Газета «Новости медицины и фармации» 17 (471) 2013

В работе врача наряду с общечеловеческими закономерностями мыслительной деятельности, отраженными в гносеологических принципах теории познания, существуют элементы специфического профессионального (врачебного) мышления. Высокими мыслительными способностями (интеллектом) обладает тот врач, которого отличает глубина мышления, способность к анализу и синтезу наблюдений, точность в диагностике и лечении. Несомненно, фундамент высокого ­мастерства — высшего врачебного пилотажа — закладывается во врачебной колыбели — alma mater, ибо «Nemo mascitur capiens» («Никто не родится мудрым»).

Зарубежные практикующие терапевты считают, что именно освоение физикальных методов исследования в студенческие годы среди всех преподаваемых навыков оказалось наиболее полезным в их дальнейшей практике [25, 26].

Традиционно подготовка врача в высшей медицинской школе в России, как и в прошлом в СССР, осуществляется на трех кафедрах: пропедевтики, факультетской и госпитальной терапии.

Основной задачей студента на кафедре пропедевтики внутренних болезней является освоение методов исследования больного и умение выявить клинические, лабораторные и инструментальные симптомы и синдромы болезни. На кафедре факультетской терапии (IV курс) и госпитальной терапии (V курс) наряду с закреплением навыков и умений клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования и оценки их результатов осуществляется обучение принципам медикаментозного, диетического, физиотерапевтического и курортного лечения.

Принципы преподавания терапии на кафедрах факультетской и госпитальной терапии идентичны и отличаются лишь разграничением разделов внутренних болезней в соответствии с программой: гипертоническая болезнь (IV курс), вторичные гипертонии (V курс), приобретенные пороки — курс факультетской терапии (IV курс), врожденные — госпитальная терапия (V курс) etc.

В 1978 году, имея двенадцатилетний опыт преподавания на кафедре пропедевтики внутренних болезней, пройдя все ее ступени (аспирант, ассистент, доцент, профессор), имея большой врачебный опыт, я стал заведующим кафедрой факультетской терапии — одной из ведущих интернистских клинических кафедр. Мне казалось, что нужно изменить привычки, стратегию преподавания. Но, анализируя принципы преподавания курса факультетской терапии, я четко уяснил, что пропедевтика — это не только преддверие, вестибюль терапии (pro — «перед», paideuo — «обучать»), это базис диагностики! И студент (будущий врач любой специальности) без овладения этим базисом не сможет стать хорошим врачом. А преподаватель, не осознавший этого, не понимающий роли пропедевтического этапа в подготовке будущего врача, не будет способствовать формированию его врачебного (клинического) мышления.

При определении структуры и содержания лекций и практических занятий я исходил из следующих положений.

У любого специалиста и в каждой профессии есть свои особенности профессионального мышления (врач, инженер, летчик и т.д.), но их нельзя оторвать (отделить) от общих гносеологических принципов теории познания, основа которой сформулирована В.И. Лениным: «От живого созерцания к абстрактному мышлению и от него к практике — таков диалектический путь познания истины, познания объективной реальности»! Как бы мы ни относились сейчас к Ленину, оспорить эту формулу мы не сможем. Она базируется на законах диалектики, основоположниками которой были великие Аристотель и Гегель.

Кафедра пропедевтики внутренних болезней преподает способы активного (живого) познания больного и болезни, показывает, как целесообразно находить и распознавать симптомы и синдромы заболевания. Таким образом, она учит добывать факты — анамнез, осмотр, перкуссия, пальпация, лабораторные и инструментальные показатели.

Кафедра факультетской терапии обучает медицинской логике, а именно: на основании выявленных при обследовании данных определить нозологическую форму, т.е. поставить диагноз и назначить лечение. Таким образом, факультетская терапия решает задачу, адекватную фазе абстрактного мышления в теории познания, и является последующей, более высокой ступенью. Но совершенно очевидно, что пропедевтическая и факультетская терапия в преподавании связаны, находятся в диалектическом единстве, а поэтому без закрепления навыков и умения обследовать больных нельзя освоить курс факультетской терапии. Эти положения и послужили фундаментом построения всех лекций и практических занятий на кафедре, которой я руковожу.

Самым сложным и ответственным моментом профессиональной деятельности врача является диагностика болезни у конкретного больного. Диагноз лежит в основе любого другого врачебного действия — лечения, прогнозирования и профилактики заболевания.

