительность лечения пострадавших в отделении интенсивной терапии.