Газета «Новости медицины и фармации» Антимикробная терапия (223) 2007 (тематический номер)

Краткое изложение основных рекомендаций

1. Острый бронхит — это острое заболевание, развивающееся у пациента в отсутствие хронического заболевания легких и характеризующееся кашлем (продуктивным или непродуктивным), а также другими жалобами или симптомами, указывающими на инфекцию нижних отделов дыхательных путей (отхождение мокроты, одышка, хрипы в легких, дискомфорт или боли в грудной клетке), и не имеющее иного объяснения (синусит, бронхиальная астма и др.).

2. У больных с предположительным диагнозом острого бронхита не следует производить вирусологические, серологические исследования и культуральное исследование мокроты. В рутинной клинической практике выделить возбудителей удается крайне редко, но даже в этих случаях полученные данные не оказывают влияния на лечение пациента.

3. Острый бронхит диагностируется на основании клинических признаков. В отсутствие симптомов, указывающих на возможную пневмонию (учащение пульса свыше 100 уд./мин; лихорадка > 38 °C; одышка более 24 дыханий/мин; крепитация или звонкие влажные хрипы над ограниченным участком легочного поля при аускультации), необходимость в рентгенологическом исследовании обычно отсутствует.

4. У больных с кашлем длительностью менее 3 недель при наличии двух и более из перечисленных ниже признаков (хрипы в легких, удлиненный выдох, курение в настоящее время или в прошлом, симптомы аллергии) рекомендуется исследование функции внешнего дыхания для подтверждения или исключения хронического обструктивного заболевания легких или бронхиальной астмы.

5. Подавляющее большинство пациентов с острым бронхитом выздоравливают без использования антибиотиков.

6. Антибиотики оказывают достаточно скромное действие на длительность кашля по сравнению с плацебо и, вероятно, повышают риск нежелательных лекарственных явлений (побочных эффектов) и возрастания антибиотикорезистентности.

7. Лечить больных с острым бронхитом следует без использования антибиотиков. Назначение последних допускается в следующих клинических ситуациях:

— предполагаемое или документированное инфицирование B.pertussis (лица, находившиеся в тесном контакте с больным коклюшем либо в периоды эпидемических вспышек) — в первые 2 недели от начала заболевания (препаратами выбора являются макролиды (азитромицин, эритромицин или кларитромицин), альтернативное средство — ко-тримоксазол);

— предполагаемое или документированное инфицирование M.pneumoniae и C.pneumoniae (вспышки в замкнутых коллективах: у военнослужащих, студентов в закрытых учебных заведениях, среди обитателей домов длительного ухода) (рекомендуемая терапия: азитромицин внутрь 1 раз в сутки 500 мг в первый день и по 250 мг — со второго по пятый дни лечения или доксициклин внутрь по 100 мг каждые 12 ч сроком на 5 дней);

— лица старше 65 лет при наличии таких сопутствующих заболеваний, как сахарный диабет, злокачественные опухоли, хроническая сердечная недостаточность, неврологические заболевания, психические расстройства;

— дети дошкольного возраста, у которых клиническое улучшение не наступило в течение недели от начала заболевания;

— взрослые пациенты с тяжелым общим состоянием и частым продуктивным кашлем в дневное время.

8. Пользу (равно как и вред) от назначения антибиотиков в одинаковой мере могут получить и курильщики, и некурящие.

9. Превосходит какой-либо режим антибактериальной терапии другие или нет, остается неизвестным.

10. Активность в отношении вероятных бактериальных возбудителей острого бронхита, немалый опыт клинического использования, одна из наиболее обширных доказательных баз, низкая стоимость, хорошая переносимость, удобство применения позволяют в случае надобности рекомендовать в качестве антибиотика выбора доксициклин в дозе 100 мг внутрь каждые 12 ч сроком 5–10 дней. Доксициклин назначается взрослым и детям старше 8 лет. Альтернативой доксициклину может быть азитромицин, который назначают внутрь 1 раз в сутки 500 мг в первый день и по 250 мг — со второго по пятый дни лечения.

11. У больных с острым бронхитом не следует использовать антибиотики широкого спектра действия (фторхинолоны, амоксициллин/клавуланат).

12. В случаях обращения больного за медицинской помощью по поводу острого бронхита врачам следует разъяснить ему нецелесообразность использования антибиотиков. В определенных клинических ситуациях (соответствующие ожидания или настояние пациента) рекомендуется отложенное назначение антибиотиков, то есть назначение антимикробного препарата (либо выписка рецепта на его приобретение) с предложением больному не применять его сразу же, а только в том случае, если симптоматика заболевания не улучшится (либо ухудшится) в ходе 3–7-дневного лечения без антибиотиков.

13. Отсутствие доказательств в пользу рутинного использования β₂-агонистов позволяет рекомендовать их только взрослым больным с острым бронхитом, кашлем и сухими хрипами при аускультации легких.

14. Непродолжительное применение противокашлевых средств у больных с острым бронхитом допускается при упорном кашле по ночам и в случаях, если кашель доставляет значительный дискомфорт.

15. У больных с острым бронхитом не рекомендуется использовать отхаркивающие и антигистаминные средства.

16. Не следует использовать антибиотики для лечения больных с острым бронхитом и постинфекционным кашлем (то есть в случаях сохранения кашля в течение 3–8 недель от начала заболевания).

