Журнал «Здоровье ребенка» 6 (49) 2013

В останні десятиріччя спостерігається зростання числа алергічних захворювань у дітей. Частина вчених пов’язує таке збільшення алергічної патології зі зміною мікробного впливу на шлунково–кишковий тракт малюків унаслідок так званої вестернізації способу життя населення [1], завдяки прогресу медичних технологій, внаслідок збільшення кількості дітей, які народилися за допомогою кесарева розтину (такі діти, як правило, мають змінені показники біоценозу кишок), більшою поширеністю штучного вигодовування, при якому доволі часто порушується колонізація кишок дитини раннього віку біфідобактеріями і лактобактеріями, широким застосуванням антибіотиків. При природному вигодовуванні складний біологічно–активний комплекс грудного молока, в тому числі олігосахариди, сприяє оптимальному біоценозу, регулює розвиток імунних реакцій, харчової толерантності. Нормальна мікрофлора кишок забезпечує оптимальні умови місцевого метаболізму, стану кишкового бар’єра, слизових оболонок, функціонування імунних клітин, які пов’язані з травленням. Зміна мікробіоценозу кишок унаслідок різноманітних причин призводить до змін фізіологічних механізмів регуляції слизових оболонок, бар’єрних функцій, системних імунних і запальних реакцій [2]. Харчову алергію часто розглядають як варіант аномальної імунної відповіді слизових оболонок травної системи на різноманітні харчові алергени, переважно внаслідок порушення бар’єрних функцій слизових оболонок [3]. Оцінюючи дані літератури, можна зробити висновок, що перинатальні фактори ризику, порушення мікробіоценозу кишок із сучасних позицій можна вважати чинниками, що змінюють бар’єрні функції травної системи, нормальну модель фізіологічного розвитку імунної системи, сприяючи більшому ризику розвитку алергічних реакцій і захворювань. Адекватне заселення мікроорганізмами травної системи, мікробну колонізацію кишок розглядають як надзвичайно важливий і сильний сигнал для нормального дозрівання постнатальної імунної системи, антиген–презентуючих і Т–регуляторних клітин, які програмують і обумовлюють особливості Т–клітинної відповіді. Порушення цих механізмів у подальшому може призводити до розвитку імунологічно–опосередкованих захворювань, включаючи Тh–2–обумовлену алергічну відповідь і Тh–1–обумовлені автоімунні захворювання, в тому числі такі, як цукровий діабет 1–го типу [4].

Як відомо, формування харчової толерантності, особливо в дітей раннього віку, має надзвичайно важливе значення. Особливу роль у цьому процесі відіграє кишкова мікрофлора. Так, вивчення складу кишкової мікрофлори показало, що у дітей із атопією спостерігається вірогідно більш низький уміст у кишечнику біфідобактерій у порівнянні зі здоровими дітьми. У дослідженні В. Bjorksten et al. (2001) [5] встановлено, що порушення складу кишкової мікрофлори у вигляді зниження кількості біфідобактерій виникають до появи перших симптомів алергічних захворювань. Це може свідчити про те, що порушення у складі кишкової мікрофлори є первинними щодо розвитку алергії [6].

У зв’язку з теоретичною можливістю впливу на клінічний перебіг алергічної захворюваності за допомогою корекції мікробіоценозу кишок у дітей раннього віку ми запланували та провели дане дослідження.

Метою дослідження було оцінити ефективність включення пробіотиків Bifidobacterium lactis BB–12 (1 10⁹ КУО) і Streptococcus thermophilus TH–4 (1 10⁸ КУО) в комплекс лікування атопічного дерматиту у дітей першого року життя на фоні харчової алергії на білок коров’ячого молока, а також їх вплив на гастроінтестинальні симптоми харчової алергії.

Матеріал і методи

Пацієнти

У відкрите рандомізоване проспективне клінічне дослідження, що проводилось протягом 2011–2012 рр., було залучено 60 дітей віком від 3 міс. до 1 року з діагнозом атопічного дерматиту на фоні доведеної харчової алергії на білок коров’ячого молока (рис. 1).

