Журнал «Здоровье ребенка» 6 (49) 2013

Вступ

Гострі респіраторні вірусні інфекції (ГРВІ) — найчастіша причина захворювання дітей від періоду раннього дитинства й до шкільного віку. За даними російських педіатрів, лише в Москві в період 2009–2010 рр. захворюваність на ці інфекції коливалася від 108 тис. серед дітей віком до 3 років до 118,5 тис. у віковому періоді 3–7 років та близько 63 тис. на 100 тис. населення серед школярів, що в економічному аспекті призвело до значних матеріальних втрат у розмірі 29,4 млн рублів [1]. Інфекції дихальних шляхів у дітей є найчастішою причиною візитів до лікаря та госпіталізації серед дітей дошкільного віку. ГРВІ в дитячому віці дуже часто набувають рецидивуючого характеру і стають суттєвою проблемою для лікарів. Багато дітей, у яких фіксуються повторні ГРВІ, зараховують до групи пацієнтів, які часто хворіють. І тоді встановлення діагнозу в цієї дитини для педіатра стає доволі складним (можна пропустити якусь складну патологію), проблемним є й лікування (уже застосовано значну кількість препаратів, проведено багато фізіопроцедур, а результат відсутній). У більшості дітей зазвичай мають місце повторні вірусні інфекції верхніх дихальних шляхів (ВДШ), що обумовлено віковими анатомо-фізіологічними особливостями дихальної, імунної систем, психоемоційним напруженням під час соціалізації [2] та є наслідком посиленої експозиції до інфекційних чинників при супутньому впливі факторів довкілля в перші роки життя тощо [3, 4].

Рецидивуючі респіраторні інфекції (РРІ) виникають у здорових дітей частіше за все як чергове інфікування іншим збудником та як прояв нормального природного співіснування макро- і мікроорганізмів. Тобто діти з пролонгованим чи рецидивуючим перебігом респіраторних інфекцій найчастіше мають просту серію інфекцій, а не персистуючу інфекцію одним штамом вірусу [5]. При цьому деякі діти з РРІ отримують повторні курси антибіотиків, які є неефективними проти вірусних інфекцій, не запобігають новому вірусному інфікуванню і навіть можуть сприяти розвитку бактеріальної інфекції та поширенню резистентності до антибіотиків [6]. Більшість дітей із РРІ не мають серйозних імунологічних зрушень чи будь-яких інших захворювань, що можуть провокувати останні, тому можна говорити про фізіологічну захворюваність у цієї категорії пацієнтів. Це означає, що певну кількість респіраторних інфекцій можна розглядати як фізіологічну внаслідок становлення та формування імунної системи в таких дітей. Нормальна частота респіраторних інфекцій — до 6 епізодів протягом осені-зими в дошкільнят (діти віком 1–6 років) та до 4 епізодів у старших дітей (віком 6–12 років) [7]. Така частота захворювань не повинна бути причиною занепокоєння батьків і лікарів, оскільки більшість дітей із РРІ практично хворіють нетяжко і потребують не стільки діагностичного пошуку в напрямку серйозних основних захворювань чи розладів імунної системи, скільки врахування високої ймовірності носійства і поширення резистентних бактерій. Така ймовірність обумовлена частим застосуванням антибіотиків у їх лікуванні та стає високою за умови утримування симптомів інфекції верхніх дихальних шляхів тривалістю 5–10 днів і довше. Приєднання бактерій при такій тривалості інфекції ВДШ доведено в 60 % пацієнтів [8, 9].

Мета. Дане дослідження літературних джерел обумовлене потребою визначення чітких конкретних діагностичних критеріїв бактеріального походження гострого ураження носа та навколоносових пазух у дітей та обґрунтування необхідності призначення антибіотиків із метою покращення ефективності лікування спеціалістами загальної практики та педіатрами на першому та другому етапах надання медичної допомоги.

Обговорення результатів

РРІ в клінічній практиці дуже часто є поєднанням інфекції ВДШ та лор-патології. Тому важливо в амбулаторній практиці сімейного лікаря чи дільничного педіатра вчасно зорієнтуватись у виникненні проявів ураження лор-органів в кожному конкретному випадку, а також призначити коректну терапію самостійно, оскільки не завжди є можливість отримати допомогу дитячого лор-спеціаліста на першому чи другому етапах надання медичної допомоги.

Найбільш частим ураженням лор-органів у дітей є риніт. У половині випадків причиною останнього є риновірус [10]. Особливостями вірусного риніту є максимальна вираженість клінічних ознак у вигляді ринореї протягом перших 3 днів із поступовим стиханням їх у наступні 5–7 діб. Згідно з дослідженнями останніх років, вірусні риніти в дітей у 90 % випадків супроводжуються ураженням слизової оболонки навколоносових пазух. Саме тому наказом МОЗ України № 449 від 25.06.2009 «Про внесення змін до наказу МОЗ від 21.04.05 № 181» введено поняття «риносинусит». Гострий риносинусит посідає одне з перших місць серед захворювань лор-органів. У світі щорічно реєструють близько 1 млрд випадків вірусних інфекцій дихальних шляхів, близько 5 % із яких ускладнюються бактеріальною інфекцією навколоносових синусів. За даними різних авторів, в Україні від синуситів страждають до 10 % населення, а серед хворих, які перебувають у лор-стаціонарах, до 42 % становлять пацієнти із синуситами [11, 12].

