Газета «Новости медицины и фармации» Антимикробная терапия (223) 2007 (тематический номер)

Развитие хронического обструктивного заболевания легких (ХОЗЛ) связано с нарушением нормальных механизмов защиты легких и репарации, действием полютантов. Ведущая роль в патогенезе ХОЗЛ принадлежит воспалению, дисбалансу протеаз и антипротеаз и оксидативному стрессу. Морфологические изменения при ХОЗЛ, лежащие в основе функциональных нарушений, затрагивают центральные и периферические дыхательные пути, легочную паренхиму и сосудистую систему. Ремоделирование дыхательных путей, отек и гиперсекреция — причины повышения сопротивления периферических дыхательных путей. У 70 % больных развивается легочное сердце, возникают множественные спайки плевральных полостей вплоть до полной облитерации. Часто возникающие во всех отделах буллезные эмфиземы сдавливают окружающие альвеолы, еще более уменьшая емкость легкого и увеличивая угрозу пневмоторакса. Причинами смерти при ХОЗЛ являются легочно-сердечная недостаточность, хроническая дыхательная недостаточность, коллапс легких при пневмотораксах.

Обострение ХОЗЛ — это острое состояние, которое характеризуется нарастанием симптомов заболевания и ухудшением качества жизни, не характерное для данного больного в стабильный период. Признаками обострения являются прогрессирование одышки, усиление кашля, увеличение продукции мокроты и изменение ее характера (повышение «гнойности» мокроты), а также развитие и усугубление симптомов, отражающих общее самочувствие, снижение толерантности к физической нагрузке. В среднем отмечают 1–2 обострения в течение года, каждое из которых продолжается приблизительно 12 дней [1]. Летальность при острой дыхательной недостаточности (ОДН) на фоне обострения ХОЗЛ варьирует от 10 до 29 %, а на фоне искусственной вентиляции легких (ИВЛ) — от 32 до 57 %. Смертность после обострения ХОЗЛ с ОДН в течение года может достигать 40 % [2].

Среди причин обострения ХОЗЛ принято выделять инфекционные и неинфекционные. Примерное их соотношение представлено на рис. 1.

Среди неинфекционных причин различают: полютанты (диоксид азота, диоксид серы, озон, твердые частицы), лекарственные средства (β-адреноблокаторы, седативные, снотворные), пневмоторакс и другие. Иногда причину обострения ХОЗЛ установить не удается.

При обострении ХОЗЛ в мокроте и бронхоальвеолярных смывах обнаруживают палочко- ядерные нейтрофилы, доля которых возрастает до 95 %. Просветы бронхов заполняются большим количеством мокроты с преобладанием палочко ядерных нейтрофилов и некротизирующихся клеток эпителия. Доля нейтрофилов увеличивается и в толще эпителия, и в собственной пластинке слизистой оболочки. При любом обострении развиваются перибронхиальные рентгенонегативные микропневмонии. Это, в свою очередь, усиливает бронхиальную обструкцию за счет выраженного полнокровия сосудов. Обструкция просвета бронхиол приводит к развитию «воздушных ловушек» вне зоны эмфиземы. Может также развиваться очаговая или очагово-сливная пневмония, захватывающая значительные объемы легочной ткани, что приводит к усилению дыхательной недостаточности.

Тяжесть обострения ХОЗЛ значительно варьирует и прямо пропорциональна тяжести течения заболевания. Предложен ряд классификаций степени тяжести обострений, основанных как на клинических признаках, так и на определении парциального давления газов крови. Burge, Werdzicha (2003) различают легкое, среднее, тяжелое, крайне тяжелое обострение и жизнеугрожающее состояние. Для оценки только клинических признаков обострения N. Antonisen с соавт. предложил различать три типа обострения ХОЗЛ, которое опирается на три основных кардинальных признака [4]:

— I тип (тяжелое обострение): имеются все 3 кардинальных признака;

— II тип (обострение средней тяжести): имеются 2 из 3 кардинальных признаков;

— III тип (легкое обострение): имеется 1 из 3 кардинальных признаков.

Оценка тяжести состояния пациента позволяет выбрать тактику его лечения.

Показания для госпитализации больных с обострением ХОЗЛ [5, 6]:

— значительное усиление интенсивности симптомов;

— обострение у больного с крайне тяжелой стадией ХОЗЛ;

— появление новых симптомов;

— неэффективность амбулаторного лечения;

— тяжелые сопутствующие заболевания;

— возникновение или декомпенсация легочного сердца;

— впервые возникшие аритмии;

— диагностические трудности; пожилой возраст;

— недостаточные ресурсы для терапии в домашних условиях.