Діагноз визначався на підставі оцінки анамнезу, клінічних проявів, ефективності елімінаційної дієти і результатів провокаційної проби з білками коров’ячого молока, що є золотим стандартом для його встановлення.

Критерії включення в дослідження:

— доношені діти від 3 до 12 місяців з атопічним дерматитом та підтвердженою провокаційною пробою щодо алергії на білки коров’ячого молока;

— за шкалою Апгар понад 7 балів;

— підписана інформована згода.

Критерії виключення з дослідження:

— діти з симптомами алергії, спричиненими іншими чинниками;

— діти, які протягом останнього місяця приймали пробіотичні препарати або отримали більше одного курсу пробіотиків;

— тяжкі супутні захворювання та вади розвитку;

— відмова від участі в дослідженні.

Втручання

Після встановлення діагнозу дітей рандомізували в одну з груп: 1–ша група (основна) — 30 дітей, які отримували протягом 4 тижнів пробіотики Bifidobacterium lactis BB–12 (1 10⁹ КУО) і Streptococcus thermophilus TH–4 (1 10⁸ КУО), 2–гу (контрольну) групу становили 30 дітей, які не отримували пробіотики.

Елімінаційна дієта

Усім дітям була призначена стандартна елімінаційна дієта з виключенням білків коров’ячого молока. Якщо діти знаходились на грудному вигодовуванні, елімінаційна дієта з виключенням білків коров’ячого молока була призначена матерям. Діти на штучному вигодовуванні перейшли на суміш зі значним гідролізом сироваткового білка. Якщо дитина отримувала продукти прикорму, то були виключені всі продукти, що містять білки коров’ячого молока.

Дизайн та методи

Після рандомізації в усіх дітей визначали рівні загального та специфічного до білків коров’ячого молока IgE в сироватці крові, використовуючи метод імуноферментного аналізу (IgE–АлергоСкрин–ІФА–БЕСТ, Росія).

Тяжкість атопічного дерматиту була оцінена за шкалою SCORAD (Scoring of Atopiс Dermatitis), що була запропонована у 1993 р. Європейською робочою групою з атопічного дерматиту. Лікування атопічного дерматиту проводилось стандартно, з використанням базисного догляду за шкірою (зволожуюча терапія), при необхідності застосовувалась 1% гідрокортизонова мазь, але не довше одного тижня.

Через 4 тижні від початку дослідження було проведено оцінку клінічного стану дітей, і подальший огляд ми проводили на 8–му тижні дослідження.

Під час дослідження батьки пацієнтів записували у щоденник будь–які шкірні, гастроінтестинальні чи дихальні симптоми алергії, прийом медикаментів.

У результаті закінчили дослідження 28 дітей з основної групи та 27 дітей із групи контролю. Причиною вибування 5 дітей із дослідження було недотримання елімінаційної дієти у дітей чи мам у разі грудного вигодовування.

Статистика

У роботі використано стандартні методи описового, порівняльного і категоріального аналізу. Попередньо оцінювали нормальність розподілу безперервних показників, для яких залежно від особливостей розподілу розраховували середнє значення або медіану, а також стандартне квадратичне відхилення (SD) або верхній і нижній квартилі. За умови нормального розподілу даних ми використовували тест Стьюдента, при ненормальному розподілі — критерій Манна — Уїтні.

Відмінності за номінальними (категоріальними) змінними оцінювали за допомогою критерію або точного критерію Фішера. Усі результати вважали вірогідними за умови, що р < 0,05.

Статистичну обробку результатів здійснювали за допомогою програми Statistica 8 (StatSoft Inc., 2008; США).

Результати та обговорення

За віком групи дітей на момент включення в дослідження вірогідно не відрізнялись: 1–ша (основна) група — 6,08 ± 1,47 міс., 2–га (контрольна) група — 6,06 ± 1,52 міс. (р = 0,96).

За характером вигодовування на початку дослідження діти в групах також вірогідно не відрізнялись (табл. 1).