Визначення риносинуситу для лікарів загальної практики включає в себе поняття патологічного стану, який супроводжується наявністю ряду симптомів [13] (табл. 1).

Для встановлення діагнозу риносинуситу потрібно не менше 2 великих симптомів чи 1 великого в комбінації з 2 і більше малими симптомами.

Риносинусит у дітей зустрічається частіше, ніж його діагностують. Діагностика дещо ускладнена неспецифічністю симптомів, які маскуються під гостру вірусну інфекцію чи алергію. У певної частини таких дітей виявляють імунодефіцити (переважно IgG2 та IgA), але це буває рідко [14].

Для підтвердження клінічного діагнозу риносинуситу використовують комплекс діагностичних заходів за допомогою додаткових методів діагностики, що дає змогу не лише встановити діагноз, а й визначити форму захворювання. У рекомендаціях IDSA (Infectious Diseases Society of America, Американське товариство інфекційних хвороб) 2012 р. відображені основні проблеми, які виникають у лікаря при зверненні дорослого пацієнта з риносинуситом. У педіатрії ж ситуація ще складніша. Основна проблема — відсутність вірогідних методів диференціальної діагностики вірусної й бактеріальної природи захворювання, бо цей момент є  головним для вирішення питання етіотропного лікування. Рентгенологічні дослідження, що проводяться хворим з клінічними ознаками риносинуситу, виявляють зміни придаткових пазух носа, що не є специфічними залежно від етіології захворювання [15]. Тому у відповідності до рекомендацій EPOS (Eoropean Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps — Європейські рекомендації з риносинуситів і поліпозів) і IDSA 2012 р. при неускладненому перебігу хвороби рентгенографія не показана. За цими ж джерелами комп’ютерна томографія показана лише при наявності підозри на формування орбітальних і/чи внутрішньочерепних ускладнень [15, 16]. Золотим стандартом діагностики гострого бактеріального риносинуситу (ГБРС) є позитивне культуральне дослідження вмісту навколоносових пазух із виділенням патогенів 10⁴ КОЕ/мл. Проте дане культуральне дослідження стосується лише дослідження вмісту навколоносових пазух, отриманого в результаті пункції. Тобто аналіз умісту синуса, проведений шляхом дослідження виділень з носа чи мазків з носа/назофарингеальних мазків, не є достовірним, тому що не відображає істинної бактеріальної природи захворювання. Саме тому мікробіологічне дослідження в рутинній клінічній практиці не показане. Показання для пункції синуса визначаються ступенем тяжкості риносинуситу (у цьому випадку пункція є одночасно діагностичною й лікувальною маніпуляцією), неефективністю емпіричної антимікробної терапії та імуноскомпро­ментованістю пацієнтів (через відмінний спектр причинно-значимих патогенів) [17]. Питання етіології даного захворювання можна з високою ймовірністю вирішити, проаналізувавши клінічну картину захворювання. На базі класичної праці Gwaltney et al. [18], у якій проаналізовано перебіг риновірусної інфекції, для встановлення діагнозу ГБРС запропоновано сурогатні критерії: збереження симптомів захворювання більше ніж 7–10 днів, або поява другої хвилі симптомів після 5-го дня захворювання [15, 16, 19, 20]. IDSA 2012 р. запропоновано включення ще одного критерію для діагностики ГБРС та призначення антибактеріальної терапії: початок захворювання з виражених симптомів гарячки 39 °C та гнійних виділень із носа, що утримуються протягом 3–4 днів від початку захворювання [15].

Лікарям першої ланки варто пам’ятати, що в дітей дошкільного та молодшого шкільного віку при ринітах та риносинуситах анатомо-фізіологічно обумовлене паралельне виникнення реактивних запальних змін глоткового мигдалика, тобто виникнення аденоїдиту. Це супроводжується закладеністю носа, носовим характером промовляння слів, а також спричиняє пролонгацію задньої ринореї на триваліший термін захворювання порівняно з пацієнтами більш старшого віку, є фактором, що сприяє активації бактеріальної флори з подальшим розвитком вторинного інфікування [21].