17. Для лечения постинфекционного кашля у больных с острым бронхитом можно использовать:

— ингаляции ипратропиума бромида;

— при его неэффективности — ингаляционные кортикостероиды (рекомендация базируется на результатах экспериментальных исследований; клинических данных в пользу указанного подхода недостаточно);

— при тяжелых пароксизмах постинфекционного кашля — короткий курс преднизолона внутрь, начиная с 30–40 мг/сут. вплоть до полной отмены спустя 2–3 недели (или других глюкокортикоидов в эквивалентных дозах) (рекомендация базируется на результатах неконтролируемых клинических исследований);

— при неэффективности перечисленных методов лечения — противокашлевые препараты центрального действия (кодеин) (мнение экспертов; данная рекомендация не тестировалась в ходе клинических исследований).

Что такое острый бронхит?

Острый бронхит (ОБ) — это острое, склонное к самоизлечению заболевание нижних дыхательных путей. Наиболее значимым клиническим проявлением ОБ является кашель, который в типичных случаях сохраняется на протяжении 1–3 недель. Клинический диаг ноз базируется на выявлении кашля и реже — отхождения мокроты, одышки и хрипов в легких.

Общепринятого определения ОБ не существует. В рутинной клинической практике в случае обращения пациента с острым кашлем за медицинской помощью для определения заболевания используется широкий ряд диагнозов — от острой респираторной вирусной инфекции до пневмонии. В соответствии с Международной классификацией первичной медико-санитарной помощи критериями диагностики ОБ являются наличие кашля, лихорадки и ди ффузных нарушений при аускультации легких, например хрипов и крепитации [1]. Недостатки данного определения очевидны: лихорадка, в особенности у людей старшей возрастной группы, нередко отсутствует, а воспаление бронхиального дерева может не сопровождаться аускультативной симптоматикой. Во многих клинических исследованиях ОБ диагностировали при наличии острого кашля, сопровождающегося либо отхождением мокроты, либо нарушениями при аускультации. Наиболее точным предста вляется определение, данное рабочей группой Европейского респираторного общества, согласно которому ОБ — это острое заболевание, развивающееся у пациента в отсутствие хронического заболевания легких и характеризующееся кашлем (продуктивным или непродуктивным), а также другими жалобами или симптомами, указывающими на инфекцию нижних отделов дыхательных путей (отхождение мокроты, одышка, хрипы в легких, дискомфорт или боли в грудной клетке), и не имеющее иного объяснения, как, например, синусит или астма [2, 3].

Что такое острый кашель?

Если длительность кашля не превышает 3 недель, он называется острым. О подостром кашле говорят в случаях сохранения симптоматики от 3 до 8 недель. Кашель длительностью 8 недель и более (нередко — на протяжении многих месяцев и лет) называется хроническим [4].

Насколько часто встречается острый бронхит?

ОБ принадлежит к числу наиболее распространенных заболеваний, им ежегодно заболевают около 5 % взрослых [5, 6]. В Австралии у пациентов всех возрастов ОБ является пятой по частоте причиной обращения к врачам общей практики [7]. По мнению американских врачей, в США ОБ занимает 9-е место среди самых частых заболеваний у амбулаторных пациентов и ежегодно является причиной посещения врача десятью пациентами на каждые 1000 человек [8, 9].

В Великобритании среди лиц старше 16 лет заболеваемость ОБ достигает 44 случаев на 1000 человек в год, причем 82 % эпизодов приходится на осенне-зимний период [5]. В то же время за последнее десятилетие распространенность ОБ в странах Западной Европы снизилась более чем в 2 раза (примерно с 50 до 22 случаев на 1000 человек в год). Данное наблюдение связывают с наметившейся тенденцией к более редкому обращению больных за врачебной помощью по поводу инфекций дыхательных путей, а также с улучшением выявления врачами общей практики бронхиальной астмы и хронического обструктивного заболевания легких (ХОЗЛ) [10, 11].

И кашель, и ОБ чаще регистрируются у детей и у лиц старшей возрастной группы (рис. 1) [3].

Зачем нужны рекомендации по разумному использованию антибиотиков у больных острым бронхитом?

Прежде всего потому, что именно этот диагноз едва ли не чаще всего ассоциируется с неадекватным использованием антибиотиков [12].

В ходе опроса немедицинского населения Украины о причинах самостоятельного приобретения антибиотиков выяснилось, что в перечень пяти самых распространенных вошли и кашель, и бронхит, причем кашель уступил «по популярности» только высокой температуре и простуде, а бронхит замкнул первую пятерку (рис. 2) [13].

Таким образом, ожидание пользы от применения антибиотиков при бронхите — довольно распространенное явление. В этой связи заслуживает внимания еще одно обстоятельство. В одном из зарубежных исследований пациенты для описания острого заболевания, сопровождающегося кашлем и отхождением мокроты, значительно чаще использовали термин «простуда», нежели «бронхит». При этом антибиотики считали важными для вы здоровления от ОБ 44 % опрошенных, в то время как для выздоровления от простуды — только 11 % [14].

Каковы причины возникновения острого бронхита?

Как полагают, инфекция является пусковым фактором для возникновения ОБ. Тем не менее возбудителей удается идентифицировать менее чем у 55 % пациентов [5]. Чаще всего ОБ вызывается вирусами. Однако выделить их удается у меньшинства пациентов [5, 15]. В порядке уменьшения этиологической значимости вирусы располагаются следующим образом: вирусы гриппа А и В, вирус парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, корона-, адено- и риновирусы, метапневмовирус человека [16–18]. У больных, вакцинированных от гриппа, основным вирусным возбудителем ОБ становится респираторно-синцитиальный вирус [15]. В целом значимость того или иного патогена зависит от наличия или отсутствия эпидемии, времени года, принадлежности больного к той или иной популяции, от того, привит или не привит пациент от гриппа [19].