Термин «диагноз» (от греч. diagnosis — «распознавание») употребляем в двух смыслах: во­первых, под диагнозом понимают название болезни (нозологической единицы или формы), выделенное на основании установленных этиологии и патогенеза или характерной клинико­морфологической картины и сформулированное в соответствии с существующей на данный момент классификацией; во­вторых, диагнозом называют сам процесс распознавания болезни (синоним: диагностический процесс).

Диагностический процесс начинается с первого контакта с больным, с первого взгляда врача и первого слова больного.

С этого момента начинается и дифференциальная диагностика.

При обследовании больного врач должен строго придерживаться определенного плана, диагностического поиска, доведя его до осознанного автоматизма, врачебного алгоритма.

Обследование больного должно всегда начинаться с опроса (жалобы, анамнез). Этот метод на фоне подавляющих врачебное мышление различных инструментальных методик не только не потерял своей важности, но и приобретает все большую значимость. Между тем у некоторых врачей существует вера в силу так называемых точных методов. Замечено, что чем ниже квалификация врача, тем меньше он говорит с больными и тем больше прибегает к назначению различных анализов и инструментальных исследований. Порой вера врача в возможности этих методов становится своего рода культом, и он, вольно или невольно, фетишизирует их. Врач в мире информации не должен терять больного и обязан помнить, что анамнез — это путь не только к диагнозу, но и к личности человека — «внутренней картине болезни».

Кажущаяся простота метода опроса обманчива — метод требует специальной подготовки и времени. Он должен быть логичным и целенаправленным. Поверхностный опрос, порой предвзятый, может лишь ввести в заблуждение, создать «анамнестическую легенду». Больного следует выслушать с вниманием, вопросы задавать четко. В истории заболевания необходимо выяснить особенности начала и последующего развития патологического процесса. При опросе следует обращать внимание не только на сам признак (например, боль, одышка), но и на его качественную характеристику (локализация боли, время возникновения, иррадиация; степень выраженности одышки — пароксизмальная она или постоянная).

Следует еще раз напомнить, что с выяснения анамнеза начинается дифференциальная диагностика. По выявленным в анамнезе данным врач может определить, со стороны какой системы (или органа) имеется патология, острое или хроническое заболевание. А в некоторых случаях анамнез может быть основой диагноза (например, стенокардия!). Анамнез позволяет наметить направление и определить объем последующих параклинических (лабораторных и инструментальных) исследований и сделает эти исследования рациональными, сведя к минимуму материальные затраты и ущерб для пациента (лучевая нагрузка!).

Столь же важным, как и анамнез, разделом исследования являются и другие традиционные методы (осмотр, перкуссия, пальпация, аускультация). Например, даже на основании признака, выявленного на расстоянии, — внешнего вида больного, цвета кожи (бледность, желтушность, цианоз, ­отечность и т.д.), у врача возникает первичное предположение о болезни, о поражении какого­то органа или системы.

Значительная роль в диагностике принадлежит методу пальпации. Так, гепатомегалия может явиться одним из ключевых признаков заболевания печени (гепатит, цирроз) или сердечной недостаточности.

Традиционным методом исследования является пальпаторное изучение прекардиальных пульсаций (лево­ и правожелудочковые толчки — наша терминология). Диагностические возможности современной кардиологии не только не умаляют значения пальпации как обязательного метода исследования сердца, но и, наоборот, подчеркивают необходимость более детального анализа пальпаторных ощущений, ибо в конечном итоге гипертрофия и дилатация желудочков улавливаются опытным исследователем при пальпации и вместе с данными других методов исследования (ЭКГ, рентгенологические, эхокардиографические) позволяют установить диагноз.

Аускультация продолжает быть одним из ведущих клинических методов исследования. Фонокардиография (ФКГ) появилась в Союзе ССР в конце 50­х годов прошлого века. Это были годы становления кардиохирургии. Врачи­терапевты (кардиологов тогда еще не было) были вынуждены перейти от констатации порока к точной диагностике его особенностей. А диагностика в то время базировалась на результатах клинического обследования и данных ФКГ, ЭКГ, рентгенологического исследования и зондирования камер сердца. ФКГ, визуализировав звуки здорового и больного сердца, значительно повысила диагностические возможности врача, облегчила преподавание аускультации, а фонокардиографы позволили на экранах электронно­лучевых трубок (и на фотозаписях) увидеть звуки сердца. Преподаватели терапевтических кафедр перестали напевать «мелодию» сердца студентам, а стали показывать ее на ФКГ.