Численні дослідження етіології ГБРС визнають основними етіологічними чинниками Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae і Moraxella catarrhalis, які є одночасно головними причинними бактеріальними факторами й інших гострих позалікарняних респіраторних захворювань [22]. Основним збудником є пневмокок, тому що частота його спонтанної ерадикацї при ГБРС становить лише близько 30 %, тоді як для Haemophilus influenzae і Moraxella catarrhalis — 60 і 80 % відповідно [22]. Разом із тим у Російській Федерації в пацієнтів із ГБРС достатньо часто (> 10 % випадків) виділяються стрептококи різних серогруп, у тому числі S.рyogenes [23, 24]. Названі збудники, згідно з результатами сучасних досліджень, залишаються чутливими до певних груп антибіотиків, але дані різняться залежно від країни, де проводились дослідження, навіть для окремих областей однієї країни. Масштабні дані з вивчення антибіотикорезистентності пневмококів у Росії отримані в багатоцентровому проспективному мікробіологічному дослідженні ПеГАС, проведеному у 2007–2009 рр.; було зібрано 715 штамів цих мікроорганізмів. Дані про чутливість пневмококів до пеніциліну й амоксициліну в цій роботі свідчать про те, що в більшості регіонів Росії пневмококи зберігають високу чутливість до цих антибіотиків. Зокрема, висока чутливість пневмокока до амоксициліну/клавуланату в більшості регіонів країни свідчить на користь утримання високої активності середньотерапевтичних доз цього препарату, тому використання високих доз, на думку дослідників, потребує подальших досліджень з визначення поширеності резистентних штамів S.рneumoniae [25, 26].

З урахуванням значного географічного різноманіття в антибіотикорезистентності респіраторних збудників у різних країнах Європи в рекомендаціях EPOS 2012 р. не вказані конкретні препарати вибору для емпіричної терапії ГБРС у дорослих пацієнтів. Але зазначено, що залежно від епідеміологічної ситуації варто вибирати препарат з оптимальним спектром, але з високою активністю проти двох основних збудників ГБРС — S.pneumoniae і H.influenzae [16]. У рекомендаціях IDSA 2012 р. амоксицилін без додавання інгібіторів бета-лактамаз не розглядається більше як ефективний препарат для лікування ГБРС [15]. Терапію рекомендовано розпочинати з призначення амоксициліну/клавуланату в середньотерапевтичних дозах. Використання високодозних лікарських форм амоксициліну (у формі тригідрату), захищеного клавулановою кислотою (у формі клавуланату калію, 90/6,4 мг/кг/добу у 2 прийоми) (в Україні представлений у формі суспензії Аугментину ES, компанії «ГлаксоСмітКляйн»), рекомендоване лише в регіонах з високою поширеністю (> 10 %) пеніцилінорезистентних пневмококів, а також для лікування пацієнтів із тяжким перебігом ГБРС, при загрозі розвитку ускладнень чи у хворих із високим ризиком виділення резистентних штамів S.pneumoniae (із тяжкою супутньою патологією, імунодефіцитними станами, пацієнти, які отримували антибіотики протягом попереднього місяця чи після нещодавньої госпіталізації, діти, які відвідують організовані колективи, а також діти до 2 років) [13]. Для інших категорій хворих лікування варто розпочинати з призначення звичних лікарських форм захищеного амоксициліну, наприклад препарату Аугментин™ (45 мг/кг 2 рази на добу). Рекомендації IDSA 2012 р. із вибору емпіричної антибіотикотерапії ГБРС цілком узгоджуються з рекомендаціями російських лікарів-оториноларингологів [27]. Амоксицилін/клавуланат визнається як препарат вибору практично в усіх опублікованих російських рекомендаціях із лікування ГБРС [28–30].

Через ріст резистентності S.pneumoniae і H.influenzae до макролідів у США ця група препаратів повністю виключена з рекомендацій IDSA 2012 р. як для використання у дорослих пацієнтів, так і в педіатричній популяції [15]. Український протокол лікування риносинуситів також визнає за доцільне як етіотропне лікування «призначати антибіотики пеніцилінового ряду, захищені клавулановою кислотою, при неефективності лікування — цефалоспорини третьої і четвертої генерації. Макроліди використовуються для лікування захворювань, викликаних мікоплазмою, хламідіями» [31]. Рекомендована тривалість лікування антибіотиком у дітей із ГБРС — 10–14 днів [13]. Профілактичне використання антибіотиків при ГРВІ для запобігання розвитку ГБРС недопустиме [17].

Висновок

Незважаючи на те що вітчизняний підхід до етіотропного лікування ГБРС у дітей наближений до світових рекомендацій, усе ж украй необхідне оновлення наших рекомендацій, оскільки не завжди можна безоглядно переносити зарубіжні дані на рутинну клінічну практику в умовах України.

Ретельний підхід до діагностики гострого риносинуситу в дітей, чітке розмежування вірусної й бактеріальної природи захворювання, раціональний вибір антибіотика, режимів його дозування — усе це є першочерговим завданням при лікуванні пацієнтів із гострим риносинуситом у педіатричній практиці, про це повинні знати і вміти реалізувати лікарі загальної практики на першому етапі надання медичної допомоги.