В ходе микробиологических исследований мокроты у амбулаторных больных с ОБ в 8–23 % случаев обнаруживали вирусы, у 45 % обследованных — типичные бактерии (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis), в 0–25 % случаев — атипичные микроорганизмы (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Bordetella pertussis) [5, 20, 21]. По другим данным, окрашивание мокроты по Граму, микробиологические исследования мазков из носоглотки, серологические исследования с целью идентификации вирусов не позволяют установить этиологию заболевания у более чем двух третей пациентов [12, 22], а доказательства бактериальной этиологии выявляют менее чем у 10 % больных с неосложненным ОБ. Этиологическая значимость таких микроорганизмов, как M.pneumoniae, C.pneumoniae, B.pertussis, не вызывает сомнений [22]. По некоторым данным, B.pertussis в 13–32 % случаев является причиной кашля длительностью 6 и более дней, хотя в недавнем проспективном исследовании на долю этого возбудителя приходился только 1 % всех случаев ОБ [23]. В то же время S.pneumoniae, H.influenzae, в меньшей степени — M.catarrhalis являются частыми возбудителями внебольничных пневмоний и обострений хронического бронхита, но у взрослых людей без сопутствующих заболеваний легких способность этих бактерий вызывать ОБ не доказана [12, 24]. Перечисленные микроорганизмы обитают в верхних дыхательных путях здоровых людей, и выделение их при культуральном исследовании мокроты у больных с ОБ может свидетельствовать о колонизации, но не об инфекции [25]. Кроме того, в биоптатах бронхов больных с ОБ отсутствуют признаки бактериальной инвазии [19].

Среди неинфекционных причин ОБ наибольшее значение придается ингаляции аллергенов на работе или дома, курению табака или марихуаны, вдыханию аммиака, других воздушных поллютантов [26]. Клиническую картину ОБ может напоминать кашлевой вариант астмы [27].

Следует ли производить микробиологические исследования у больных с острым бронхитом?

У больных с предположительным диагнозом ОБ не следует производить вирусологические, серологические исследования и культуральное исследование мокроты, поскольку в рутинной клинической практике выделить возбудителей удается крайне редко [24, 25]. Более того, даже в случаях выделения возбудителя полученные данные не оказывают влияния на лечение пациента.

Каковы клинические проявления острого бронхита?

В ответ на инфекцию в дыхательных путях развивается воспаление. Начальная фаза заболевания может сопровождаться лихорадкой, мышечными болями, недомоганием, хотя нередко протекает со скудной симптоматикой. На протяжении первых нескольких дней заболевания дифференциальная диагностика между острой респираторной вирусной инфекцией и ОБ затруднительна. Сохранение кашля более 5 дней указывает на ОБ.

Вследствие воспалительных изменений дыхательные пути становятся гиперреактивными [15], что обусловливает появление таких клинических симптомов, как кашель, затрудненное («свистящее») дыхание и одышка. Гиперреактивность дыхательных путей можно выявить при исследовании функции внешнего дыхания (например, снижение объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ 1 ) ниже 80 % от должных величин было зарегистрировано у 40 % взрослых больных с ОБ, у которых отсутствовали сопутствующие заболевания легких) [20, 28]. Нормальная реактивность дыхательных путей у большинства пациентов полностью восстанавливается спустя 5–6 недель [19, 26].

В типичных случаях длительность сохранения кашля составляет 10–20 дней, хотя изредка может затягиваться до 4 недель и более. Около половины пациентов откашливают гнойную мокроту, что у больных без сопутс- твующих заболеваний обычно указывает на наличие в ней отшелушившихся клеток трахео- бронхиального эпителия и воспалительных клеток. Позитивная предсказательная ценность выделения гнойной мокроты (то есть указывающая на вероятность пневмонии) невысока и составляет порядка 10 % [22].

Несмотря на существование отдельных признаков, характерных для ОБ разной этиологии, причину многих случаев заболевания выявить не удается. При вирусных инфекциях инкубационный период обычно составляет 2–7 дней, при заболеваниях, вызванных атипичными бактериями, он длится дольше. Эти сведения могут быть полезными в случаях, когда известен промежуток времени между возникновением заболевания и предшествующим контактом пациента с больным человеком. Постепенное начало, когда клиническая картина разворачивается в течение 2–3 дней, более характерно для ОБ бактериальной этиологии [19].

Сравнительная характеристика клинических особенностей ОБ в зависимости от этиологии представлена в табл. 1 [19, 28–32].

Как диагностируется острый бронхит?

Заболевание диагностируется на основании клинических признаков. Принципиальное значение имеет разграничение ОБ и внебольничной пневмонии. Такие симптомы, как кашель, отхождение мокроты, затрудненное дыхание, одышка, характерны для обоих упомянутых выше заболеваний. На возможную пневмонию могут указывать следующие признаки: учащение пульса свыше 100 уд./мин, лихорадка > 38 °C, одышка более 24 дыханий/мин, при аускультации — крепитация или звонкие влажные хрипы над ограниченным участком легочного поля. В таких случаях рекомендуется немедленное рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Если перечисленные симптомы отсутствуют, необходимости в рентгенологическом исследовании обычно не возникает — большинство пациентов действительно заболели ОБ. В то же время если речь идет о пожилых людях, лицах с иммунодефицитными состояниями, пациентах с хроническими заболеваниями, следует сохранять высокую настороженность по поводу возможности пневмонии даже в отсутствие типичных клинических признаков этого заболевания [34, 35]. Так, среди больных в возрасте 75 лет и старше, заболевших внебольничной пневмонией, температура тела > 38 °C регистрируется лишь у 30 %, а тахикардия свыше 100 уд./мин — у 37 % пациентов [35].

