Журнал «Здоровье ребенка» 6 (49) 2013

Вступ

Питаннями діагностики й лікування пневмоній у дітей займаються в повсякденній практиці і педіатри, і дитячі пульмонологи. Лікування дітей раннього віку із пневмонією викликає особливу відповідальність, оскільки клінічні прояви хвороби слід зіставляти з анатомо-фізіологічними особливостями органів дихання, у кожній віковій групі своя специфіка бактеріальних збудників, їх чутливість до антибактеріальних середників. Здебільшого етіологічну роль при позалікарняній пневмонії відіграють S.pneumoniae (30–60 %), H.influenzae (3–10 %), S.aureus (3–8 %), окрім того, все більше акцентується увага на ролі внутрішньоклітинних збудників (М.pneumoniae, Chl.pneumoniae) [3, 8, 10, 14]. Серед етіологічних факторів пневмонії в дітей у ранньому віці частіше, ніж в інші вікові періоди, виділяють S.aureus (21 %) та ентеробактерії (14 %) [6, 11, 13]. В останні роки серед дітей раннього віку спостерігається збільшення кількості хворих на пневмонію, що перебігає в поєднанні із залізодефіцитною анемією (ЗДА). Тяжкість перебігу пневмонії, прогноз, зокрема у дітей раннього віку, в більшості випадків зумовлені дифузними формами гнійного ендобронхіту [1, 11, 12, 15]. Останній є ознакою глибокого ураження всіх структурно-морфологічних елементів бронхів при запальному процесі й критерієм значних порушень механізмів захисту легень [4, 13, 14, 19]. Вирішальним у виборі тактики лікування при цьому є вивчення мікробного пейзажу трахеобронхіального дерева для адекватної протимікробної терапії [2, 9, 10, 16–18, 20].

Однак на даний час недостатньо інформації про характеристику мікробної екології нижніх дихальних шляхів при пневмонії в дітей, зокрема при бактеріологічному дослідженні промивних вод бронхів. У той же час чутливість цих збудників до протимікробних засобів має вирішальне значення у виборі тактики лікування, хоча на даний час етіотропна терапія пневмонії є емпіричною [9].

Матеріали та методи

Для аналізу перебігу ускладнених пневмоній (УПн) проведено обстеження й лікування 380 дітей віком від двох місяців до трьох років, які лікувались у педіатрично-діагностичному відділенні ОДКЛ м. Івано-Франківська з 2008 до 2010 рр.

Верифікація діагнозу, як і трактування характеру, поширеності запального процесу слизової трахеобронхіального дерева, проводились згідно з Протоколом надання медичної допомоги дітям за фахом «дитяча пульмонологія» МОЗ України № 18 від 13.01.2005 року [5]. Діагноз пневмонії у всіх випадках був підтверджений рентгенологічно (апарат «Рентген-30», «Севкаврентген», 1983, № 3233). Відповідно до положень наказу проводилась базова терапія пневмонії в дітей. Інтерпретацію результатів бактеріологічного дослідження промивних вод бронхів та трактування антибіотикограми проводили згідно з CLSI, 2005 р. (In accordance to Performance Standards Dist Susceptibility tests). Тяжкість пневмонії в дітей при госпіталізації визначали за індексом і шкалою тяжкості. На час надходження до стаціонару індекс тяжкості захворювання перевищував 71 бал, що відповідало показнику необхідності госпіталізації [18].

Статистичну обробку отриманих результатів проводили на персональному комп’ютері за допомогою пакета статистичних програм Microsoft Exсel 7.0. Цифрові результати статистично опрацьовано за допомогою методу варіаційного аналізу. Вірогідність відмінностей оцінювали за допомогою параметричних та непараметричних критеріїв [7].

Результати та їх обговорення

Усі діти надходили до стаціонару в тяжкому стані, зумовленому вираженістю ендогенної інтоксикації, дихальною недостатністю, гнійним ендобронхітом та розладами гемодинаміки й мікроциркуляції. У перші три доби захворювання госпіталізовані 182 (47,9 %) дитини, на 4–6-й добі — 132 (34,7 %), пізніше шостої доби — 66 (17,4 %) дітей, із них 106 (27,9 %) — у ВАІТ. У середньому термін госпіталізації становив 4,53 ± 0,50 дня від початку захворювання. У більшості дітей (80,5 %) УПн передували катаральні явища з боку верхніх дихальних шляхів. Основними симптомами УПн в обстежених були фебрильна гарячка (86,4 %), малопродуктивний кашель (76,9 %), симптоми інтоксикації (74,1 %), задишка (92,5 %). Важливим критерієм тяжкості стану дітей були симптоми дихальної недостатності (ДН). У переважної більшості обстежених дітей (278 — 73,2 %) діагностовано ДН I ст. Тяжкі прояви ДН II–III ст. у гострому періоді було виявлено в дітей у поєднанні з анемією середнього (29 — 7,6 %) та тяжкого ступенів (73 — 19,2 %, p < 0,05).

