Журнал «Медико-социальные проблемы семьи» 3 (том 18) 2013

Первый дискуссионный вопрос: акушерские кровотечения

В настоящее время в большинстве стран мира послеродовые кровотечения являются ведущей причиной материнской смертности. Каждая 4­я женщина среди всех материнских смертей умирает от кровотечения.

Кровотечения будут носить управляемый характер при условии своевременности и адекватности профилактики, прогнозирования и лечения. Сегодня органосохраняющая терапевтическая тактика должна стать приоритетной.

Кровотечения при прервавшейся внематочной беременности, во время прерывания беременности в I и II триместрах, предлежание плаценты можно отнести к управляемым причинам материнской смертности. Они могут стать резервом в снижении ее частоты, если пациентка вовремя обращается за медицинской помощью и данная патология диагностируется своевременно.

О преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты хочется сказать особо. Если несколько десятилетий назад это был чрезвычайно редкий диагноз (1,2–2,5 %), была хорошо изучена клиника (асимметрия матки, боль, кровотечение, сопровождающиеся ДВС­синдромом), то сейчас эта патология протекает атипично, а частота ее возросла многократно.

Диагностика затруднена при краевой отслойке, когда даже при ультразвуковом исследовании не всегда визуализируется участок отслойки, плод не страдает, классического болевого синдрома нет, и только при вагинальном исследовании можно обнаружить незначительные кровянистые выделения. В таком случае правильный диагноз можно поставить на основании анамнеза (хронические воспалительные процессы, бесплодие, угроза прерывания во время данной беременности, дискоординация сокращений матки и др.).

Срочная операция — единственный выход из создавшейся ситуации, который спасет ребенка и сможет предупредить массивную кровопотерю и сохранить орган.

Отдельно хочется сказать о кровотечениях в ІІІ и раннем послеродовом периоде. Этот период всегда был ответственным моментом родов, большое внимание которому уделяли отечественные и зарубежные акушеры. Принцип нашего отечественного акушерства, сформулированный корифеем первой трети ХХ века Шредером, — «руки прочь от матки», который мы знали со студенческих лет, означает: наблюдай, не трогай, но тотчас выдели послед, как только появились признаки его отделения или как только кровопотеря превысила допустимую физиологическую норму.

Наши учителя С.М. Беккер, В.И. Бодяжина, В.С. Соловьев, Я.П. Сольский, Е.Т. Михайленко, Н.К. Жмакин и другие были сторонниками активной профилактики кровотечений у женщин высокого риска. Существовало строгое правило, которого придерживались неукоснительно: вводили утеротоники в момент прорезывания головы, в Англии — в момент рождения переднего плечика. Если инъекция запаздывала, то утеротоники после родов не вводились, поскольку это нарушило бы физио­логическое течение последового периода, что привело бы к ущемлению плаценты.

Последовый период физиологически длится до 30 минут, если плацента не отделилась от стенки матки, отделяли ее рукой, т.е. проводили под наркозом ручное отделение плаценты и выделение последа. Такие рекомендации и правила были обусловлены физиологическими процессами родового акта. При плотном прикреплении плаценты введение окситоцина и потягивание за пуповину приводят к нарушению механизма отделения плаценты и задержке ее частей, сопровождающейся кровотечением.

В современных условиях информационного бума практическим врачам трудно, а порой и невозможно разобраться в целесообразности одних положений или, напротив, риске для матери и плода — в других. Ошибочные теории и представления чрезвычайно жизнеспособны. Появляются протоколы ведения, в частности, ведения ІІІ периода родов, которые насаждаются приказами Министерства здравоохранения.

В вышеозначенном протоколе рекомендуется после родов на 1­й минуте ввести 10 ед. окситоцина и в течение следующих 5 минут проводится пробная и контролируемая тракция за пуповину, плацента насильственно отделяется и выводится из матки.

Сторонники активного ведения послеродового периода обосновывают свою тактику уменьшением физиологической кровопотери на 100 мл. Но ведь это предусмотрено физиологическим течением родов, т.к. во время беременности объем циркулирующей крови увеличился на 1 литр и потеря 250–300 мл крови никак не сказывается на здоровье женщины.

Протокол активного ведения ІІІ периода родов проводится с согласия родильницы, на что требуется ее расписка. Ответственность за осложнения, которые потом возникают, перекладываются на родильницу, а именно: гипотоническое кровотечение в связи с быстрым извлечением плаценты, остатки плаценты, выворот матки.

По данным российских исследователей, после внедрения протокола по активному ведению ІІІ периода родов зарегистрировано увеличение на 1/3 ранних послеродовых кровотечений, возросло такое тяжелое и ранее нами практически не встречаемое осложнение, как выворот матки. В России 3–5 выворотов матки на 3200 родов, в Европе — 1 случай на 20 000. В Украине подобная статистика официально не ведется, но неофициально она такая же, как и в России.

