Журнал «Медицина неотложных состояний» 6(13) 2007

В XX веке человечество пережило «фармакологический взрыв», не обошедший и Россию. После длительного (до 1991 г.) лекарственного дефицита наступило изобилие, породившее новые проблемы. В справочнике Видаль «Лекарственные препараты в России» за 1999 г. представлено 3929 препаратов 315 фирм. К тому же в обществе произошел и информационный взрыв, коснувшийся области клинической фармакологии, которая стремительно развивается в последние 50 лет. В связи с этим актуальны опасения академика Б.Е. Вотчала: «Поневоле становится страшно за врача, который может потерять ориентировку в этом море средств». При выборе средств лечения врач должен постоянно помнить о важнейших принципах фармакотерапии (безопасность, рациональность, контролируемость и индивидуализация), тщательно обдумывать назначения (не забывая поговорки «Семь раз отмерь, один раз отрежь»). При этом, как нам кажется, он должен четко представить себе ответы на 5 следующих вопросов:

— что нужно назначить?

— кому? (один из основополагающих принципов отечественной медицины — лечить не болезнь, а больного)

— когда? (памятуя постулат Б.Е. Вотчала: «Лечить лекарствами нужно тогда, когда нельзя не лечить»)

— как? (учитывая многообразие путей введения препаратов)

— с какой целью?

Каждый из этих вопросов рождает множество других.

Вопрос «что»?

Правильный выбор препарата часто определяет успех лечения. Нужно найти оптимальные для каждого больного средства, отделяя зерна от плевел.

Основным ориентиром в данном случае является клинический диагноз. Медикаментозная терапия не всегда нужна: так, нет необходимости в ее назначении при легких формах ОРВИ, кожно-суставного геморрагического васкулита, острого гломерулонефрита, инфекционного мононуклеоза, экстрасистолии и т.д. Следует придерживаться правила Д. Лоуренса: «При сомнении в отношении назначения лекарственного препарата лицу, которое может обойтись без него, следует избегать лечения».

В редких случаях для лечения используется единственное средство — препарат выбора: например нормосанг при острой перемежающейся порфирии (М.М. Подберезкин и соавт., 1996), чаще же при выборе лечения возможны варианты.

Тщательно взвешиваются показания и противопоказания. При этом «учет противопоказаний нередко важнее показаний» (В.П. Померанцев, 1991). Иногда средство, считавшееся противопоказанным при определенном заболевании, позднее входит в арсенал его лечения (так, например, произошло с бета-блокаторами и тиреоидными гормонами при сердечной недостаточности).

Вначале выбор препарата может быть эмпирическим (к примеру, назначение антибиотиков при пневмонии, инфекционном эндокардите), а затем при выявлении возбудителя осуществляется коррекция. Иногда приходится прибегать к методу проб и ошибок, о котором Б.Е. Вотчал писал: «Малопочтенный метод проб и ошибок все же лучше, чем упорство в ошибках».

Выбор препарата может быть основан на результатах специальных тестов: таковы острые лекарственные пробы при подборе антиаритмических препаратов, использование велоэргометрического контроля при отработке терапии ИБС и т.д.

Предпочтительнее назначать препараты, позволяющие убить двух-трех зайцев сразу (например, бета-блокаторы при сочетании ИБС, артериальной гипертензии и аритмий или антагонисты кальция у больных с гипертонической болезнью, хроническим бронхитом и легочным сердцем).

Помогают при выборе препарата и разработанные для многих заболеваний схемы, стандарты, алгоритмы лечения, в которых выделяются средства первой, второй линии и резервные.

Следует избегать необоснованных назначений (чаще это прописываемые «за компанию» анаболики, препараты пищеварительных ферментов, витамины, так называемые средства метаболического действия и т.п.), а также применения устаревших, неэффективных средств (преданных анафеме, по выражению профессора Цимссена).

Как правило, не следует назначать лекарства при неустановленном диагнозе, анальгетики и наркотики при непонятных болях в животе, кортикостероиды при неясной лихорадке или нефротическом синдроме неуточненного генеза и т.п.

Все реже при современном уровне обследований применяется терапия ex juvantibus.

При выборе препарата учитывается его стоимость. Проблема была актуальной и в XIX веке: тогда специально выпускалась «Фармакопея для бедных» (последнее издание вышло в 1860 г.), а гоголевский Земляника говорил: «Лекарств дорогих мы не употребляем. Человек простой: если умрет, то и так умрет, если выздоровеет, то и так выздоровеет». Параллельно, однако, существовала и «Придворная фармакопея».