Из клинических признаков пневмонии наибольшее значение придается аускультативным. В общей популяции больных с острым кашлем пневмония диагностируется у 5–10 % пациентов, в то время как при наличии крепитации или звонких влажных хрипов над ограниченным участком легочного поля — у 39 %. Напротив, в отсутствие очаговой аускультативной симптоматики вероятность пневмонии снижается с 5–10 до 2 % [36].

У пациентов с острым кашлем и другими симптомами инфекции нижних дыхательных путей, испытывающих затруднения при глотании (например, с анамнестическими указаниями на инсульты или транзиторные ишемические атаки либо страдающих некоторыми психическими заболеваниями), следует исключить аспирационную пневмонию. В подобных случаях рекомендуется рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

Из неинфекционных причин острого кашля прежде всего следует исключить следующие:

— хроническую сердечную недостаточность. Вероятность этого заболевания существенно возрастает у больных старше 65 лет с ортопноэ, смещенным верхушечным толчком и/или анамнестическими указаниями на перенесенный инфаркт миокарда [37, 38];

— (тромбо)эмболию ветвей легочной артерии. Отсутствие 1) признаков тромбоза глубоких вен, 2) анамнестических указаний на тромбоз глубоких вен или эпизоды эмболий ветвей легочной артерии, 3) иммобилизации в предшествующие нынешнему заболеванию 4 недели, 4) злокачественных заболеваний, 5) кровохарканья, 6) тахикардии свыше 100 уд./мин указывает на крайне низкую вероятность этого диагноза [39].

— хронические заболевания легких. Обострения бронхиальной астмы или ХОЗЛ могут протекать с симптоматикой, напоминающей ОБ: с кашлем, выделением мокроты, одышкой. В ряде исследований было показано, что до 45 % больных с длительностью острого кашля свыше 2 недель, у которых первоначально был диагностирован ОБ, в действительности страдали астмой или ХОЗЛ [40–42]. Такие признаки, как хрипы в легких, удлиненный выдох, количество пачко-лет (у курящих больных), наличие аллергических реакций в анамнезе, женский пол, обладали предсказательной значимостью для диагностики астмы/ХОЗЛ [40]. Поэтому у больных с острым кашлем при наличии не менее двух из нижеперечисленных признаков (хрипы в легких, удлиненный выдох, курение в настоящее время или в прошлом, симптомы аллергии) рекомендуется исследование функции внешнего дыхания.

Каков прогноз у больных с острым бронхи том?

ОБ – нетяжелое, склонное к самоизлечению заболевание. Длительность кашля обычно составляет 1–3 недели, хотя при заболеваниях, вызванных Bordetella pertussis (возбудитель коклюша), может достигать 4–6 недель. В то же время в литературе опубликовано немного данных о прогнозе и частоте осложнений ОБ (например, хроническом кашле, прогрессировании заболевания в хронический бронхит или пневмонию). Имеются сообщения о том, что в течение первого месяца после заболевания ОБ приблизительно 20 % пациентов повторно обращаются за медицинской помощью в связи с сохранением или рецидивами симптомов, преимущественно с персистирующим кашлем [22]. В другом исследовании установлено, что спустя 3 года после заболевания ОБ у трети пациентов имели место симптомы, соответствующие хроническому бронхиту или астме [43]. Еще в одном исследовании диагноз бронхиальной астмы легкой и средней степени тяжести был установлен на основании данных спирометрии и провокационных проб у 65 % больных с рецидивами эпизодов ОБ [44]. Остается неясной связь (если таковая имеется) между ОБ и возникновением хронического бронхита.

Хотя курение является важнейшим фактором риска хронического бронхита [45, 46], неизвестно, оказывают ли воспалительные явления при курении и инфекция, вызывающая ОБ, аддитивное действие в возникновении хронических воспалительных изменений в дыхательных путях. Курение родителей (даже одного из них) ассоциируется с повышением риска внебольничных инфекций нижних дыхательных путей у детей в возрасте до 2 лет и увеличением частоты кашля и образования слизи у детей в возрасте 5–16 лет [47].

Что известно об использовании антибиотиков для лечения больных с острым бронхитом?

Мнение экспертов в отношении использования антибиотиков в терапии ОБ единодушно: в подавляющем большинстве случаев назначать их не следует [12, 26, 48–52]. Тем не менее от 65 до 80 % пациентов получают их во время лечения, в особенности при наличии сильного и затянувшегося кашля или выраженных симптомов интоксикации (включая лихорадку) [53]. Использование антибиотиков весьма характерно для больных старшей возрастной группы, из которых более половины лечатся препаратами широкого спектра действия [54]. Впрочем, тенденция к назначению антибиотиков широкого спектра действия характерна и для всей популяции пациентов [55]. Более 90 % курящих больных в случае заболевания ОБ получают антибиотики [53, 56], хотя нет никаких доказательств, что они больше, чем некурящие, нуждаются в назначении антимикробных средств. В частности, в систематическом обзоре соответствующих исследований у больных с ОБ продемонстрировано, что курение (как и не курение) не влияет на эффективность антибиотиков [57].

Столь разительное расхождение между мнением экспертов и рутинной клинической практикой побуждает рассмотреть вопрос о лечении ОБ с позиций доказательной медицины. В проведенных до настоящего времени рандомизированных клинических исследованиях (РКИ) анализировались следующие клинические исходы у больных с ОБ: 1) длительность сохранения симптомов заболевания, в особенности кашля, образования мокроты и лихорадки; 2) качество жизни; 3) спектр и частота нежелательных лекарственных явлений (НЛЯ); 4) осложнения, в особенности хронический кашель, пневмония и хронический бронхит. Поскольку для включения пациентов в исследования обычно использовалось клиническое определение ОБ, нельзя исключить, что в некоторые РКИ у больных с ОБ могли включаться пациенты с легким течением бронхиальной астмы или ХОЗЛ, а также внебольничными пневмониями легкой степени.

