Журнал «Медицина неотложных состояний» 6(13) 2007

It is patently illogical and false to say
that «new» drugs are «better» than «old» drugs.

Явно нелогично и неверно говорить,
что «новые» лекарства «лучше», чем «старые».

William Loskota,
кафедра анестезиологии,
Университет Южной Калифорнии,
Лос-Анджелес, США

Старшее поколение врачей помнит времена наличия только двух местных анестетиков: безопасного новокаина (применявшегося всеми) и опасного дикаина (применявшегося немногими). Молодые врачи привыкли к более современному и вполне доступному лидокаину и охотно используют все новые лекарства, приходящие на отечественный рынок.

Недавно появившийся на постсоветском рынке бупивакаин, как зарубежный (анекаин, маркаин, букаин), так и отечественный (по крайней мере харьковский бупивакаин-М), имеет заслуженный успех у наших анестезиологов, благодаря менее выраженным гипотензии и моторному блоку при спинальной и эпидуральной анестезии (что особенно ценится в акушерстве), а также уникальной длительности обезболивания (особенно при блокаде нервов и сплетений). Понятно, что он становится все более популярным и для лечебных блокад, выполняемых как анестезиологами, так и врачами других специальностей. Однако если в операционной анестезиолог, имея надежный венозный доступ и реанимационное оснащение, может себе позволить работу с большими дозами более эффективных и, естественно, более опасных местных анестетиков, то применение бупивакаина вне операционной может привести к необратимым катастрофам. Свидетельством может служить приводимый нами случай осложнения.

Описание случая

Пациент Б., 56 лет, поступил в травматологическое отделение 29.12.2006 г. с диагнозом «открытый осколочный перелом верхней трети левой плечевой кости, закрытые осколочные переломы костей левого предплечья в верхней трети со смещением. Рвано-размозженная рана тыльной поверхности левого предплечья. Посттравматический брахиоплексит слева, парез левой верхней конечности. Алкогольное опьянение». В первые сутки выполнена первая операция — первичная хирургическая обработка ран, внеочаговый металлоостеосинтез плечевой кости аппаратом Костюка, проточное дренирование (под общей интубационной анестезией) без особенностей. В послеоперационном периоде развился алкогольный делирий, который лечили в токсикологическом отделении с 3 по 8 января 2007 (заключение невропатолога в это время: «токсическая дисциркуляторная энцефалопатия»), а также отмечали несколько повышенный уровень трансаминаз, затем пациент возвращен в травматологическое отделение. Электронейромиография (11.01.2007 г.): блок проведения импульса по локтевому и срединному нервам. На 12.01.2007 г. запланирована вторая операция — металлоостеосинтез костей левого предплечья аппаратом Богданова.

12 января в 13.30 в удовлетворительном состоянии (пульс 82/мин, АД 130/80 мм рт.ст.) подан в операционную (за полчаса до этого была проведена внутримышечная премедикация в палате: 1 мг атропина, 20 мг димедрола), канюлирована периферическая вена. В стерильной баночке приготовлен 0,25% раствор бупивакаина (по 20 мл 0,5% маркаина и 0,9% NaCl) с добавлением адреналина (1 : 200 000). Усадив пациента на операционном столе (как рекомендовал Куленкампф [1], рис. 1), анестезиолог вколол одноразовую иглу (4 см, калибр G21) латеральнее пульсации подключичной артерии над серединой ключицы, сразу же «вышел» на ребро, получил сильную парестезию во все пальцы. Присоединив к игле одноразовый шприц с 20 мл 0,25% бупивакаина, анестезиолог после аспирационной пробы медленно ввел весь раствор, набрал в тот же шприц еще 10 мл 0,25% бупивакаина, после аспирационной пробы успел медленно ввести еще 8 мл раствора. Это происходило приблизительно в 14 часов.

Неожиданно (анестезиолог все время видел лицо пациента и разговаривал с ним) у пациента обнаружились признаки ухудшения состояния: резкая бледность, закатились глаза, на вопрос: «Вы меня слышите?» был получен неразборчивый ответ. Иглу сразу же удалили, пациента стали укладывать на стол, при этом замечены незначительные подергивания мимических мышц вокруг рта. В ту же минуту произошла потеря сознания, отмечались брадипноэ с периодами апноэ, медленный аритмичный пульс, АД не поддавалось измерению.