Недавно в приватной беседе с профессором терапевтической кафедры одного из вузов я спросил: «В больницах и клиниках вашего города есть фонокардиографы?» И получил ответ: «Вряд ли, да они и не нужны, в каждой поликлинике и больнице есть эхокардиографы». Итак, оценка звуковой характеристики сердца становится необязательной, а научить студентов тонкостям аускультации без визуализации звуков сердца почти невозможно, а ведь это будущие врачи и... преподаватели высшей медицинской школы (ассистенты, доценты, профессора). В руководстве по медицине (М.: Мир, 1997) авторы — специалисты США, Англии, Канады, Израиля пишут: «Из всех диагностических искусств ни одно не является столь трудным, как аускультация, она требует не только отличного слуха, но и способности дифференцировать тончайшие отличия звуков по высоте и времени. Многие врачи так и не овладели этим искусством, так как либо вообще не обладают острым акустическим восприятием, либо утеряли эти качества из­за отсутствия надлежащей практики».

По­-видимому, не многие молодые врачи смогут сейчас слышать III и IV тоны — «крик сердца о помощи» — при сердечной недостаточности.

В 1989 году на страницах ведущего оте­чественного журнала «Терапевтический архив» (№ 11) была опубликована статья профессора М. Рейдермана под интригующим названием «Должен ли врач­терапевт уметь отличить ямб от хорея?».

Ямб и хорей, как известно, стихотворные размеры с ударением в первом случае на втором слоге, во втором — на первом. Профессор М. Рейдерман, преподавая терапию на факультете усовершенствования врачей (г. Полтава), столкнулся с парадоксальной, на первый взгляд, ситуацией: многие врачи, имея порой значительный стаж работы, не владеют аускультацией. По мнению М. Рейдермана, это объясняется тем, что способность к аускультации в какой­то мере зависит от элементарных музыкальных способностей, чувства ритма, т.е. от врожденных и — в меньшей степени — приобретенных качеств слуха, и автор предлагает для будущих врачей­терапевтов, а тем более кардиологов, предварительное тестирование слуховых способностей. Профессор М. Рейдерман, несомненно, прав в одном: глухой и полуглухой врач не может быть терапевтом, а тем более кардиологом, но, на мой взгляд, ему не обязательно иметь музыкальный слух, достаточно иметь обычный, т.е. нормальный, слух. Но к этому качеству обязательно нужно кое­что еще! И вот об этом, в порядке дискуссии с профессором Рейдерманом, я и опубликовал в том же журнале статью под названием «Только ли ямб от хорея должен уметь отличать терапевт?». Я писал, что владение искусством аускультации прежде всего должно базироваться на четком представлении о ряде основополагающих теоретических положений: знании фаз сердечного цикла, механизма образования тонов и шумов, особенностей звуков здорового и больного сердца, давления в полостях сердца etc.

Без четкого представления и использования на практике этих современных базисных положений студент (и врач!) не сможет осмыслить мелодию сердца и установить диагноз даже при наличии музыкального слуха, чувства ритма и умения отличить ямб от хорея. Ибо мало услышать звук, нужно еще дать ему правильную оценку, вот поэтому аускультация является и наукой, и искусством. С.Р. Гиляревский [6] по материалам иностранной литературы изучил состояние метода аускультации сердца в современной зарубежной клинической практике. Наши зарубежные коллеги подчеркивают, что в настоящее время аускультация сердца остается интегральной и важной частью медицины. Распространение высокотехнологичных методов диагностики (компьютерной и магнитно­резонансной томографии, ультразвуковых и радиочастотных методов) может вызвать у студентов и молодых врачей ощущение их абсолютной надежности, и в результате снижается качество владения диагностическими приемами, основанными на физикальных методах исследования.

К сожалению, в последние десятилетия отмечается тенденция, свидетельствующая о частичной утрате искусства аускультации. В медицинском центре университета Duke [26] ординаторов попросили прослушать три шума с наиболее типичными характерными особенностями, запрограммированными в специальном устройстве, помещенном внутрь манекена. Несмотря на оптимальные условия для аускультации, почти половина врачей не смогли распознать митральную или аортальную недостаточность и почти 2/3 не смогли диагностировать митральный стеноз.

В другом исследовании студентов и ординаторов, проходящих специализацию по терапии, просили прослушать запись 12 различных звуковых феноменов, возникающих при работе сердца реальных пациентов. В среднем ординаторы и студенты смогли распознать только 20 % звуков, данные, полученные при проверке навыков аускультации легких, дали сходные неудовлетворительные результаты.