1.1. Превосходят ли антибиотики плацебо?

В сравнительных исследованиях с плацебо у больных с ОБ тестировались следующие антибиотики: доксициклин, эритромицин, цефуроксим, амоксициллин/клавуланат и ко-тримоксазол. Наиболее изученными из них являются доксициклин и эритромицин, каждый из которых тестировался в 4 РКИ. Основные результаты исследований представлены на рис. 3. В группе больных, получавших антибиотики, после завершения терапии на 1/3 уменьшилось число пациентов, у которых сохранялся кашель, и в 2 раза реже выслушивались хрипы при аускультации легких. По мнению врачей, улучшение после завершения лечения в 2 раза чаще не наступало у пациентов, получавших плацебо, по сравнению с получавшими антибиотики. Все перечисленные различия были статистически значимыми. Кроме того, в группе больных, получавших антибиотики, по сравнению с плацебо приблизительно на полсуток сократилась продолжительность продуктивного кашля и продолжительность ограничения активности, а число дней, когда пациенты чувствовали себя больными, сократилось чуть больше, чем на полсуток. Однако эти различия не достигли статистически значимой достоверности [58]. В единственном РКИ, где эффективность лечения оценивалась с позиции изменения качества жизни, различий между антибиотиком (азитромицин) и витамином С не выявлено [59].

Одним из сравнительно новых методов представления результатов является определение числа пациентов, которых необходимо пролечить на протяжении определенного промежутка времени, чтобы вызвать то или иное событие (или предотвратить возникновение). Чтобы предупредить сохранение кашля у 1 больного после завершения лечения, следует пролечить 6 пациентов. Для облегчения же достаточно тяжелых (то есть ограничивающих работу или ежедневную деятельность) симптомов хотя бы у 1 пациента необходимо пролечить 20 человек [60].

Таким образом, антибиотики статистически значимо, хотя и весьма умеренно улучшают большинство исходов по сравнению с плацебо. Поскольку в случае антибактериальной терапии длительность симптоматики сокращается в среднем менее чем на 1 сутки, клиническая значимость этого результата для большинства больных несущественна: они в любом случае выздоровеют, хотя и чуть медленнее.

С другой стороны, включение больных в РКИ не зависело от тяжести или длительности симптоматики. Нельзя исключить, что некоторые пациенты могли болеть нетяжелой пневмонией, поскольку не во всех случаях производилось рентгенологическое исследование органов грудной клетки для ее исключения. Возможно, существует подгруппа больных с ОБ с более тяжелым течением заболевания, у которых польза от применения антибиотиков была бы очевиднее [60].

Наряду с достоинствами имели место недостатки, а то и вред от использования антибиотиков. Так, у больных, принимавших антибактериальные препараты, чаще регистрировались НЛЯ (тошнота, рвота, головная боль, кожная сыпь, вагинит), однако различия не достигли статистической значимости. Для возникновения 1 нежелательного события антибактериальное средство должны были принимать 33 человека [60].

Резюме. Применение антибиотиков у больных с ОБ сопровождается незначительным уменьшением: 1) доли больных с кашлем (в том числе по ночам) после завершения лечения; 2) средней продолжительности кашля (примерно на полдня); 3) доли больных, состояние которых в результате терапии, по мнению лечащих врачей, не улучшилось. В группе лечения антибиотиками недостоверно снизилось также число дней ограничения активности и число дней, когда пациенты чувствовали себя больными. Не выявлено статистически значимой разницы во влиянии антибиотиков или плацебо на продуктивный кашель и качество жизни. При использовании антибиотиков чаще регистрировались НЛЯ, однако различия не достигли статистической значимости. Кроме того, вероятная небольшая польза для конкретного пациента от использования антибиотиков может иметь негативные последствия для всего общества ввиду риска возрастания резистентности бактерий вследствие более широкого использования антибиотиков [61]. Поэтому ожидаемое положительное действие антибиотиков следует рассматривать в широком контексте с учетом возможных НЛЯ, возрастающего приема медикаментов по поводу заболеваний, склонных к самоизлечению, роста резистентности респираторных патогенов и стоимости антибактериальной терапии [58].

1.2. Превосходят ли одни антибиотики другие?

Можно ли отдать предпочтение какому-либо одному препарату или классу антибиотиков? Хотя в литературе не найдено ни одного систематического обзора РКИ на данную тему [60], некоторые обобщения сделать можно. В РКИ не выявлено различий в клинической эффективности (излечение + улучшение) между амоксициллином и цефуроксим аксетилом или рокситромицином; между макролидами азитромицином и кларитромицином; различными цефалоспоринами (цефиксимом и цефподоксим проксетилом по сравнению с цефуроксим аксетилом); цефуроксим аксетилом и амоксициллин/клавуланатом. Однако в 2 РКИ частота НЛЯ была выше при лечении амоксициллин/клавуланатом по сравнению с цефуроксим аксетилом. Амоксициллин/клавуланат с точки зрения позитивных эффектов не превосходит амоксициллин, но ассоци-ируется с большей частотой НЛЯ. В литературе отсутствуют доказательства в пользу применения антибиотиков широкого спектра действия (фторхинолоны, амоксициллин/клавуланат) у больных с ОБ [60].

1.3. Превосходят ли антибиотики иные методы лечения?

