Журнал «Медицина неотложных состояний» 6(13) 2007

Цереброваскулярная патология занимает второе место среди причин смерти лиц трудоспособного возраста. В группе больных с цереброваскулярной патологией наибольшая летальность и инвалидизация отмечается у больных геморрагическими инсультами. Причиной геморрагического инсульта в 5–7 % случаев являются разрывы артериовенозных мальформаций (АВМ). С возрастом риск кровоизлияний от разрыва АВМ увеличивается. Он выше у женщин в период половой зрелости. Кровотечения из АВМ являются причиной внутричерепных кровоизлияний у беременных в 23 % случаев, а материнской смертности — в 5–12 % случаев. У больных с кровоизлияниями вследствие разрыва АВМ, находившихся до операции в состоянии средней тяжести, при сохраненном сознании, послеоперационная летальность составляет 5–11 %. У оперированных пациентов, исходно находившихся в тяжелом состоянии, при наличии стволовых расстройств, при угнетении сознания до сопора и комы летальность возрастала до 50 %. При кровоизлияниях в медиальные отделы полушарий мозга, мозжечок в сочетании с тампонадой кровью желудочков мозга, при консервативном лечении летальность достигает 100 %.

Приводим клинический случай лечения геморрагического инсульта, связанного с разрывом АВМ у беременной.

Больная С., 26 лет, И/Б № У-13996, заболела остро 8.11.06 около 15.30. Доставлена в городской родильный дом № 2, где состояние больной в течение 2 часов прогрессивно ухудшилось — от умеренного оглушения до комы II. Больная осмотрена неврологом, произведена люмбальная пункция. Установлен диагноз: геморрагический инсульт на фоне вероятного разрыва аневризмы, САК по Хант-Хессу V степени. Беременность 35 недель, головное предлежание. 8.11.2006 года в 20 часов (через 3,5 часа после начала заболевания) больная доставлена в КУ «Городская клиническая больница № 2».

При поступлении состояние крайне тяжелое. Уровень сознания — кома II степени, по шкале ком Глазго (ШКГ) 5 баллов. Периодически горметонические судороги. АД 115/70 мм рт.ст., пульс 96 в 1 мин, ЧДД 16 в 1 мин, SpО₂ 96 %. Переведена на ИВЛ респиратором T-bird. АКТГ от 8.11.2006: в боковых желудочках, III и IV визуализируется кровь. Парастволовое кровоизлияние размером 2,0 х 1,4 х 1,3 см. Кровоизлияние в мозжечок: левое полушарие 2,5 х 3,0 см, правое — 3,0 х 3,4 см.

С учетом наличия живого, жизнеспособного плода, тяжести состояния больной произведены родоразрешение путем операции кесарево сечение, надвлагалищная ампутация матки без придатков в связи с гипотоническим кровотечением. Извлечен живой плод женского пола весом 2550 г, оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Больной по жизненным показаниям 8.11.06 в 23.20 проводилось двустороннее дренирование боковых желудочков мозга. По окончании операции произведена церебральная ангиография: выявлена артериовенозная мальформация в бассейне основной артерии.

Этапный диагноз: ОНМК по геморрагическому типу с образованием внутримозговых гематом обеих гемисфер мозжечка. Кровоизлияние в ствол. АВМ верхнего червя и левой гемисферы мозжечка. Состояние после двустороннего дренирования боковых желудочков головного мозга (8.11.06), состояние после кесарева сечения и ампутации матки без придатков (8.11.06). Респираторный дистресс-синдром взрослых II–III степени.

АКТГ от 9.11.06: в проекции задней черепной ямки (ЗЧЯ) очаги кровоизлияния в левом полушарии мозжечка, паравентрикулярное кровоизлияние диаметром 3,5 х 2,8 х 1,8 см, в правом полушарии корковое кровоизлияние 3,3 х 2,0 х 1,2 см. Кровоизлияние в проекции моста мозга справа 1,9 х 1,6 см, желудочки умеренно расширены, сгустки крови в левом боковом, III и IV желудочках. В проекции передних рогов с обеих сторон — шунты. Признаков нарастания гидроцефалии нет. Смещения срединных структур нет. Обводная цистерна сдавлена, не визуализируется. Наружные субарахноидальные пространства сдавлены, содержат воздух.

С 8.11.06 по 15.11.06 уровень сознания колебался от комы II (5–6 баллов по ШКГ) до комы I (7 баллов по ШКГ) с выходом к 15.11.06 в сопор, к 17.11.06 — в глубокое оглушение (11 баллов по ШКГ). АКТГ 16.11.06: размеры желудочковой системы несколько больше, однако сохраняется сдавление левого бокового желудочка. Смещение срединных структур вправо на 0,5 см. Размеры кровоизлияний в ЗЧЯ прежние. Отмечается снижение плотности, уменьшение периферического отека. Интенсивность внутрижелудочковых кровоизлияний снизилась. В левом боковом желудочке кровь сохраняется только в переднем роге. Обводная цистерна не визуализируется, сдавлена. Наружные субарахноидальные пространства сглажены, IV желудочек сужен по средней линии.

Больная находилась на ИВЛ респиратором T-bird с 8.11 по 20.11.2006 года. 17.11.06 удален дренаж из правого бокового желудочка, 20.11.06 — из левого. 20.11.06 произведен перевод больной на самостоятельное дыхание с последующей экстубацией через 7 часов.

АКТГ от 23.11.06: динамика положительная, желудочки нормальных размеров, содержат ликвор, примесь крови не определяется, смещения срединных структур нет. Участки кровоизлияний в объеме уменьшились, плотность снизилась до +59 ед.Н, контуры нечеткие, обводная цистерна визуализируется фрагментами. IV желудочек по средней линии не изменен.

АКТГ от 06.12.06: отмечается уменьшение отека, визуализация обводной цистерны более четкая. Очаговые изменения ЗЧЯ стали изоэхогенными, четко не лоцируются. Размеры желудочковой системы прежние. Смещения срединных структур нет. IV желудочек нормальных размеров, по средней линии. Нарушений ликвородинамики нет.

За время нахождения в ОАИТ больная получала следующее лечение: антибактериальная терапия (фортум, меронем, тебрис), нейропротекторная терапия (цитиколин), муколитическая, метаболическая, антигипоксантная терапия, ингибиторы карбоангидразы и наком по схеме, парентеральное и энтеральное питание (инфезол, пептамен, берламин), физиолечение.

22.12.06, на 43-и сутки, больная для реабилитационного лечения переведена в цереброваскулярное отделение в сознании, умеренное снижение когнитивных функций, негативизм, нарушение координационных проб, ходит с посторонней помощью. На вопросы отвечает по существу, односложно.

АКТГ 9.03.2007. Заключение: кистозно-атрофические изменения в проекции червя мозжечка. Признаков внутренней гидроцефалии нет.

Выводы

1. Своевременный перевод в специализированное лечебное учреждение и одновременное выполнение диагностической и лечебной программы в периоде терапевтического окна позволили сохранить жизнь больной и ребенка.

2. Своевременное дренирование желудочков мозга, адекватная респираторная поддержка, раннее начало нейропротекторной терапии с использованием препаратов цитиколина (сомазин, цераксон), полноценное энтеральное питание и уход позволили избежать вторичных изменений в органах и сохранить когнитивные функции.