Пациенту была проведена интубация трахеи (без релаксантов) трубкой с внутренним диаметром 7,5 мм, начата ИВЛ. Лишь теперь произвели оценку зрачков: правый обычных размеров, левый значительно сужен (позже, в отделении интенсивной терапии, заметили и другие компоненты синдрома Горнера — птоз и западение глазного яблока).

Внутривенно струйно введено: 0,7 мг адреналина (из оставшегося в ампуле после приготовления раствора местного анестетика), 4 г натрия оксибутирата и 200 мг тиопентала, начата инфузия дофамина. После этого уровень АД соответствовал 100/60 мм рт.ст. на протяжении всей операции, длившейся с 14.20 до 15.45; во время операции к голове прикладывали грелки со льдом, вводили L-лизина эсцинат (10 мл), мексидол (600 мг) и дважды (в 14.55 и в 15.30) введено по 10 мг диазепама (сибазон). Никаких анальгетиков и миорелаксантов не вводилось.

В 16.00 с продолжающейся ИВЛ и стабильной гемодинамикой (пульс 80/мин, АД 110/70 мм рт.ст.) пациент был перевезен в отделение интенсивной терапии с временно прекращенной инфузией. В 16.10 уже без инфузии дофамина отмечалась стабильная гемодинамика, продолжали ИВЛ. К 17.30 восстановились сознание и самостоятельное дыхание, в 18.30 была проведена экстубация трахеи. Пациент ориентирован, жалоб нет, сохраняются абсолютная анальгезия и моторный блок левой верхней конечности, определялась триада Горнера слева, гемодинамика стабильна, переведен в травматологическое отделение (в 22.00). 23 января 2007 г. выписан домой с исходной плексопатией, но без последствий описанного осложнения.

Обзор литературы

Мгновенное начало осложнения позволяет предположить две причины. Первая — тотальный спинальный блок вследствие субарахноидального попадания даже малой дозы местного анестетика (что бывает при межлестничной блокаде плечевого сплетения [2–6]), что маловероятно из-за отдаленности доступа Куленкампфа даже от атипично длинных «рукавов» твердой оболочки спинного мозга [3], а также из-за отсутствия присущего тотальному спинальному блоку двустороннего максимального мидриаза. Таким образом, остается другая причина — попадание местного анестетика в один из крупных сосудов этой области. Идеальная анестезия верхней конечности (во время операции не понадобились ни анальгетики, ни миорелаксанты, а после операции сохранялись и анальгезия, и релаксация конечности) и триада Горнера (птоз, миоз и энофтальм), нередко сопровождающая надключичную блокаду плечевого сплетения, свидетельствуют о попадании основной дозы местного анестетика именно к сплетению. Но при изготовлении одноразовых игл, предназначенных для безболезненной венопункции, их силиконизируют для легкого проскальзывания сквозь ткани. И это является недостатком таких игл для проводниковой анестезии, так как после отрицательной аспирационной пробы игла может продвинуться в кровеносный сосуд.

Интоксикация местными анестетиками встречается не так уж редко и вопреки распространенному среди наших врачей мнению представляет значительно более реальную опасность, чем казуистические случаи аллергии с анафилактическим шоком включительно [7, 8]. Токсические проявления наступают либо мгновенно (при внутрисосудистом введении, как в нашем случае), либо через 10–20 минут (при правильном введении неправильной, чрезмерной, дозы), либо даже через несколько часов (после подкожного введения при липосакции) [4]. Причем последствия интоксикации старыми и хорошо нам известными анестетиками короткой и средней продолжительности действия (новокаин, лидокаин) могут существенно отличаться от катастроф при интоксикации такими непривычными для многих наших врачей анестетиками длительного действия, как бупивакаин (анекаин, маркаин, букаин), ропивакаин (наропин), левобупивакаин (хирокаин).

Во-первых, бупивакаин в отличие от большинства других местных анестетиков является не антиаритмиком, а проаритмиком [4]. Во-вторых, фармакокинетика (распределение в организме), клинические проявления и прогноз при интоксикации им существенно иные.