Известный эксперт D.L. Simel [25] писал в редакционной статье: «Навязчивая зависимость от диагностических технологий, которые представляют данные с привлекательной точностью, может в конечном счете привести к разрушению врачебного искусства диагностики».

Единственный способ преодоления такой нерациональной современной тенденции состоит в постоянном напоминании (пре­подавателям, студентам, врачам — терапевтам, кардиологам) о том, что высокое мастерство требует непрерывной тренировки под руководством достойных учителей, которые должны поддерживать и закреплять применение диагностических методов.

Одной из причин снижения искусства аускультации сердца, вероятно, можно считать и недостаточное внимание к обучению будущих врачей навыкам аускультации и интерпретации ее результатов. Анализ существующих программ обучения студентов, проведенный в 1993 году, свидетельствовал о том, что уже в то время только в 27 % программ обучения терапии и 37 % — обучения кардиологии используют структурированное обучение аускультации [24].

Несомненно, что в вузах России существенное сокращение количества тем в программах лечебного факультета (в 1956 году в программах курса факультетской терапии было 56 занятий, в настоящее время — около 30) не могло не сказаться на глубине осво­ения врачебных (клинических) навыков студентами — будущими врачами.

В стремлении использовать результаты аускультации в диагностике заболеваний сердца и оценке его функции за рубежом созданы электронные стетоскопы. Современные электронные стетоскопы более совершенны, они связаны с компьютером и способны одновременно со звуковой информацией представлять фонокардиограмму и хранить звуковою запись. Известный американский кардиолог M.E. Tavel в статье «Аускультация сердца. Славное прошлое: у него есть будущее» (2006) пишет: «Аус­культация сердца остается неотъемлемой важной частью клинической медицины. Мониторинг звуковых волн от поверхности тела с помощью фонендоскопа по­прежнему является ценным источником клинической информации и вместе с общим осмотром пациента не может быть заменен альтернативными техническими методами».

В настоящее время в диагностике широко используется метод ЭхоКГ. Несомненно, это один из наиболее информативных неинвазивных методов исследования. Он позволяет оценить состояние клапанов, гипертрофию и дилатацию камер, инотропную и лузитропную функции сердца, а его разновидность — допплер­ЭхоКГ отражает скоростные параметры кровотока, и в частности регургитацию крови. Но регургитация определяется при допплер­ЭхоКГ­исследовании и у здоровых людей — в 56 % на митральном, в 100 % — на трикуспидальном и клапане легочной артерии и в 6 % — на аортальном клапане [27]. Но если регургитация не проявляется шумом, выслушиваемым стетофонендоскопом, она клинически незначима, то есть не является признаком порока. При этом врач, делая подобное заключение, должен учитывать все признаки, свойственные пороку, и особенно аускультативные характеристики (локализация, иррадиация шума). Сможет ли он это сделать, если не владеет методом аускультации?! Метод ЭхоКГ позволил обнаружить в сердце и некоторые функциональные и структурные особенности (дополнительные хорды, сосочковые мышцы), являющиеся вариантом нормы, и в частности пролабирование митрального клапана. Пролапс митрального клапана в 15 % случаев клинически себя не проявляет и является вариантом нормы. Нередко врачи даже незначительное прогибание створки (створок) считают патологией. Сколько здоровых людей имеют сейчас «эхокардиографические» пролапсы митрального клапана? Между тем диагноз пролапса ставится с помощью стетофонендоскопа и фонокардиографа (наличие позднего систолического щелчка и шума) и в последующем подтверждается ЭхоКГ­исследованием. Этими примерами я хочу подчеркнуть, что показатели ЭхоКГ­метода исследования должны оцениваться с учетом физикальных (врачебных!) признаков, и пренебрежение этим правилом может привести к диагностике «виртуальной болезни — эхокардиографической болезни сердца». Такой термин появился в специальной литературе США [23].

Несомненно, все традиционные методы исследования дополняются лабораторными и инструментальными методами. Но врач не должен идти на поводу у показаний этих методов, не должен быть «лабораторным клиницистом» (Н.Д. Стражеско). А это озна­чает, что первым звеном обследования, началом нити Ариадны является анамнез, затем следуют осмотр, перкуссия, пальпация, аускультация, и лишь после этого должны производиться лабораторные и инструментальные исследования. Только строго соблюдая эту последовательность, можно выйти из сложного лабиринта диагностического поиска к конечной цели — диагнозу. Подобная последовательность действий дисциплинирует врача (вырабатывая алгоритм действий), делает его мышление логичным, а лабораторные и инструментальные исследования — рациональными (разумными) и менее затратными. Следует помнить, что «навык физикальной (врачебной) диагностики — это в большей степени ход мыслей, чем работа рук» [2].