Первая заповедь медицины «не навреди» как­то совсем не согласуется с указанным протоколом. Я думаю, пора кардинально пересмотреть его в соответствии с физиологическим течением родов и профилактировать осложнения, а не вызывать новые своими непрофессио­нальными действиями.

Еще одна очень важная проблема — гипотонические кровотечения в раннем послеродовом периоде. Свое­временная диагностика и адекватное консервативное лечение могут быть довольно эффективными. Они у нас отработаны и дают свои результаты. Это и новые утеротоники, и препараты для лечения нарушения свертываемости крови; определены позиции, при которых стоит переходить к оперативной остановке кровотечения.

Всем известна последовательность действий после лапаротомии. Однако в условиях перинатального центра ІІІ уровня выполнение перевязки подвздошных сосудов и ангиографическая эмболизация весьма проблематичны. Во­первых, требуется дополнительное время, а при нарушении свертываемости крови это практически невозможно. Затягивается время радикальной операции — удаления источника кровотечения. Во­вторых, помимо этого нужна профессиональная соответствующая подготовка или привлечение ангиохирургов, если речь идет об эмболизации. На это тоже нужно время, которого нет при массивном кровотечении.

С сожалением вынужден признать, что сегодня наша акушерская служба не готова повсеместно использовать эти прогрессивные методы остановки кровотечения с сохранением органа.

Второй дискуссионный вопрос: преэклампсия

Всем знаком перечень наиболее опасных осложнений преэклампсии, которые сопровождаются высокой летальностью.

Нет нужды останавливаться на основных и дополнительных критериях тяжести преэклампсии, они также хорошо всем известны.

Решение данной проблемы — преэклампсии — заключается в своевременной диагностике и адекватном лечении. Конечно, о лечении мы говорим условно — единственным успешным методом терапии этого осложнения является своевременное прерывание беременности. Попытка продлить срок гестации, чтобы получить жизнеспособного ребенка при тяжелой преэклампсии, — неправильная тактика, т.к. она приводит к тяжелым осложнениям у матери и плода. Профилактика СДР стероидами у плода женщинам с тяжелой преэклампсией может усугубить течение гестоза, поэтому неонатологи считают, что при наличии сурфактантов, которые вводятся после рождения недоношенным детям, можно отказаться от применения дексаметазона.

Главная задача состоит в том, чтобы не допустить возникновения эклампсии, от которой, собственно, умирают беременные. Казалось бы, что все учтено и изучено, но все­таки остаются нерешенными некоторые вопросы.

Интенсивная терапия при преэклампсии играет важную роль, поэтому ошибки при ее проведении имеют решающее значение.

Артериальная гипертензия, обусловленная беременностью, — это заболевание, находящееся на стыке двух дисциплин. Когда же это осложнение вступает в критическую фазу, женщина становится пациенткой реаниматолога. Сегодня чаще всего мы сталкиваемся с ситуацией, когда артериальную гипертензию у беременной женщины лечат акушеры, и эта терапия не всегда эффективна.

Наш клинический опыт позволил выработать основные тактические принципы ведения беременных с преэклампсией, и мы убедились в высокой эффективности такого подхода.

Третий дискуссионный вопрос: септические состояния и эфферентные методы

Одним из резервов снижения частоты тяжелых и летальных исходов при сепсисе и его осложнениях является внедрение методов экстракорпоральной гемокоррекции. Это функция перинатальных центров III уровня. В клинике, которую я имею честь возглавлять, накоплен большой опыт в данном вопросе. Такие методы, как плазмаферез (дискретный и мембранный), плазмообмен, экстракорпоральная фармакотерапия, ультрафиолетовое и рентгеноблучение аутокрови, широко применяются на базе отделения экстракорпоральной гемокоррекции.

При очевидной эффективности использование вышеперечисленных методов до сих пор вызывает настороженность среди наших коллег. Что мешает широкому внедрению этих методов в акушерскую практику?

Безусловно, экстракорпоральные методы детоксикации при сепсисе не заменяют хирургической санации очага инфекции, однако они могут применяться для скорейшего удаления и уменьшения концентрации медиаторов воспаления за несколько часов до операции и после удаления очага инфекции.

Поэтому лечение данного контингента больных необходимо проводить в центрах, где имеются соответствующие отделения по применению экстракорпоральных методов лечения. В перинатальных центрах III уровня необходимо организовывать отделения, где можно и должно проводить современные экстракорпоральные методы гемокоррекции, спектр применения которых широко охватывает не только септические осложнения, но и ряд патологических состояний в акушерско­гинекологической практике.