Анестезиологам, постоянно работающим с большими дозами и высокими концентрациями местных анестетиков, известно, что их токсические дозы влияют на две системы: центральную нервную (ЦНС) и сердечно-сосудистую, так как миокард является такой же проводящей тканью, как и нервная. Но соотношение доз лидокаина (рис. 2) для токсических проявлений со стороны сердца (циркуляторного коллапса) и ЦНС (генерализованных судорог) составляет 7,1 ± 1,1 (то есть для смертельного коллапса требуется в 7 раз больше, чем для появления конвульсий). Соответствующее соотношение концентраций лидокаина в крови (рис. 3) составляет 3,6 ± 0,3 [9]. Поэтому при судорогах после применения местного анестетика анестезиолог обеспечивает проходимость дыхательных путей (выводит челюсть), начинает ИВЛ (так как при накоплении CO₂ циркуляторный коллапс наступает при вдвое меньшей плазменной концентрации анестетика [9]), и до введения противосудорожных средств может и не дойти — обычно судороги сами прекращаются при снижении уровня анестетика в крови.

Совершенно иными могут быть последствия интоксикации бупивакаином. Если для лидокаина доза, вызывающая смертельный циркуляторный коллапс, превышает судорожную дозу в 7 раз (в среднем 7,1 ± 1,1), у бупивакаина (рис. 2) это соотношение вдвое меньше (3,7 ± 0,5); соответствующее соотношение концентраций в крови (рис. 3) составляет для лидокаина приблизительно 3,6 и для бупивакаина — от 1,6 до 1,7, что также вдвое меньше [9]. К тому же бупивакаин вдвое интенсивнее (рис. 4) и, главное, — надолго абсорбируется из крови в миокард [9].

И это не удивительно. Уникальная продолжительность проводниковой анестезии бупивакаином объясняется его значительным связыванием с белками проводящих тканей (рис. 5). Но ведь миокард — такая же проводящая ткань, как и нервная.

Поэтому при асистолии, вызванной бупивакаином, ропивакаином (наропин) и левобупивакаином (хирокаин), «завести» сердце очень трудно, непосредственная летальность при асистолии от бупивакаина достигает 70 %, а половина выживших остаются инвалидами [4]. Лишь в 2006 году появились публикации с обнадеживающими данными о возможности достичь лучших результатов реанимации одновременным быстрым введением интралипида [10, 11]. Некоторые западные анестезиологи даже начали с профилактической целью включать интралипид в интраоперационную инфузионную терапию при проводниковой анестезии бупивакаином [12]. Но ни в один стандарт это еще не вошло, и у нас не на каждом рабочем месте анестезиолога (тем более у других специалистов) найдется интралипид.

Старшее поколение еще помнит широкое использование внутривенных инфузий новокаина при различных заболеваниях (в том числе болевых синдромах), предложенное еще в 1941 году [13]. Инфузии лидокаина при болевых синдромах применяют и в наше время [14]. Даже дикаин, наиболее опасный из старых местных анестетиков, вводили тем же путем и с той же целью в 1950-х годах [13]. А бупивакаин считается опасным даже для внутривенной региональной анестезии после семи смертельных случаев в Великобритании [15].

Главное правило местной анестезии (и профилактики ее осложнений) — вводить правильную дозу правильного препарата в правильное место. Но относительно правильного места описанный нами клинический случай свидетельствует о возможности интравазального введения при всех мерах предосторожности. Относительно правильной дозы — еще сложнее. Максимально допустимые дозы из отечественных монографий для анестезиологов мы преднамеренно не упоминаем — они годятся лишь для операционной с полным реанимационным оснащением. Зарубежные допустимые дозы значительно ниже: лидокаин — до 4–5 мг/кг без адреналина и до 7–10 мг/кг с адреналином, бупивакаин — до 2–3 мг/кг [2, 4]. Однако есть и другие данные из двух недавних зарубежных публикаций.

Младенцу в возрасте 7 недель с массой тела 4,5 кг семейный врач в домашних условиях (это было в Австралии) произвел обрезание, обезболенное пенильной блокадой (3 мл 1% лидокаина — 30 мг, то есть 6,7 мг/кг). Адреналин не добавлялся — он противопоказан при блокадах на пальцах, пенисе, ушах — всюду, где спазм терминальных артериол может привести к некрозу. Через 20–30 минут после блокады начались генерализованные судороги. «Скорая» привезла мальчика в больницу, где лечение ограничилось ингаляцией кислорода и внутривенным введением бензодиазепинов. Уже через час состояние ребенка нормализовалось [16]. Таким образом, осложнение незначительной передозировки лидокаина ограничилось конвульсиями без более страшных последствий.