Разделение методов исследования на объективные и субъективные весьма условно. Ибо субъективные переживания больного и субъективные наблюдения врача всегда имеют объективный источник. При оценке лабораторных и инструментальных показателей субъективизма может быть не меньше, чем при оценке классических методов. Д.М. Машер [17] подчеркивает: «Любая современная диагностическая методика может давать ложноположительные и ложноотрицательные результаты, поэтому нет диагностических методов, которые могли бы заменить добросовестное клиническое обследование и рациональный подход к диагностике».

Хирург­кардиолог С.Л. Дземешкевич (2004) пишет: «Наша настоятельная рекомендация знать и понимать классические симптомы порока сердца (шум Аустина Флинта, Грехема Стилла, пульс Корригана etc.) — это не призыв вернуться к земской медицине в кардиологии — это, на наш взгляд, важный фундамент, позволяющий интуитивно чувствовать ситуацию и трезво оценивать данные многочисленных инструментальных методик, которые в значительной степени операторозависимы; они топически узконаправлены и часто не имеют абсолютного значения при принятии решения о лечебной тактике».

А сегодня складывается парадоксальная ситуация: чем больше появляется новых и точных диагностических аппаратных и лабораторных методов исследования, тем меньше в диагностическом процессе участвует мозг врача [19].

Проблемы теории диагноза достаточно широко освещены в отечественных и зарубежных монографиях и периодической литературе, однако по ряду вопросов имеются существенные методологические разногласия. На наш взгляд, заслуживают внимания и обсуждения следующие практические и теоретические вопросы:

1. Дифференциальный диагноз — этап диагностики или присущий диагностическому процессу принцип?

2. Когда начинается дифференциальная диагностика в диагностическом процессе?

3. На каком курсе высшей медицинской школы начинается преподавание дифференциальной диагностики?

Существует мнение, что деятельность врача на этапе предварительного диагноза происходит без использования принципов дифференциальной диагностики. К такому выводу, вольно или невольно, ведут суждения сторонников преподавания дифференциального диагноза на IV курсе или даже на V и VI [3, 5]. Следовательно, проводится мысль, что дифференциальный диагноз является этапом диагностического процесса (как его определяет и «Энциклопедический словарь медицинских терминов», М., 1993). Подобное мнение подтверждают и рекомендации проводить дифференциальную диагностику лишь при получении показателей параклинических методов исследования, т.е. при установлении клинического диагноза; тем самым утверждается мысль, что предварительный диагноз устанавливается без дифференциации [19].

Вместе с тем существует неоспоримое мнение, согласно которому диагностика начинается с первого контакта с больным, с первого взгляда врача и слова больного.

Здесь уместно вспомнить слова замечательного клинициста Г.А. Захарьина: «Ошибочно было бы думать, что распознавание делается лишь после обследования, что последнее есть чисто механическое занятие, сбор сведений по известному порядку». Говоря об обследо­вании, Г.А. Захарьин подчеркивал: «...последнее есть весьма деятельное, пытливое душевное состояние, данные, получаемые при расспросе и объективном исследовании, неизбежно возбуждают известные предположения, которые врач тотчас старается решить проверочными вопросами и объективными исследованиями. Следовательно, распо­знавание делается постепенно, уже в процессе самого исследования». Нетрудно увидеть, что врач при этом проводит дифференциальную диагностику. Но, несомненно, в определенные моменты врач задумывается, осмысливает результаты исследования и принимает позу «Мыслителя» Родена!

Почему же исходный, начальный момент диагностики, когда устанавливается предварительный диагноз, не считается дифференциальным? Нам кажется, что это обусловлено тем, что прямо обоснованный диагноз с использованием положительных признаков (идентификации) не считается установленным с использованием принципов дифференциальной диагностики, тем самым этот диагноз противопоставляется «истинно» дифференциальному, под которым, так или иначе, понимается лишь диагноз методом исключения (per exclusionem).

И утвердилось это мнение в России, по­видимому, со времен Г.А. Захарьина, который в «Клинических лекциях» подчеркнул: «...но есть еще один вид диагноза, который называется дифференциальным (per exclusionem)». Таким образом, на наш взгляд, основные методологические положения дифференциальной диагностики сводятся к следующему [9, 10]:

1. Дифференциальный диагноз (дифференциальная диагностика) — присущий врачебному (клиническому) мышлению принцип познания больного. Без проведения дифференциальной диагностики невозможно установление любого диагноза: предварительного, клинического, заключительного.