Щодо обтяженої алергологічної спадковості, то відмінності між основною та контрольною групами не спостерігалось (35,71 % проти 33,33 %; р = 0,85).

Діти в групах не відрізнялись за рівнем загального IgE (75 % проти 74,07 %; р = 0,93) та специфічного IgE до білків коров’ячого молока (75 % проти 74,07 %; р = 0,93).

Під час дослідження частина дітей у групах застосовували для місцевої терапії атопічного дерматиту топічний 1% гідрокортизон, але вірогідної різниці між основною групою та групою контролю не спостерігалось (42,86 % проти 40,74 %; р = 0,87).

Ефективність впливу пробіотиків на перебіг атопічного дерматиту ми оцінювали за шкалою SCORAD. На початку дослідження різниці між групами не було. Через 4 та 8 тижнів при повторній оцінці клінічного стану дітей за шкалою SCORAD ефект у групі дітей, які отримували пробіотики, був вірогідно більшим порівняно з дітьми, які їх не отримували (табл. 2).

Таким чином, у групі дітей, які отримували пробіотики, ми виявили вірогідний позитивний їх вплив на зменшення клінічних симптомів атопічного дерматиту у дітей за шкалою SCORAD.

Крім впливу пробіотиків на атопічний дерматит, ми оцінили захворюваність на обструктивний бронхіт. Як в основній групі, так і в групі контролю вона не мала вірогідної різниці на початку дослідження — 10,71 % (3) та 14,81 % (4), р = 0,64. Протягом 8 тижнів дослідження тільки одна дитина (3,7 %) з групи контролю хворіла на обструктивний бронхіт. Діти з основної групи на обструктивний бронхіт взагалі не хворіли, але вірогідної відмінності між групами не спостерігалось (р = 0,3).

Крім того, ми отримали вірогідне підтвердження впливу пробіотиків Bifidobacterium lactis –BB–12 (110⁹ КУО) і Streptococcus thermophilus TH–4 (1 10⁸ КУО) на частоту деяких гастроінтестинальних проявів харчової алергії (табл. 3).

Вивчення впливу пробіотиків на перебіг алергічної захворюваності цікавить багатьох дослідників в усьому світі.

Так, досліджень щодо вивчення ефективності пробіотиків при атопічному дерматиті є багато, однак дані цих досліджень неоднозначні. Існує цілий ряд досліджень, в яких був продемонстрований позитивний клінічний ефект від застосування пробіотиків при атопічному дерматиті у дітей, особливо при алергії на коров’яче молоко [7–9]. Наприклад, у дослідженні H. Majamaa, E. Isolauri (1997) (n = 27) було визначено, що застосування значно гідролізованих сумішей, які збагачені Lactobacillus GG (5 10⁸ КУО/г суміші) протягом місяця вірогідно зменшує інтенсивність клінічних симптомів дерматиту за шкалою SCORAD (> 50 %) протягом першого місяця спостережень на тлі значного зменшення рівня еозинофільного протеїну в сечі, порівняно з плацебо (подібні суміші, які не були збагачені пробіотиками) [10]. Інші дослідження також підтвердили зменшення симптомів алергії у дітей за шкалою SCORAD після використання пробіотиків Lactobacillus GG [11], Lactobacillus rhamnosus, B.lactis [12].

Проте існують дослідження, які демонструють відсутність ефекту пробіотиків [13], але це, можливо, було пов’язано з тим, що в групі спостереження за атопічним дерматитом була незначна кількість дітей із алергією на коров’яче молоко.

Висновок

Результати нашого дослідження дозволяють зробити висновок, що додавання пробіотиків Bifidobacterium lactis BB–12 (1 10⁹ КУО) і Streptococcus thermophilus TH–4 (1 10⁸ КУО) протягом 4 тижнів у дітей першого року життя з атопічним дерматитом і доведеною алергією на білок коров’ячого молока на фоні елімінаційної дієти і базового лікування покращує клінічний перебіг захворювання і сприяє більш вираженому зниженню атопічного дерматиту і гастроінтестинальних клінічних проявів алергії на білки коров’ячого молока.