В 1 небольшом РКИ получены доказательства меньшей эффективности эритромицина по сравнению с β₂-агонистами в плане уменьшения кашля. С другой стороны, в группе лечения эритромицином реже регистрировались ознобы и тремор [62].

1.4. Много ли времени затрачивают врачи на разъяснение больным нецелесообразности использования антибиотиков для лечения ОБ?

Многие врачи в качестве объяснения, почему они назначают антимикробные препараты больным с ОБ, ссылаются на нехватку времени: мол, проще выписать антибиотики, чем объяснять, почему их принимать не следует. Результаты исследований свидетельствуют, что это не так. В недавнем РКИ, включавшем почти 4000 взрослых больных с инфекциями дыхательных путей, было показано, что средняя продолжительность посещения врача в том случае, если он выписывал антибиотик, составила 14,2 мин, а если не выписывал — 15,2 мин [63].

1.5. Что такое концепция отложенного назначения антибиотиков?

Концепция отложенного назначения антибиотиков (другое название — назначение по мере надобности) стала своеобразным ответом на широкое использование этих средств (невзирая на скромную пользу) при инфекциях верхних дыхательных путей и ОБ. Она заключается в назначении антибиотика (либо выписке рецепта на его приобретение), который не будет применяться больным сразу же, а только в том случае, если симптоматика заболевания не улучшится в ходе лечения без антибиотиков [64, 65]. Период ожидания эффекта без антибиотиков в разных исследованиях колебался от менее 3 до 7 дней. Вариантом данной концепции может быть назначение врачами антибиотиков только тем пациентам, которые сами просят об этом, либо, по мнению врачей, хотели бы их принимать, даже если сами врачи не видят неотложной необходимости в их назначении [65].

Отложенное назначение антибиотиков у больных с ОБ позволило сократить их использование на 55–75 % и более, причем длительность и выраженность кашля, равно как и других симптомов, в группах сравнения не различалась [66, 67]. Еще одним преимуществом подобной стратегии может быть уменьшение повторных визитов к врачам [65]. Сокращение использования антибиотиков вследствие их отложенного назначения по эффективности сопоставимо с образовательными проектами или даже превосходит их [67, 68]. Тем не менее истинную эффективность обоих подходов к снижению потребления антибиотиков у больных с преимущественно вирусными инфекциями дыхательных путей еще предстоит изучить.

Очевидными преимуществами отсроченного назначения антибиотиков являются: 1) образование пациентов и включение их в процесс принятия решения; 2) снижение стоимости лечения; 3) сокращение НЛЯ; 4) предупреждение возникновения резистентности в процессе лечения. Однако далеко не все врачи общей практики одобряют отсроченное назначение антибиотиков. Среди резонных возражений можно упомянуть: 1) опасение пропустить (вовремя не распознать) тяжелое заболевание и связанные с этим медико-юридические проблемы; 2) опасение негативной реакции и упреков в некомпетентности со стороны пациентов; 3) то обстоятельство, что снижение антибиотикорезистентности имеет значение для врача и мало интересует больного [69].

Таким образом, отсроченное назначение антибиотиков может быть разумной и гибкой альтернативой жесткому отказу от их использования при ОБ, в особенности в обществе, где широко распространена вера в их необходимость.

1.6. Можно ли выделить отдельные группы больных с ОБ, у которых польза от применения антибиотиков не подвергается сомнению?

Применение антибиотиков оправдано в тех случаях, когда верифицирована или предполагается этиологическая значимость B.pertussis, например у лиц, находившихся в тесном контакте с больным коклюшем, либо в периоды эпидемических вспышек [24, 26]. Препаратами выбора являются макролиды (азитромицин, эритромицин или кларитромицин), альтернативным средством — ко-тримоксазол [70]. Рекомендуется также изоляция пациента сроком на 5 дней от момента начала лечения [24]. Раннее (в первые несколько недель) начало антибактериальной терапии у этой категории больных уменьшает частоту кашлевых пароксизмов и предупреждает дальнейшее распространение заболевания. Запоздалое начало лечения не влияет на симптоматику и исходы болезни [24].

Пользу от применения антибиотиков можно ожидать и в случаях ОБ, вызванных M.pneumoniae и C.pneumoniae. К сожалению, быстрая идентификация этих пациентов невозможна. Более того, остается неясным, влияет ли антибактериальная терапия в подобных случаях на исходы ОБ. Рекомендуемые схемы (здесь и далее приводятся дозировки только для взрослых) включают в себя назначение азитромицина однократно внутрь 500 мг в 1-й день и по 250 мг — со 2-го по 5-й дни лечения, доксициклина внутрь по 100 мг 2 раза в день сроком на 5 дней либо лечение без антибиотиков.

Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют, что около 5 % амбулаторных больных с ОБ пожилого и старческого возраста госпитализируются в стационар и/или погибают в течение 1 месяца с момента появления респираторной симптоматики [71, 72]. Повышенный риск осложнений у пациентов данной возрастной группы позволяет рекомендовать использование антибиотиков при ОБ, в особенности у лиц старше 65 лет при наличии таких сопутствующих заболеваний, как сахарный диабет, злокачественные опухоли, хроническая сердечная недостаточность, неврологические заболевания, психические расстройства.

К группе повышенного риска осложнений (и, соответственно, к кандидатам на проведение антибактериальной терапии) следует также отнести: 1) детей дошкольного возраста, у которых в течение недели от начала ОБ не наступило клиническое улучшение; 2) взрослых пациентов с тяжелым общим состоянием и частым продуктивным кашлем в дневное время.

Какие можно сделать выводы по использованию антибиотиков у больных с острым бронхитом?