Сходная картина наблюдается и сейчас: вошло в жизнь понятие «элитарная фармакология» (для избранных), а множество малоимущих не могут позволить себе приобретать необходимые лекарства. В 1996 г. каждый житель России затратил на здоровье всего 5–10 долларов (из них на лекарства — 4,5 доллара). Отказ больных от приобретения дорогих препаратов нередко ведет к снижению качества лечения, неблагоприятному течению болезни (Е.Е. Лоскутова, 1996). Показательно название работы Аарона и Шварца (США) — «Рецепт, написанный с болью» (речь идет о рецептах на более дешевые и менее эффективные средства для малоимущих пациентов). Это чувство боли знакомо и российским врачам. Можно примириться с тем, что не все больные ИБС могут позволить себе лечение неотоном, тиклидом, предукталом, а больные бронхиальной астмой — тайледом и аколатом. Но из-за высокой стоимости лекарств практически недоступны большинству российских граждан гипохолестеринемическая терапия (к сожалению, чеснок не может заменить статины), комплексное лечение язвенной болезни с эрадикацией НР, терапия аденомы предстательной железы, остеопороза, лизис желчных камней, применение современных антидепрессантов и т.д.

При лечении многих больных неизбежна комбинированная терапия, или полифармакотерапия (аргументы «за» и «против» нее обсуждаются в работе профессора В.П. Померанцева, опубликованной в журнале «В мире лекарств», № 1, 1999 г.). Полифармакотерапию не следует путать с полифармацией (избыточным лечением, «перекармливанием больных лекарствами», по выражению профессора Ф.Г. Яновского). Избыточность лечения констатируется у 80 % больных. Назначение «лекарственной армады» провоцирует «дополнительную ятрогенную патологию, нарушение внутренней экологической среды организма» (Л.Г. Белов и соавт., 1996). Полифармация «бесполезна, но не вредна» (З.И. Янушкевичус и соавт., 1976), а «больше» в лечении не всегда означает «лучше» (В.П. Померанцев).

Риск лекарственной ятрогении невелик, если больной получает не более 3 лекарств. При использовании 4–6 препаратов он возрастает в 20 раз. Максимальный риск осложнений наблюдается, если применено более 10 лекарств одновременно. Правда, положение может быть смягчено, если у больных срабатывает инстинкт самосохранения и они не принимают часть лекарств или же (как многие малоимущие пенсионеры) начинают копить больничные таблетки «на черный день».

Полиморбидность современного терапевтического больного (особенно пожилого возраста) инициирует полифармацию. Но не следует забывать рекомендацию Н.В. Эльштейна: «Не надо лечить все болезни сразу. Надо выделить приоритетную направленность в терапии».

При назначении полифармакотерапии очень важно учитывать возможное взаимодействие лекарств. Этому разделу клинической фармакотерапии посвящена обширная литература. «Количество клинически важных взаимодействий так велико, что любая попытка запомнить их не имеет смысла», — утверждал Д. Лоуренс. Поэтому большое значение для учреждений практического здравоохранения могло бы иметь внедрение справочных компьютерных программ по всем аспектам межлекарственного взаимодействия.

Вопрос «кому?»

Важнейшей особенностью жизни современного больного являются крайне неблагоприятные социально-демографические условия. С 1992 г. в России отмечается непрерывная естественная убыль населения (за 1999 г. оно сократилось еще на 700 тыс. человек). Число детей-сирот в 2,5 раза больше, чем в 1945 г., сразу после войны. Число наркоманов и токсикоманов составляет уже около 10 млн человек. От отравления алкоголем в 1997 г. скончалось в 3,5 раза больше людей, чем в 1990 г. Смертность от туберкулеза повысилась на 40 %, ежегодно из мест заключения освобождается около 13 тыс. больных туберкулезом. За 1998 г. выявлено более 300 тыс. больных сифилисом, эпидемия которого продолжается. Профессиональная заболеваемость за последние 5 лет возросла на 40 %.

Психиатры пишут о «психической эпидемии» в России с увеличением частоты саморазрушающих форм поведения (алкоголизм, наркомания, токсикомания, суициды). Низкая материальная обеспеченность, недостаточное питание также вносят свою негативную лепту в уровень заболеваемости.

При выборе терапии врачу необходимо принимать во внимание большое число факторов, характеризующих каждого конкретного больного.