2. Дифференциальный диагноз начинается во время первого контакта с больным, с первого взгляда врача и слова больного.

3. Дифференциальная диагностика проводится с одновременным использованием двух принципов:

— принцип идентификации, или положительных признаков (от лат. idem — подобный, тождественный), когда путем выявления симптомов и синдромов, свойственных определенной болезни, формируется клиническая картина наиболее вероятного из возможных заболеваний;

— принцип исключения (per exclu­sionem) — когда предполагаемые, похожие по ведущему синдрому, реже симптому, заболевания последовательно исключаются при сравнении с конкретным случаем, если обнаруживаются существенные различия, противоречия или противоположности, ­несовпадения характеристик самих признаков.

Оба принципа основаны на методе аналогии [21]. При первом по сходству признаков утверждается диагноз, при втором — из­за отсутствия сходства отвергается предположенное заболевание. Оба принципа дифференциальной диагностики осуществляются (работают) одновременно. Но следует прислушаться к мнению известного интерниста Р. Хегглина [20], чье руководство по дифференциальной диагностике внутренних болезней издано в России и переведено на многие языки: «В настоящее время мы вообще наибольшее значение при постановке диагноза придаем положительным признакам и только в исключительных случаях диагностируем per exclusionem, что прежде делалось гораздо чаще». По­видимому, с этим согласятся большинство опытных врачей.

4. Дифференциальная диагностика проводится непрерывно на всех этапах исследования больного (при изучении жалоб, истории развития болезни, других разделов анамнеза, при физикальном (врачебном) исследовании по системам органов). Это приводит к формулированию предварительного диагноза. После выполнения рационального (разумного), целенаправленного, исходя из предварительного диагноза, плана дополнительного обследования (необходимых лабораторных, инструментальных, рентгенорадиологических, ультразвуковых, эндоскопических и других методов исследования) и оценки полученных результатов методами идентификации и исключения формулируется клинический диагноз.

5. Дифференциальный диагноз преподается на всех терапевтических кафедрах: на III курсе он в основном синдромный, на IV, V, VI — нозологический.

Заведуя кафедрой факультетской терапии, часть вступительной лекции я посвящал теории и практике дифференциального диагноза. Перед изложением материала обращался к аудитории: «Поднимите руки те, кто на III курсе проводил дифференциальную диагностику». Ни одна рука не поднималась! Тогда я спрашивал студентов: «Как же вы могли отличить систолический шум от диастолического, влажные хрипы от сухих, воспалительный инфильтрат в легких от экссудата в плевральной полости? Разве это не дифференциальная диагностика?» А после изложения наших представлений о дифференциальном диагнозе (дифференциальной диагностике) я вновь обращался: «Поднимите руки, кто пользовался методом дифференциальной диагностики по положительным признакам (методом идентификации) на III курсе», и в ответ взметался лес рук.

Кстати, подобное мнение существует в России (и существовало в СССР) у заведующих кафедрами пропедевтической терапии. Некоторые из них на вопрос «Обучаете ли вы студентов дифференциальной диагностике?» отвечали: «Нет! Это не наша задача».

Подобное представление (заблуждение!) о дифференциальном диагнозе подтверждается и существующей практикой написания истории болезни на III курсе (и имело место до начала моей работы заведую­щим кафедрой факультетской терапии СамГМУ): вначале формулируется диагноз, а затем проводится его обоснование, т.е. диф­ференциальная диагностика методом положительных признаков (прямое обоснование). Несомненно, возникает вопрос: как мог студент поставить предварительный диагноз без дифференциальной диагностики?

В то же время в соблюдении рекомендуемой нами последовательности действий студента вольно или невольно закладывается (внедряется!) рациональный (разумный) принцип профессионального (врачебного!) мышления.

В начале чтения курса лекций, отдавая дань традиции, я демонстрировал на лекции больных, но потом убедился, что при демонстрации больного перед «многоголовой студенческой гидрой» (по А.П. Чехову), которая находится на расстоянии нескольких метров от больного, студенты не выявляют сами симптомы заболевания (хрипы в легких, звуки сердца, гепатомегалию и т.д.) и воспринимают их (воспринимают ли?!) со слов лектора нерационально (неразумно!). Коэффициент пользы такого обучения весьма низкий.