Зміни з боку серцево-судинної системи значною мірою визначали тяжкість стану дітей, хворих на УПн, і були зумовлені в основному метаболічними порушеннями в результаті тривалої гіпоксії міо­карда. Остання визначає зниження скоротливої здатності міокарда, що маніфестувало в половини пацієнтів компенсаторною тахікардією (56,4 %), ослабленням серцевих тонів (48,9 %) та функціональним систолічним шумом (41,2 %). У дітей із великим пневмонічним процесом встановлено збільшення печінки (256 — 67,4 %) і значно рідше — селезінки (78 — 20,5 %) як прояв правошлуночкової недостатності.

Важливим і безальтернативним методом уточнення діагнозу пневмонії була рентгенографія органів грудної клітки в прямій та, за показаннями, у бокових проекціях для визначення форми, локалізації та наявності ускладнень.

Аналіз результатів рентгенологічного дослідження показав, що в більшості з них пневмонія була двобічною вогнищевою (320 — 84,2 %), доволі рідко — крупозною (37 — 9,7 %), з локалізацією переважно в нижній частці правої легені (23 — 6,1 %). Рідко ускладненням крупозної пневмонії був ексудативний плеврит (23 — 6,1 %). З однаковою частотою діагностували сегментарну (моно-, дисегментарну) пневмонію (23 — 6,1 %). Важливо відзначити, що сегментарна пневмонія частіше була верхньочасткової локалізації (17 — 4,5 %) правої легені і майже в три рази рідше — у С4, С5 лівої легені (6 — 1,6 %).

У дітей із клінікою гнійного ендобронхіту за показаннями в перші дні після госпіталізації проводилась діагностично-санаційна бронхоскопія з подальшим бактеріологічним дослідженням бронхіального секрету та вивченням чутливості висіяної мікрофлори до сучасних протимікробних препаратів. Надалі кількість бронхоскопій та інтервал між ними залежали від характеру, поширеності та динаміки запального процесу трахеобронхіального дерева. Необхідно підкреслити, що гнійний ендобронхіт переважав у дітей першого року життя: локалізований (28,7 %) і дифузні його форми (52,5 %), рідше відзначався катарально-гнійний ендобронхіт (18,8 %) (табл. 1).

У дітей другого-третього року життя гнійні форми ендобронхіту спостерігались у 2,7 раза рідше (30,5 %, р < 0,001) з перевагою катарально-гнійних його форм (69,5 %, р < 0,001). Катаральний характер ендобронхіту діагностовано в дітей із підозрою на аспірацію стороннього тіла. Позитивні бактеріологічні дослідження спостерігались у переважної більшості дітей (64,3 %), без суттєвої відмінності в немовлят і дітей 2–3-го року життя. Майже в половини дітей обох вікових груп висівали грампозитивні коки: Streptococcus pneumoniaе (49,2 %), причому майже у два рази частіше в дітей 2–3-го року (64,9 %) порівняно з дітьми першого року життя (36,2 %), Staphylococcus aureus із трахеобронхіального секрету висівали в три рази рідше (18,2 %), майже з однаковою частотою в дітей першого і 2–3-го року життя (20,3 і 15,8 % випадків відповідно) (табл. 2).

У решти (32,5 %) висівали грамнегативні бактерії: Pseudomonas aeruginosae (13,5 %), частота висіву останньої зростає майже в два рази на 2–3-му році життя (21,1 %) порівняно з дітьми першого року життя, Haemophilus іnfluenzaе (8,7 %), Escherichia coli (7,1 %), Enterobacter cloacae (5,5 %), Proteus mirabilis (4,7 %), і дуже рідко — Klebsiella pneumoniaе (4,0 %). Інвазія грибами роду Candida нижніх дихальних шляхів діагностована в 11,9 % випадків з тенденцією до збільшення її частоти у дітей 2–3-го року життя (14,0 %). Важливо відмітити, що в 37,7 % випадків була мікст-інфекція при позитивних бактеріологічних дослідженнях. Серед збудників у цих випадках переважали: Haemophilus іnfluenzaе і Staphylococcus aureus (7,1 %), Pseudomonas aeruginosae, завжди в поєднанні з Candida (5,6 %), Staphylococcus aureus і Candida аlbicans (3,1 %), Staphylococcus aureus + Proteus mirabilis (3,1 %) та Staphylococcus aureus + Enterobacter cloacae (4,6 %). Проведено аналіз антибіо­тикограм із метою вивчення ефективності антибіотикотерапії при ускладненій пневмонії. При цьому враховували використання антимікробних препаратів при попередніх епізодах респіраторних інфекцій. Можливо, не завжди обґрунтоване використання останніх зумовило доволі високу резистентність до антибіотиків, зокрема, з групи резерву (табл. 3).