Учитываются пол пациента (частота непереносимости лекарств у женщин в 2,4 раза выше, чем у мужчин) и его возраст. Терапевту нужно быть знакомым с основными положениями гериатрической фармакологии, а также фармакологии репродуктивного периода (так, при лечении артериальной гипертензии у молодых мужчин следует учитывать отрицательное влияние на сексуальную функцию клофелина, раувольфии, нифедипина, анаприлина и отдавать предпочтение бета-адреноблокаторам — празозину и др.).

Обращается внимание на профессию больного: лицам, работа которых связана с концентрацией внимания, с большой осторожностью следует назначать седативные средства; к тому же контакт с некоторыми веществами на производстве может влиять на метаболизм лекарств и т.д.

Масса тела имеет значение для выбора дозы препарата. Избыточная масса тела снижает эффект гипотензивных средств. Ожирение часто сопровождается стеатозом печени, который влияет на лекарственный метаболизм.

Особую главу клинической фармакологии представляет медикаментозное лечение беременных и кормящих женщин. Изучаются также особенности фармакотерапии климактерического периода — следует учесть сужение противопоказаний к гормональной заместительной терапии (Международный симпозиум по перименопаузе, Швейцария, 1995 г.).

Не требует комментариев важность тщательного сбора аллергологического анамнеза, с учетом, в частности, и перекрестных аллергических реакций, например в группе «новокаин — лидокаин — новокаинамид — сульфаниламиды — ПАСК».

Учитывается также злоупотребление алкоголем. Этанол активизирует метаболизм эуфиллина, рифампицина, дифенина, ослабляя их эффект, но усиливает действие транквилизаторов, непрямых антикоагулянтов, некоторых гипотензивных средств, увеличивает риск эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта при лечении нестероидными противовоспалительными средствами и глюкокортикоидами. Алкоголь увеличивает гепатотоксичность анаболиков, изониазида. Прием некоторых лекарств (трихопол, фуразолидон, цефалоспорины) ухудшает переносимость алкоголя (тетурамоподобное действие).

При курении усиливается печеночный метаболизм эуфиллина, анаприлина с ослаблением лечебного эффекта.

Необходимо учитывать сопутствующие заболевания. При артериальной гипертензии в сочетании с сахарным диабетом не показаны бета-блокаторы и салуретики, при сочетании ее с ХОЗЛ не рекомендуются бета-блокаторы, требует осторожности и назначение ингибиторов АПФ (провокация кашля); более показаны антагонисты кальция; при сочетании с аденомой простаты препаратом выбора является празозин, снижающий обструкцию мочеиспускательного канала. Особого внимания требует сопутствующая патология почек, печени, а также кишечника (особенно при пероральной терапии).

Обращается внимание на уровень сывороточного белка: если он снижен, может увеличиваться доля свободно циркулирующего препарата, что повышает риск возникновения побочных эффектов.

Большое значение имеет знание генетически обусловленных особенностей реакций на лекарства, прежде всего скорости их ацетилирования в микросомальной системе печени. «Быстрые ацетиляторы», которых особенно много среди эскимосов, японцев, латиноамериканцов, быстрее метаболизируют многие лекарства, а «медленные» (их больше среди египтян, шведов, англичан) — в 2–3 раза медленнее. Все это важно для выбора доз и режима лечения. У «медленных ацетиляторов» гидралазин и новокаинамид чаще вызывают лекарственную СКВ, изониазид — периферические нейропатии. Методы диагностики скорости ацетилирования (по Эвансу) пока не вошли в широкую практику.

Возможны патологические реакции на лекарства при дефиците таких ферментов, как глюкозо-6-ФДГ (гемолиз), псевдохолинэстераза (не восстанавливается дыхание при ИВЛ с миорелаксантами), метгемоглобин-редуктаза (метгемоглобинемия при лечении сульфаниламидами, нитратами). Описана генетически обусловленная устойчивость к непрямым антикоагулянтам.

В ходе лечения выясняется также и различное отношение больных к лекарственной терапии. Фармакофилы оправдывают мнение У. Ослера: «Homo sapiens отличается от других видов млекопитающих своей страстью к лекарствам». Их домашние «бабушкины» аптечки набиты лекарствами, в том числе просроченными и такими, которые невозможно идентифицировать (Лоуренс). Фармакофобы решительно отказываются от всякой «химии» и пытаются обойтись только средствами натуротерапии, забывая, что в природной среде яды и токсины отнюдь не редкость. Больные «диктаторы» напористо указывают врачу, чем они хотят лечиться, и непрерывно конфликтуют с ним.