Должен ли лектор испытывать волнение перед лекцией? Безусловно! Если он не испытывает этого чувства, он не увлечет слушателей, не вызовет интереса. Ему их мнение безразлично, он не сможет научить врачеванию, он — ремесленник.

Геннадий Петрович Кузнецов родился в 1926 году. Участвовал в Великой Отечественной войне в качестве штурмана бомбардировщика, удостоен орденов Красной звезды и Отечественной войны. После войны поступил в Куйбышевский медицинский институт, с которым связал всю последующую жизнь. В 1978–1999 гг. заведовал кафедрой факультетской терапии Самарского государственного медицинского университета. Областью его научных интересов всегда была кардиология: он теоретически обосновал подходы к лечению многих тяжелых заболеваний, усовершенствовал методику лечения инфаркта миокарда, что позволило снизить летальность на догоспитальном этапе в 3 раза. Одним из первых в нашей стране Геннадий Петрович начал изучать проблему кардио­миопатий, стоял у истоков открытия в 1976 году Самарского областного клинического кардиологического диспансера. В настоящее время Г.П. Кузнецов — профессор кафедры факультетской терапии Самарского государственного медицинского университета.

Г.П. Кузнецов опубликовал более 300 научных работ, 7 монографий. В 2010 г. выпустил руководство «Приобретенные пороки сердца. Диагностика. Лечение». Отличник здравоохранения. ­Заслуженный врач России. Г.П. Кузнецов — лауреат 1­го Всероссийского конкурса «Трудовая слава России» (2000), награжден Губернской премией (2007), лауреат премии «Профессия — жизнь» (2012). Американским библиографическим институтом (г. Лос­Анджелес) включен в число выдающихся личностей и награжден «Медалью 2000­летия Славы».

Великий психолог — не по званию, а по сути, А.П. Чехов в «Скучной истории» так описывал ощущения профессора, по­видимому, заведующего кафедрой анатомии: «Я, Петр Игнатьевич [ассистент] и Николай [санитар] говорим вполголоса. Нам немного не по себе. Чувствуешь что­то особенное, когда за дверью морем гудит аудитория. За 30 лет я не привык к этому чувству, испытываю его каждое утро. Я нервно застегиваю сюртук, задаю Николаю лишние вопросы, сержусь...

Похоже на то, как будто я трушу, но это не трусость, а что­то другое, чего я не в состоянии ни назвать, ни описать. Без всякой надобности я смотрю на часы и говорю:

— Что ж? Надо идти.

<…>При моем появлении студенты встают, потом садятся, и шум моря внезапно стихает. Наступает штиль.

<…> В голове нет ни единой готовой фразы. Но стоит мне только оглядеть аудиторию (она построена у меня амфитеатром) и произнести стереотипное «в прошлой лекции мы остановились на...», как фразы длинной вереницей вылетают из моей души…

<…> Чтобы читать хорошо, то есть не скучно и с пользой для слушателей, нужно, кроме таланта, иметь еще сноровку и опыт, нужно обладать самым ясным представлением о тех, кому читаешь, и о том, что составляет предмет твоей речи».

Лучше Антона Павловича, пожалуй, не скажешь. В этом сюжете есть и ответ на вопрос, должен ли быть лектор­клиницист оратором.

Если он обладает этим качеством, то дай ему бог. Но вот кем он обязан быть, так это врачом­профессионалом. Только в этом случае он сможет научить, увлечь слушателей, ибо он знает, о чем следует говорить. Следует помнить, что обучение по сравнению с учебой — более трудная задача.

Знаменитый интернист начала прошлого века Вильям Ослер, чьим именем названы симптомы и болезни (болезнь Рендю — ­Ослера, узелки Ослера) и чье руководство по внутренней медицине переиздано 10 раз и переведено с английского на французский, немецкий, испанский, польский, русский языки, был избран заведующим кафедрой внутренних болезней в Филадельфийском университете (США). Филадельфийская школа профессоров­лекторов (среди них были известные Стилл и Пейпер) славилась пылким красноречием, пафосом, декламацией. Например, Пейпер входил в аудиторию в смокинге, снимал перчатки и начинал блестящую речь на какую­нибудь тему, часто не относящуюся к данному вопросу. И вот за кафедрой появился новый профессор, Ослер... Маленький, смуглый человек с отвисшими усами, скромно одетый, говорящий медленно, с запинкой, без привычного филадельфийского красноречия. Первое впечатление у студентов — полное разочарование. Но стоило Ослеру войти в клинику, как число посещавших его обходы и лекции студентов и врачей стало возрастать с каждым днем. Вильям Ослер предпочитал быть не оратором, а учителем, клиницистом (профессор М.Я. Брайтман).