Відмічається висока чутливість Streptococcus pneumoniaе до інгібітор-захищених пеніцилінів: амоксиклаву (98,4 %) та уназину (95,3 %), карбапенемів: меропенему (98,6 %), тієнаму (98,4 %), ципрофлоксацину (95,2 %), проте різко знижується чутливість до цефалоспоринів ІІІ покоління (цефтріаксону — 79,0 %, цефтазидиму — 88,7 %), амікацину (87,1 %). Наростає резистентність до цефепіму (9,7 %). При дослідженні антибіотикограми Staphylococcus aureus встановлено стабільно високу чутливість у більшості випадків до амоксиклаву (91,3 %), карбапенемів (95,6 %) та ципрофлоксацину (95,6 %). Знижується чутливість до цефепіму (86,9 %), цефтазидиму (82,6 %), амікацину (82,6 %) і найбільше — до цефтріаксону (73,9 %). Важливо відзначити низьку чутливість і високу резистентність грамнегативних бактерій. Pseudomonas aeruginosae та Klebsiella pneumoniaе є високочутливими тільки до карбапенемів. До решти антибіотиків різних груп має місце невисока чутливість, зокрема до цефтріаксону (60,0 і 64,7 % відповідно), цефтазидиму (70,6 і 80,0 % відповідно). Відносно низька чутливість Pseudomonas aeruginosae до цефепіму (88,2 %), а також до ципрофлоксацину (Pseudomonas aeruginosae — 94,1 %, Klebsiella pneumonia — 80,0 %). Haemophilus іnfluenzaе є високочутливою до карбапенемів (100 %), знижується її чутливість до інгібітор-захищених пеніцилінів (90,9 %), ципрофлоксацину та амікацину (по 81,8 %). Тільки в половини пацієнтів Нaemophilus іnfluenza є чутливою до цефалоспоринів ІІІ покоління і дещо частіше — до цефепіму (72,7 %). Характерним є те, що при першому епізоді пневмонії в переважної більшості дітей Proteus mirabilis і Enterobacter cloacae є високочутливими тільки до ципрофлоксацину (100,0 %), помірно чутливими — до карбапенемів (66,7 і 85,7 % відповідно), амікацину (83,3 і 85,7 % відповідно), малочутливими — до цефало­споринів ІІІ–ІV покоління (70,6 і 88,2 % випадків відповідно). Тільки до антибіотиків резерву чутлива Escherichia coli: високочутлива до інгібітор-захищених пеніцилінів, карбапенемів, помірно чутлива до амікацину (77,8 %), ципрофлоксацину (88,9 %). Найвища резистентність виявлена до цефтріаксону (55,6 %), цефтазидиму (33,3 %). Важливо відзначити ріст резистентності Escherichia colі до цефалоспоринів ІV покоління — цефепіму (11,1 %).

Неоднозначні результати отримано при дослідженні чутливості грибів Candida до протимікотичних препаратів. У зв’язку з широким застосуванням зросла резистентність їх до флюконазолу (26,7 %), меншою мірою — до кетоконазолу (13,3 %) і клотримазолу (6,7 %), і тільки до ністатину виявлена висока (100%) чутливість.

Висновки

1. За результатами бактеріологічного дослідження промивних вод трахеобронхіального дерева в етіологічній структурі пневмонії в дітей раннього віку переважають грампозитивні коки (Streptococcus pneumoniaе і Staphylococcus aureus). Серед грамнегативних бактерій переважає Pseudomonas aeruginosae.

2. Незалежно від висіяної мікрофлори привертає увагу чутливість її тільки до інгібітор-захищених пеніцилінів та антибіотиків резерву (цефалоспорини ІІІ, ІV покоління, карбапенеми, глікопептиди, фторхінолони).

3. Отримані результати бактеріальних досліджень необхідно враховувати надалі при виборі тактики антибактеріальної терапії при наданні медичної допомоги дітям.