В процессе лечения выясняется и так называемая комплайентность больного (от compliance — согласие, сотрудничество больного с врачом). Известно, что только 25–30 % больных строго следуют врачебным предписаниям. Недостаточное сотрудничество может возникать по вине врача, если он не дает необходимых разъяснений по поводу лечебного курса или режим лечения чрезмерно сложен. Иногда больной не чувствует уверенности врача в правильном выборе терапии (В.А. Манассеин указывал, что, назначая лекарства, врач «в большинстве случаев должен держаться так, как будто он не менее папы римского уверен в своей непогрешимости»). Негативно влияют на «согласие» низкий культурный уровень врача, частая смена лечащих врачей и т.д.

Недостаток «сотрудничества» по вине больного может быть связан со старческим возрастом (снижение интеллекта, слуха, памяти), психическими расстройствами, алкоголизмом, наркоманией и такими психологическими особенностями, как чрезмерно высокий уровень притязаний и самооценки, агрессивность. Нередко «виновата» сама болезнь: латентное течение, быстрое улучшение или, наоборот, отсутствие эффекта, появление побочных реакций и т.п. (В.П. Померанцев).

Вопрос «как?»

Необходимо выбрать оптимальный путь введения препарата, хотя многие больные настаивают на инъекциях и капельных вливаниях (достаточно распространенное выражение: «Таблетки я могу и дома принимать»). Гепарин не вводят внутримышечно из-за опасности гематом, но забывают, что по той же причине в период лечения гепарином нежелательно вводить внутримышечно и другие препараты. Ректальный путь введения лекарств, предложенный еще во II в. до н.э. древнегреческим врачом Соранусом, позволяет избегать раздражения желудка и эффекта прохождения препарата через печень.

Свои преимущества имеют сублингвальный и буккальный пути введения таких препаратов, как нитраты, средства купирования гипертонического криза, глицин и др. Асколонг (буккальная форма аспирина) в дозе 12,5 мг обеспечивает дезагрегантный эффект, так как минует печень и не оказывает ульцерогенного действия на желудок.

Во многих случаях важно указать больному время приема препарата по отношению к приему пищи. До еды лучше принимать антибиотики, так как пища ухудшает их всасывание, желчегонные, панкреатические ферменты, гипогликемические пероральные препараты, антагонист ангиотензиновых рецепторов валсартан (диован) и др.

Пища улучшает усвоение анаприлина. Иногда важно, чем запивать лекарства: препараты железа не следует запивать чаем, кофе, молоком, ампициллин — кислыми фруктовыми соками: их всасывание ухудшается (В.Г. Кукес и соавт., 1997).

Распределение суточной дозы лекарства желательно производить с учетом суточных биоритмов. При утреннем приеме наиболее эффективны глюкокортикоиды, нестероидные противовоспалительные средства, а в вечерние часы — антигистаминные препараты, наркотики, сердечные гликозиды. Показано, что максимальный эффект фуросемида наблюдается при приеме его в 10 ч утра, а двукратное профилактическое введение гепарина лучше назначать на 11 и 17 ч. В последние годы разрабатываются новые методы доставки лекарств к месту их действия. Липосомы из фосфолипидов используются для транспортировки в легкие бекламетазона (цель — пролонгирование эффекта), беротека, амфотерицина В (уменьшаются токсические эффекты). Носителями лекарств могут быть эритроциты, тромбоциты, инкапсулированные клетки, макромолекулы и т.д.

Следует обдумать методы контроля над лечением. Необходимо активно расспрашивать больного о возможных побочных эффектах препарата. Например, при лечении бета-блокаторами возможны кошмарные сновидения, которые ночью могут спровоцировать приступ стенокардии или повышение АД. Важен лабораторный контроль (те или иные показатели коагулограммы при лечении антикоагулянтами и тромболитиками, иммунологические показатели при использовании иммуномодуляторов и т.д.). При лечении некоторыми препаратами исследуют их концентрацию в крови (при лечении эуфиллином ответ из лаборатории получают через 30–60 мин после взятия крови).

Вопрос «когда?»

Начало лечения должно быть своевременным. Диогену принадлежат слова: «Не откладывайте лечение на долгое время. Вино может храниться долго с пользой для него, а дереву этим только вредишь». Начатое лечение не должно нанести ущерба точности диагноза. Например, при инфекционном эндокардите (кроме острых деструктивных форм) оправдана отсрочка в 5–7 дней в назначении антибиотиков, чтобы сделать серию посевов крови и выявить возбудителя.