1. Подавляющее большинство пациентов с ОБ выздоравливают без использования антибиотиков.

2. Антибиотики оказывают достаточно скромное действие на длительность кашля по сравнению с плацебо и, вероятно, повышают риск НЛЯ и возрастания антибиотикорезистентности.

3. Лечить больных с ОБ следует без использования антибиотиков. Назначение последних допускается в следующих клинических ситуациях:

— предполагаемое или документированное инфицирование B.pertussis (лица, находившиеся в тесном контакте с больным коклюшем, либо в периоды эпидемических вспышек) — в первые несколько недель от начала заболевания. Препараты выбора: макролиды (азитромицин, эритромицин или кларитромицин), альтернативное средство — ко-тримоксазол;

— предполагаемое или документированное инфицирование M.pneumoniae и C.pneumoniae (вспышки в замкнутых коллективах: у военнослужащих, у студентов в закрытых учебных заведениях, среди обитателей домов длительного ухода). Азитромицин внутрь 1 раз в сутки 500 мг в первый день и по 250 мг — со второго по пятый дни лечения, доксициклин внутрь по 100 мг каждые 12 ч сроком 5 дней;

— лица старше 65 лет при наличии таких сопутствующих заболеваний, как сахарный диабет, злокачественные опухоли, хроническая сердечная недостаточность, неврологические заболевания, психические расстройства;

— дети дошкольного возраста, у которых в течение недели от начала ОБ не наступило клиническое улучшение;

— взрослые пациенты с тяжелым общим состоянием и частым продуктивным кашлем в дневное время.

4. Пользу от назначения антибиотиков в равной мере могут получить и курильщики, и некурящие.

5. Остается неизвестным, превосходит какой-либо режим антибактериальной терапии другие или нет.

6. Активность в отношении вероятных бактериальных возбудителей ОБ, немалый опыт клинического использования, одна из наиболее обширных доказательных баз, низкая стоимость, хорошая переносимость, удобство применения позволяют в случае надобности рекомендовать в качестве антибиотика выбора доксициклин в дозе 100 мг внутрь каждые 12 ч сроком 5–10 дней [3, 28]. Доксициклин назначается взрослым и детям старше 8 лет [51]. Альтернативный препарат — азитромицин внутрь 1 раз в сутки 500 мг в первый день и по 250 мг — со второго по пятый дни лечения.

7. У больных с ОБ не следует использовать антибиотики широкого спектра действия (фторхинолоны, амоксициллин/клавуланат).

8. В случаях обращения за медицинской помощью по поводу ОБ врачам следует разъяснять больным нецелесообразность использования антибиотиков. В определенных клинических ситуациях (соответствующие ожидания или настояние пациента) рекомендуется отложенное назначение антибиотиков, то есть назначение антимикробного препарата (либо выписка рецепта на его приобретение) с предложением больному не применять его сразу же, а только в том случае, если симптоматика заболевания не улучшится (либо ухудшится) в ходе 3–7-дневного лечения без антибиотиков.

Следует ли использовать бронходилататоры для лечения больных с острым бронхитом?

Использование β₂-агонистов для лечения кашля у больных с ОБ является распространенной практикой — возможно, потому, что врачи предполагают наличие у значительной части пациентов обратимого нарушения проходимости дыхательных путей, способного вносить свой вклад в возникновение симптомов заболевания [73].

У детей с ОБ ингаляционные β₂-агонисты не изучались. Если у детей с острым кашлем отсутствуют признаки обструкции дыхательных путей, то нет оснований для использования β₂-агонистов.

Имеются малозначимые свидетельства в пользу рутинного применения β₂-агонистов у взрослых с острым кашлем. Влияние β₂-агонистов (ингаляционные + пероральные) у взрослых больных с ОБ на выраженность кашля и время возвращения к работе не отличается от такового у плацебо. Ингаляционные β₂-агонисты, по-видимому, превосходят эритромицин по влиянию на выраженность кашля, но их прием чаще сопровождается возникновением дрожи и тремора.

Ингаляционные β₂-агонисты способны снижать выраженность симптомов, включая кашель, у больных с признаками обструкции дыхательных путей. Однако эти позитивные эффекты неубедительно обосновываются доступными данными, и их следует анализировать вместе с риском НЛЯ, связанных с использованием β₂-агонистов [73].

Поскольку влияние ингаляционных антихолинергических средств на кашель у больных с ОБ не изучалось, нет оснований рекомендовать их использование в клинике.

В целом клиническое применение β₂-агонистов может быть оправдано только у взрослых больных с ОБ, кашлем и сухими хрипами при аускультации легких.

Насколько оправдано использование противокашлевых препаратов?

Несмотря на популярность таких противокашлевых медикаментов, как кодеин или декстрометорфан, в ходе клинических исследований у детей и взрослых они не превосходили плацебо по влиянию на выраженность кашля. С другой стороны, переносимость сравниваемых режимов лечения также оказалась сопоставимой. Сегодня нет оснований рекомендовать использование противокашлевых средств у всех больных с ОБ. В то же время, если кашель мешает пациенту спать или доставляет значительный дискомфорт, непродолжительное применение противокашлевых средств будет вполне оправданным [74, 75].

Имеет ли смысл назначать больным с острым бронхитом отхаркивающие средства?

Отхаркивающие средства продаются в аптеках без рецептов. Они приобрели широкую популярность среди населения и отличаются благоприятным профилем безопасности. Тем не менее с позиции доказательной медицины не рекомендуется их использование для облегчения кашля у больных с ОБ, поскольку в литературе не найдено ни одного РКИ экспекторантов при этом заболевании [60, 74].