65-летнему пациенту с массой тела 70 кг анестезиолог в операционной выполнил поясничную блокаду симпатического ствола (15 мл 0,5% бупивакаина — 75 мг, то есть 1,1 мг/кг, без адреналина, без аспирационной пробы). Мгновенно наступили апноэ, брадикардия, артериальная гипотензия. Начата ИВЛ маской с мешком Амбу, внутривенно введено 25 мг эфедрина, восстановилось самостоятельное дыхание, пациент перевезен в посленаркозную палату (это было в США), через 2 минуты — внезапная асистолия. Начаты ИВЛ маской с мешком Амбу, непрямой массаж сердца, внутривенно введено суммарно 2 мг адреналина, восстановились кровообращение, самостоятельное дыхание и сознание — пациент пожаловался на головную боль (после адреналина — пульс 136 в 1 мин, АД 200/130 мм рт.ст.). Но через полчаса развился шок (позднее расцененный как кардиогенный и дистрибутивный), пациент переведен в отделение интенсивной терапии, где лечился четыре дня, на шестой день выписан домой. По мнению авторов сообщения, причиной было интравазальное попадание местного анестетика, отсутствие судорог при циркуляторном коллапсе возможно при интоксикации бупивакаином, случай интересен тем, что доза (1,1 мг/кг) была ниже минимальной внутривенной токсичной дозы, описанной ранее (1,6 мг/кг). Вывод авторов: хотя бупивакаин будет оставаться местным анестетиком первого выбора в ближайшем будущем, клиницисты при его применении должны быть бдительными и готовыми к агрессивному лечению интоксикации [17]. По нашему мнению, если бы эта блокада бупивакаином выполнялась дома — смерть была бы неизбежной.

В обоих случаях адреналин к местному анестетику не добавлялся, так как при лечебных блокадах его добавлять не принято, а при пенильной блокаде — нельзя. Впрочем при внутрисосудистом попадании раствора с адреналином интоксикация также возможна, что доказывает и наш случай. Но и при правильном месте введения дозы бупивакаина для блокады плечевого сплетения достаточно велики, чтобы его пиковая плазменная концентрация достигала 1–2 мг/л, что может вызывать слабые токсические проявления со стороны ЦНС [18]. Поэтому, пожалуй, при отсутствии противопоказаний имеет смысл добавлять следы адреналина к раствору бупивакаина — не для продления анестезии (она и так продолжительна), а для снижения его плазменной концентрации, что доказано по крайней мере для эпидуральной анестезии [19] (рис. 6).

Обсуждение

Несомненные преимущества бупивакаина, в частности уникальная продолжительность эффекта (особенно при анестезии нервов и сплетений) и дифференциальный блок (мощная анальгезия с меньшим влиянием на гемодинамику и способность двигаться) при эпидуральном и спинальном обезболивании в акушерстве, способствуют все более широкому его применению нашими врачами. Но не следует забывать, что блокады нервов и сплетений требуют высоких доз, а асистолия при интоксикации бупивакаином почти не поддается реанимации [4]. Еще одним фактором его «коварства» является относительно позднее появление судорог — выраженного признака интоксикации, предваряющего более страшные кардиологические осложнения. Так, в нашем случае судороги ограничились малозаметным подергиванием мимических мышц, а в случае в Америке судорог вовсе не было.

В нашем случае своевременное выявление осложнения, готовность к принятию реанимационных мер и решительные действия анестезиологов спасли пациента. Но если бы дошло до асистолии, прогноз был бы почти безнадежным.

В другой больнице нашего города (областной травматологической) для ускорения, углубления и удлинения проводниковой анестезии к более безопасному лидокаину добавляется клофелин. А бупивакаин используется лишь для внеоперационных лечебных блокад нервов и для спинальной анестезии (при которой его маленькие дозы не могут вызвать системной интоксикации). Подобной тактики придерживаются в одной из клиник штата Флорида: для интраоперационной анестезии плечевого сплетения применяют менее опасный мепивакаин с добавлением клофелина и только для послеоперационного обезболивания проводят периневральную инфузию низких (более безопасных) концентраций ропивакаина [20]. Еще большей продолжительности эффекта более дешевого и безопасного лидокаина можно достичь добавлением к нему бупренорфина [21] — методика, освященная авторитетом самого A. Winnie [22]. Впрочем проблемы многокомпонентной (сбалансированной, полимодальной, мультимодальной) региональной анестезии заслуживают отдельного обзора.

Выводы

1. Блокады большими дозами бупивакаина следует производить лишь при наличии реанимационного оснащения, с венозным доступом (канюлей в вене).

2. После популяризации бупивакаина среди врачей других специальностей возможно возрастание числа осложнений, как в свое время это было с дикаином.