В наше время медицина все больше становится наукой и все меньше — искусством, и поэтому клиническая лекция должна содержать современные, проверенные сведения о сущности болезни, ее этиологии, патогенезе, клинике и лечении.

Несомненно, лектор может и даже должен высказывать собственное мнение по излагаемому предмету, но только в качестве дополнения. Не следует внедрять в головы студентов собственные, порой спекулятивные (умозрительные) «теории» и обязательно требовать знания этих «теорий» на экзаменах. Человеку, и в том числе лектору (преподавателю), свойственны такие качества, как самолюбие, честолюбие и даже спесивость... Поэтому следует помнить слова Ф. Бэкона: «Сколько нелепостей говорится людьми только из желания сказать что­нибудь новое».

Установив диагноз, врач приступает к ответственнейшему моменту профессиональной деятельности — лечению болезни у данного больного. В конце прошлого и начале нашего столетия возможности фармакотерапевтического лечения были весьма ограничены и в среде врачей процветал фармакотерапевтический нигилизм. Профессор Петербургской военно­медицинской академии Ю.К. Трапп тогда говорил: «Все действительно помогающие страждущему человечеству средства могут быть записаны на ногтевом ложе большого пальца».

В настоящее время ситуация резко изменилась. Произошел «фармакотерапевтический взрыв». Созданы и продолжают создаваться все новые и новые лекарственные средства. Достигнут небывалый прогресс в терапии ранее неизлечимых заболеваний. Потенциал врача значительно возрос. Вместе с тем сложилась парадоксальная ситуация, когда лечение, в основном фармако­терапия, становится все более опасным. Связано это с тем, что многие лекарства обладают побочным действием.

Таким образом, с одной стороны, у врача имеются мощные специфические средства, возвращающие жизнь или облегчающие страдания миллионам людей, с другой стороны, больному угрожает лекарственная болезнь, которую иногда называют «болезнью прогресса медицины» и «болезнью медицинской агрессии». Совершенно очевидно, что в этой ситуации фармакотерапия должна быть не бездумным, шаблонным актом, а рациональным (осознанным) действием. Она должна базироваться на четких представлениях об этиологии и патогенезе заболеваний, знании механизма действия лекарств, адекватности дозы тяжести процесса, выборе наиболее эффективного средства, контроля за результатами лечения. Но основополагающим принципом в лечении должна остаться истина «Noli nосеrе» («Не вреди»), которая предполагает не только соблюдение ранее перечисленных положений, но и выяснение лекарственного анамнеза, назначение лекарств по строгим показаниям, избежание полипрагмазии. «Multitudo remediorum est filia ignoratis» («Множество лекарств — дочь незнания») (Ф. Бэкон). Без соблюдения принципа «Noli nосеrе» все благие намерения врача могут обернуться для больного трагедией. Основой современной фармакотерапии должны быть рандомизированные многоцентровые плацебо­контролируемые исследования лекарств. Современный врач работает в веке доказательной медицины

Несмотря на рекомендуемые в настоящее время стандарты лечения, аксиомой современной терапии должен быть принцип индивидуального лечения, ибо врач всегда имеет дело с проявлением болезни у конкретного больного, с его конституционально­физиологическими, возрастными, половыми, профессиональными особенностями, образом жизни и привычками.

Врач должен также помнить, что в наше бурное время многие люди страдают неврозами и им порой больше лекарства может помочь сострадание, участие, общение с врачом, владеющим психотерапией, ибо «врач и сам лекарство». Но и врач не должен беззаботно пользоваться словом и обязан всегда думать о том, как это слово отзовется.

В заключение наших представлений о формировании врачебного (клинического) мышления, своего рода пути к искусству врачевания, считаю нужным обратить внимание на следующее, весьма существенное, на мой взгляд, положение.

В настоящее время высшие учебные заведения нацелены на подготовку врача широкого профиля (семейного врача, врача общей практики). После шестилетнего обучения и присвоения квалификации врача осуществляется одногодичная подготовка в интернатуре, затем некоторые врачи, пройдя курс обучения в вузе, интернатуре и курс подготовки на факультете последипломного образования, становятся узкими специалистами — кардиологами, пульмонологами, гастроэнтерологами etc.