Необходимо точно знать, когда препарат начинает эффективно действовать. Введенные внутривенно при астматическом статусе кортикостероиды проявляют свое действие примерно через 6 ч (и этот временной промежуток должен быть «прикрыт» симпатолитиками). Далеко не сразу при плановом лечении бронхиальной астмы начинают действовать интал и кетотифен. Стабильный гипотензивный эффект эналаприла устанавливается чаще на 4–6-й неделе, пролонгированного антагониста кальция ломира — через 3 недели и т.п. В связи с этим Б.А. Сидоренко (1998) заметил: «Когда мы лечим артериальную гипертензию, надо быть терпеливым». Иногда и врачи, и больные говорят, что «препарат не работает» чуть ли не с первого дня лечения. Дезагрегантный эффект аспирина проявляется через 1 ч после приема, а тиклида — через 7–8 дней, поэтому тиклид используют не при острых ситуациях, а для плановой терапии.

В лечении ряда хронических заболеваний (бронхиальная астма, ревматоидный артрит и др.) можно выделить этапы тактической терапии (снятие симптоматики обострения) и стратегической терапии (применение базисных средств, воздействующих на патогенетические механизмы болезни). Так, к средствам тактической терапии ревматоидного артрита относятся нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак, индометацин и др.), кортикостероиды, в том числе для внутрисуставного введения (гидрокортизон, кеналог), димексид местно. Стратегическую терапию проводят цитостатиками, Д-пеницилламином, препаратами золота, салазопиридазином, средствами для лекарственной синовэктомии, причем рекомендуют значительно более раннее, чем прежде, начало базисной терапии (В.А. Насонова, Я.А. Сигидин, 1996). Есть сторонники агрессивной базисной терапии ревматоидного артрита уже в дебюте болезни.

При ряде заболеваний (ИБС, артериальная гипертензия, бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит, нарушения ритма сердца и др.) применяется так называемая ступенчатая терапия, или метод «лечебной пирамиды», с постепенным наращиванием интенсивности лечения. К этому принципу подходит высказывание профессора Дюжарден-Бомеца (1882): «Будьте расчетливыми господами своих терапевтических сил, не тратьте их сразу, а как боевой генерал для достижения победы всегда имейте в запасе сильные резервы».

Длительность лечения может быть различной. При ряде заболеваний (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, аддисонова болезнь, пернициозная анемия и т.д.) терапия бывает пожизненной. В других случаях важно вовремя закончить лечение. Так, слишком длительное применение антибиотиков может способствовать хронизации процесса, выработке устойчивых штаммов возбудителя, суперинфекции, угнетению иммунной системы, развитию дисбактериоза, повышению частоты аллергических и побочных реакций.

При инфекционном эндокардите длительность антибактериальной терапии зависит от вида возбудителя: если это стрептококк, то не менее 4 недель, стафилококк — не менее 6 недель, грамотрицательные возбудители — не менее 8 недель.

При пневмониях в последние годы отмечается тенденция к сокращению сроков антибиотикотерапии. При нетяжелых пневмониях (с лечением в амбулаторных условиях) доказана эффективность 3-дневного курса азитромицина (сумамеда) в дозе 0,5 г 1 раз в сутки.

При длительном лечении нужно учитывать возможность развития толерантности к препарату. Часто этот феномен наблюдается при лечении нитратами, в 20 % случаев — при использовании антагонистов кальция. Серьезной проблемой является развитие инсулинорезистентности при сахарном диабете. Лечение больных с остеопорозом кальцитонином в 10–15 % случаев приводит к резистентности за счет выработки нейтрализующих антител.

Заканчивая лечение, следует помнить о возможности синдрома отмены препарата. Он описан у бета-блокаторов, клофелина, нитратов, нифедипина, антикоагулянтов, кортикостероидов, антидепрессантов и других.

Вопрос «с какой целью?»

Лечение может быть этиологическим (об этом писал еще Ибн Сина: «И снова повторю: лечи причины. В том главный принцип нашей медицины»), патогенетическим (тут уместны слова Парацельса: «Врач должен удалять болезнь так, как дровосек отрубает дерево, а именно — у корней») и, наконец, симптоматическим. О последнем Б.Е. Вотчал писал: «Симптоматическая терапия всегда считалась терапией «низкого сорта». Между тем для психотерапии она является важнейшей».