Тяжелое обострение и обострение у больных с тяжелыми стадиями ХОЗЛ сопряжено с развитием острой дыхательной недостаточности, что требует экстренной госпитализации в отделение интенсивной терапии. Показаниями для интенсивной терапии являются: тяжелое некупирующееся диспноэ, нарушения сознания, персистирующая или прогрессирующая гипоксемия (РаО₂ < 50 мм рт.ст.) и/ или нарастающая гиперкапния (PaCO₂ > 70 мм рт.ст.), и/или выраженный респираторный ацидоз (pH < 7,30).

Лечение обострений ХОЗЛ предполагает использование лекарственных препаратов (бронхолитиков, системных глюкокортикостероидов, муколитических средств, по показаниям — антибиотиков, вспомогательных средств), оксигенотерапии, методов респираторной поддержки и физической терапии. Прежде чем начать ингаляционную терапию, необходимо выяснить, какое лечение принимает больной и правильно ли он пользуется ингаляторами для базисной терапии.

Несмотря на то что ХОЗЛ характеризуется необратимостью бронхиальной обструкции, бронходилататоры являются препаратами первой линии в терапии обострения. Даже небольшое повышение проходимости дыхательных путей приводит к уменьшению сопротивления, уменьшению работы дыхательной мускулатуры, снижению динамической бронхиальной гиперинфляции и улучшению клинического состояния. Некоторые бронходилататоры обладают положительными внелегочными эффектами. Использование бронходилататоров предполагает увеличение доз и частоты введения. Существующий круг различных доставочных устройств для ингаляционной терапии позволяет оптимизировать лечение больных путем индивидуального подбора типа ингалятора с учетом возраста пациента, сопутствующей патологии, тяжести состояния [7]. При тяжелых обострениях и у пожилых больных предпочтение должно быть отдано небулайзерной терапии. Режимы дозирования бронходилататоров представлены в табл. 1.

Вопрос о применении теофиллинов короткого действия для купирования обострений ХОЗЛ является предметом дискуссии. Это обусловлено большим потенциалом побочных эффектов. Для уменьшения последних следует строго соблюдать схему дозирования препарата. Во-первых, корот кодействующие теофиллины (в Украине — эуфиллин) следует применять в случае отсутствия эффекта от ингаляционных бронходилататоров. Во-вторых, препарат должен вводиться только внутривенно капельно. Следует также обеспечить мониторирование уровня концентрации препарата в плазме. Введение препарата противопоказано больным, получающим пролонгированный теофиллин. Рекомендуется [8] введение эуфиллина в суточной дозе 0,75–1,5 г, при этом доза делится на ударную (240–250 мг) и поддерживающую (0,25–0,9 мг/кг/час).

Назначение системных глюкокортикостероидов при обострениях ХОЗЛ основано на принципах доказательной медицины. При обострении выявляется увеличение эозинофилов в слизистой бронхов и повышение уровня интерлейкина-6. Воспалительный процесс при обострении, таким образом, может быть подавлен кортикостероидами в противоположность стабильной фазе заболевания. Терапия системными глюкокортикостероидами должна назначаться всем госпитализированным больным в дозе, эквивалентной 30–40 мг преднизолона, на протяжении 10–14 дней.

Кислородотерапия и респираторная поддержка являются приоритетным направлением терапии острой ОДН на фоне ХОЗЛ. Цель кислородотерапии — поддержание РаО₂ в пределах 60–65 мм рт.ст. и SaO₂ — 90–92 %. У больных ХОЗЛ значительно повышен риск развития кислородиндуцированной гиперкапнии, особенно при выраженной гипоксемии (PaO₂ < 49 мм рт.ст.) и респираторном ацидозе (pH < 7,35). Для снижения риска гиперкапнии E.J.M. Campbell предложил концепцию контролируемой оксигенотерапии, суть которой заключается в строгом количественном учете подаваемого кислорода.

Через 30–60 минут от начала (или изменения режима) кислородотерапии необходимо проведение газового анализа крови и рН. Маска Вентури — более предпочтительный способ доставки кислорода, чем носовые канюли, так как позволяет обеспечить более точную дозировку газа. В среднем кислородотерапия с FiO₂ 24 % повышает PaO₂ на 10 мм рт.ст. При наличии пневмонии или интерстициального отека легких может потребоваться назначение более высоких фракций О₂, что связано с появлением внутрилегочного шунтирования. При развитии кислородиндуцированной гиперкапнии не следует прекращать кислородотерапию, так как падение парциального давления кислорода будет происходить быстрее, чем СО₂. В этом случае следует проводить мероприятия по улучшению бронхиальной проводимости.