Четвертый дискуссионный вопрос: невынашивание беременности

Главной проблемой акушеров­гинекологов всего мира являются преждевременные роды и невынашивание беременности. Основные причины прерывания ранних сроков беременности хорошо вам известны.

Хотелось бы акцентировать ваше внимание на том, что если беременность наступает на фоне сниженных показателей гормонов щитовидной железы, то с течением беременности без их коррекции уже к I триместру регистрируется гипотиреоз. Эндокринологи не знают физиологических изменений и показателей нормы для щитовидной железы при беременности, поэтому эта причина остается и в дальнейшем приводит к вышеперечисленным осложнениям беременности. На сегодняшний день в Украине патология щитовидной железы зарегистрирована в 40–50 % случаев и продолжает расти. Необходимо на этапе планирования беременности выявить ведущую причину потери беременности и подготовить женщину к планируемой беременности.

В настоящее время протокол № 624 от 2008 года по невынашиванию беременности и прегравидарной подготовке устарел, в нем нет конкретных указаний по лечению и профилактике беременных с данной патологией.

Хронический эндометрит является причиной нарушения процессов имплантации и ранней плацентации, а в сочетании с недостаточностью эндогенного прогестерона приводит к неразвивающейся беременности.

На базе Донецкого регионального центра охраны материнства и детства в данном направлении были проведены исследования, результаты которых позвольте представить вашему вниманию.

Разница кровотока в сроке 7–8 недель у женщин с нормопрогестеронемией и со снижением эндогенного прогестерона очевидна, снижение прогестерона ведет к снижению кровотока в спиральных артериях. Что касается объема хориона в аналогичном сроке — он не изменен.

Если не проводить коррекцию недостаточности лютеиновой фазы, то к 11–12­й неделе беременности кровоток в группе с низким эндогенным прогестероном в спиральных артериях резко снижается. Объем хориона в этой группе к сроку 11–12 недель снижается почти вдвое. Здесь же представлены уникальные фотографии в реальном времени, где показан эмбрион и хорион в сроке 11–12 недель у женщин с нормальным и сниженным уровнем эндогенного прогестерона.

Поэтому выявление особенностей формирования плацентарной дисфункции, возможностей ее предупреждения и лечения у женщин с гипопрогестеронемией на ранних сроках гестации является одним из главных резервов улучшения состояния здоровья их новорожденных.

Проблемой на сегодняшний день остается вопрос: лечить или не лечить угрожающий самопроизвольный аборт в ранние сроки беременности? Какие осложнения развиваются у плода при назначении прогестинов?

Вашему вниманию представлены данные американского журнала «Акушерство и гинекология» по применению гестагенов с целью лечения угрозы прерывания беременности.

Когортное исследование (проводилось 22 года) 2500 женщин, которые с целью лечения угрозы прерывания беременности принимали гестагены с малых сроков гестации, также не выявило никаких вредных воздействий на соматическое здоровье, начало пубертатного периода и сексуальное поведение.

В пользу применения гестагенов у женщин с угрозой прерывания беременности свидетельствуют и сравнительные данные по состоянию шейки матки в сроке до 34 недель.

Экономическая эффективность использования гестагенов также впечатляет.

Таким образом, на наш взгляд, тактика ведения женщин с угрозой преждевременных родов должна состоять в следующем.

Многолетние исследования, проводимые в нашем центре, и полученные результаты свидетельствуют об увеличении количества женщин с восстановленной фертильностью, о снижении числа перинатальных потерь в 2,5 раза и ранней неонатальной смертности с 87,5 до 35 %.

Еще много можно было бы поднять дискуссионных вопросов, одним из важнейших среди которых является вопрос подготовки кадров.

Однако, учитывая временной регламент, я могу лишь резюмировать, что учить новое поколение акушеров­гинекологов необходимо не только на базе современных достижений и научных перспектив, но и основываясь на практическом опыте тех ученых, которые строили, закладывали фундамент отечественной акушерской науки.

Забвение отцов и учителей — самый тяжкий из грехов.

Наши учителя, которым мы обязаны своими успехами и достижениями, которые учили нас действовать всегда в интересах матери и ее ребенка:

Их имена, их школу забывать нельзя.

В заключение необходимо отметить, что в моем сообщении освещена лишь малая толика вопросов и проблем современной акушерской практики, остро нуждающихся в решении, пересмотре, критическом переосмыслении. Большинство широко используемых в акушерстве представлений, методов и тактик ведения, считающихся непреложной истиной, не подтверждены многоцентровыми рандомизированными клиническими испытаниями и требуют глубоко научного, осмысленного и критического пересмотра как реального резерва снижения показателей перинатальной, младенческой, детской, материнской заболеваемости и смертности.