Ближайшей целью терапии могут быть излечение больного (при острых инфекциях, пневмониях и других, в том числе неизлечимых в прошлом заболеваниях: лимфогрануломатозе, остром лейкозе, хроническом миелолейкозе и т.п.) или подавление активности болезни, улучшение состояния больного.

Отдаленными целями могут быть предупреждение прогрессирования процесса и развития осложнений, профилактика обострений, улучшение прогноза.

Оценивается влияние препарата на качество жизни: физическое и психологическое состояние больного, социальную активность, работоспособность,общее благосостояние, сексуальную сферу (Ж.Д. Кобалава и соавт., 1996). Еще более важным является влияние лечения на количество жизни (выживаемость и смертность больных), хотя следует отдать должное замечанию Д. Лоуренса: «Иногда можно продлить жизнь, но она будет такого качества, что человек не возрадуется ей». Возможно улучшение качества жизни, но при этом повышение смертности. Примером могут быть проблема лечения кардиологических больных короткодействующими препаратами нифедипина, возникшая в 1995–1996 гг., результаты использования антиаритмических препаратов группы 1C и лидокаина при инфаркте миокарда. Негликозидные инотропные средства при лечении хронической сердечной недостаточности оказались «хлыстом и шпорами для больной лошади» (милринон в ходе клинических исследований увеличил смертность больных в 2,5 раза).

При лечении сердечной недостаточности сердечными гликозидами улучшается качество жизни, но не длительность ее; это также «стимуляция с повреждением кардиомиоцитов» (В.П. Андрианов и соавт., 1996). В то же время ИАПФ дали снижение смертности у больных сердечной недостаточностью II–III функционального класса по классификации NYILA на 30 %. Карведилол, сочетающий свойства бета-блокатора и периферического вазодилататора, тормозит апоптоз, естественную гибель кардиомиоцитов, повышает выживаемость больных и сейчас в зарубежных странах претендует на роль препарата выбора при сердечной недостаточности. Показано, что старое доброе средство альдактон (в дозе 0,25 г в сутки) повышает выживаемость больных с хронической недостаточностью кровообращения. Малые дозы кордарона обладают подобным же действием, предупреждая смерть от фатальных аритмий, которая уносит около 40 % декомпенсированных сердечных больных.

Существуют и особые цели терапии. Для профилактики ночных и утренних приступов бронхиальной астмы вечером назначаются пролонгированные препараты теофиллина или бета-адреномиметиков. Чтобы повлиять на ночную и утреннюю артериальную гипертензию, значительно повышающую риск инфаркта миокарда и инсульта, рекомендуется прием пролонгированных гипотензивных средств на ночь и т.п. В наше время обсуждаются также и необычные цели терапии: например, следует ли назначать солдатам транквилизаторы в перерывах между боями в Чечне (исследование И.И. Козловского и соавт. «Фармакологическая коррекция боевого стресса», 1996).

Выводы

Таков краткий и далеко не полный перечень вопросов, встающих перед врачом при выборе лекарственной терапии. Разумеется, взвесить и оценить многочисленные критерии выбора препарата чрезвычайно затруднительно. Многие врачи избегают новых малознакомых средств или осторожничают, дают минимальные дозы (терапия типа ut aliquid fieri videatur — чтобы казалось, что что-то делается). Вероятно, возрастает и число лечебных ошибок, но они не так тщательно изучаются и учитываются, как ошибки диагностики.

Улучшить положение может ряд мер, которые реализуются в последние годы:

— снижение фармацевтического потока, отбор жизненно важных средств, уменьшение количества аналогов (в этом отношении хороший пример подает Норвегия);

— внедрение лечебных стандартов для разных нозологических форм. Стандарт придает врачу больше уверенности, является действенным средством борьбы с «трусливым лечением», но его не следует отождествлять с шаблоном;

— совершенствование подготовки врачей по клинической фармакологии (М.П. Кончаловский отмечал, говоря об институтских лекциях: «Нас, терапевтов, часто обвиняют в том, что мы слишком увлекаемся вопросами диагноза, а когда речь заходит о терапии, начинаем смотреть на часы»);

— введение в штат крупных лечебных учреждений должности клинического фармаколога, в задачу которого входят консультативная помощь в затруднительных случаях, коррекция терапии, раннее выявление и предупреждение побочного действия лекарств и т.д.;

— создание информационных и консультативных компьютерных программ, на перспективность которых для оптимизации фармакотерапии еще в 1987 г. указал Д. Лоуренc.