В связи с физическими свойствами гелия, плотность которого меньше, чем у кислорода и воздуха, дыхание смесью гелия и кислорода (гелиокс) позволяет поддерживать ламинарность потока при значительном повышении его скорости, что, в свою очередь, позволяет снизить сопротивление потоку в дыхательных путях и снизить риск развития утомления дыхательной мускулатуры. Терапия гелиоксом рассматривается как метод стартовой терапии в наиболее уязвимый период.

Кислородотерапия сопровождается респираторной поддержкой — ИВЛ или неинвазивной вентиляцией легких (НВЛ). Преимуществами НВЛ являются более комфортная процедура для больного, чем ИВЛ, возможность незамедлительного прерывания восстановления процедуры, возможность применения этого метода не только в условиях реанимационного отделения. НВЛ часто сочетают с положительным давлением на выдохе. Преимущество НВЛ на ранних этапах госпитального лечения доказано в многоцентровых рандомизированных исследованиях. Показаниями к проведению НВЛ являются:

— выраженная одышка в покое;

— частота дыхания более 25 в минуту, участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры, парадоксальное дыхание;

— PaCO₂ > 45 мм рт.ст., рН < 7,35, PaO₂ / FiO₂ < 200 мм рт.ст.

Однако имеются состояния, при которых НВЛ противопоказана. К ним относятся остановка дыхания; нестабильная гемодинамика; невозможность обеспечить защиту дыхательных путей; избыточная бронхиальная секреция; нарушения сознания и неспособность пациента к сотрудничеству с медицинским персоналом; травмы, ожоги, анатомические дефекты, препятствующие наложе нию маски. В подобных случаях, а также при остановке дыхания, выраженной гипоксии и ацидозе незамедлительно приступают к инвазив ной респираторной поддержке (ИВЛ). Основными задачами респираторной поддержки являются: коррекция нарушенного газообмена, разгрузка и восстановление функции дыхательной мускулатуры, возможность купирования причин, вызвавших ОДН.

Использование традиционного контролируемо го режима ИВЛ рекомендовано в течение 24 часов — времени, необходимого для разрешения утомления дыхательных мышц. После этого показан перевод больного на вспомогательные режимы. У больных ХОЗЛ чаще применяют следующие режимы: вспомогательно-контролируемый; поддержку давлением, самостоятельно или в комбинации с синхронизированной перемежающейся принудительной вентиляцией.

Отлучение от ИВЛ — наиболее сложный процесс у больных ХОЗЛ. Тем не менее он должен начинаться как можно раньше. К наиболее эффективным методам относят метод спонтанного дыхания через Т-трубку, вентиляцию в режиме поддержки давлением и НВЛ. Необходим учет следующих факторов: избегать алкалемии; избегать чрезмерной седации больного; необходимо минимизировать работу дыхательного аппарата во время процесса отлучения.

Кроме основных медикаментозных средств, применяемых для купирования обострений ХОЗЛ, больным данной категории назначаются также дополнительные. Для профилактики венозного тромбоэмболизма предпочтительнее низкомолекулярный гепарин. Для предупреждения стрессовых язв и желудочно-кишечных кровотечений — сукральфат или Н₂-блокаторы. Используются также методы физической терапии (массаж, постуральный дренаж, вибрация грудной клетки) и дополнительное питание (энтеральное или парентеральное).

Критериями выписки больных из стационара являются:

— стабильное состояние не менее 12 часов;

— стабильные показатели газового состава крови не менее 12 часов;

— уменьшение потребности в β₂-агонистах не чаще чем каждые 4 часа;

— способность пациента передвигаться по палате, принимать пищу, спать без частых ночных пробуждений от одышки;

— наличие условий для дальнейшего наблюдения и лечения дома, в том числе пациент и члены семьи, осуществляющие уход, обучены приемам амбулаторной терапии.

В дальнейшем больной должен находиться под пристальным вниманием врача, быть осмотрен в течение 4–6 недель, повторно обследован (ОФВ1, сатурация кислорода). Оценивается адаптация к повседневной жизни и потребность в длительной оксигенотерапии. Как правило, если больной получал оксигенотерапию в стационаре, она должна быть продолжена в течение 1–3 месяцев после выписки. В этот период к базисной терапии добавляется физическая терапия.

Профилактика обострений ХОЗЛ есть ни что иное как основная базисная (или стратегическая) терапия, обязательно включающая вакцинопрофилактику и физическую реабилитацию; ее основной целью является сохранение качества жизни и снижение скорости падения бронхиальной проводимости.