Каковы перспективы применения антигистаминных препаратов?

В настоящее время нет оснований для рутинного назначения антигистаминных средств у больных с ОБ. В единственном и достаточно давнем РКИ у 100 взрослых некурящих людей терфенадин в дозе 100 мг 2 раза в сутки в течение 4–5 дней не превосходил плацебо по влиянию на выраженность кашля [76]. Кроме того, следует учитывать и риск НЛЯ (сонливость, головные боли) при использовании антигистаминных препаратов.

Как трактовать кашель, сохраняющийся у больного с острым бронхитом более 3 недель?

В таких случаях принято говорить о постинфекционном кашле. Постинфекционный кашель — это один из вариантов подострого кашля (длительность симптоматики 3–8 недель), развившегося после вирусной или вирусоподобной инфекции (например, вызванной M.pneumoniae или C.pneumoniae ) в отсутствие отклонений при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки и исключении пневмонии. Данный вариант кашля в конечном счете проходит обычно сам по себе [4, 77, 78]. В случаях сохранения кашля более 8 недель диагноз постинфекционного кашля неправомочен и следует думать о других диагностических альтернативах.

Что известно о патогенезе постинфекционного кашля?

Как полагают, патогенез постинфекционного кашля обычно мультифакториальный [79, 80]. В его основе лежат обширное нарушение целостности эпителия и распространенное воспаление в верхних и/или нижних дыхательных путях, иногда сочетающиеся с транзиторной гиперреактивностью дыхательных путей [81]. Другим патогенетическим механизмом является избыточное образование бронхиального секрета (в результате гиперсекреции, обусловленной воспалением) и нарушение его клиренса [4]. У больных с имеющимся гастроэзофагеальным рефлюксом мучительный кашель при ОБ может вызывать или усугублять рефлюкс вследствие высокого давления в брюшной полости, которое создается во время кашля [4].

Насколько часто у больных с острым бронхитом встречается постинфекционный кашель?

Во время документированных вспышек инфекций, вызванных M.pneumoniae и Bordetella pertussis, частота постинфекционного кашля достигает 25–50 % [82].

Следует ли назначать антибиотики больным с острым бронхитом с постинфекционным кашлем?

Ввиду отсутствия доказательств роли бактериальной инфекции в патогенезе постинфекционного кашля не следует применять антибиотики для лечения таких больных [4].

Какие средства можно использовать в терапии постинфекционного кашля у больных с острым бронхитом?

Для лечения постинфекционного кашля у больных с ОБ можно использовать:

— ингаляции ипратропиума бромида [83];

— в случае неэффективности ипратропиума бромида — ингаляционные кортикостероиды (флутиказон) [4, 84, 85] (рекомендация базируется на результатах экспериментальных исследований; клинических данных в пользу данного подхода недостаточно);

— при тяжелых пароксизмах постинфекционного кашля — короткий курс преднизолона внутрь, начиная с 30–40 мг вплоть до полной отмены спустя 2–3 недели (или других глюкокортикоидов в эквивалентных дозах) [86] (рекомендация базируется на результатах неконтролируемых клинических исследований);

— при неэффективности перечисленных методов лечения — противокашлевые препараты центрального действия (кодеин, декстрометорфан) (рекомендация опирается на здравый смысл и поддерживается специалистами, но не тестировалась в ходе клинических исследований) [4].

Каковы особенности диагностики и терапии постинфекционного кашля у больных с острым бронхитом, вызванным Bordetella pertussis?

Постинфекционный кашель при инфек циях, вызванных B.pertussis, получил образное наименование «стодневный кашель» [87]. Возбудитель относится к числу крайне кон тагиозных микроорганизмов; при контакте с зараженным больным инфицируются 70–100 % членов семьи и 50–80 % членов коллектива (например, одноклассников в школе) [88]. Несмотря на почти повсеместную вакцинацию против коклюша, с начала 80-х гг. прошлого века отмечается рост заболеваемости во всех возрастных группах, в особенности в подростковом возрасте и у взрослых [89, 90]. В некоторых исследованиях у подростков и взрослых с постинфекционным кашлем на долю документированной инфекции B.pertussis приходилось до одной пятой всех случаев [91].

Кашель при заболевании, вызванном Bordetella parapertussis, сходен с таковым при коклюше, но менее продолжительный. Иммунизация стандартной противококлюшной вакциной не предохраняет от инфицирования B.parapertussis [92, 93].

Клинический диагноз инфекции, вызванной B.pertussis, базируется на выявлении следующих признаков: кашель длительностью более 2 недель в сочетании с репризами или тяжелыми пароксизмами и рвотой после прекращения приступа [94]. Диагноз подтверждается при выделении B. pertussis из аспирата носоглотки и/или с помощью полимеразной цепной реакции, а также путем доказательства эпидемиологической связи с верифицированным ранее случаем коклюша [94].

Назначение антибиотиков (эритромицин, азитромицин, при невозможности использовать макролиды — ко-тримоксазол) в первые 2 недели заболевания позволяет быстро очистить носоглотку от B.pertussis и сократить число кашлевых пароксизмов и других осложнений [4, 95–98]. Эти же антибиотики можно применить и в более поздние периоды заболевания (в том числе при постинфекционном кашле), однако вероятность того, что пациент ответит на лечение, крайне невысокая [4]. Назначение длительно действующих бета-агонистов, антигистаминных препаратов, кортикостероидов, противококлюшного иммуноглобулина не рекомендуется, поскольку в клинических исследованиях не выявлено пользы от применения ни одного из перечисленных средств [99].

Подготовил И.Г. Березняков