Газета «Новости медицины и фармации» Аллергология и пульмонология (480) 2013 (тематический номер)

Введение

Одной из особенностей современной эпидемии туберкулеза является то, что в структуре больных туберкулезом существенно преобладают лица молодого трудоспособного возраста. При этом выявляют распространенные, деструктивные формы туберкулеза, которые сопровождаются бактериовыделением, выраженным интоксикационным синдромом, осложненным течением, высокой тенденцией к прогрессированию, химиорезистентностью микобактерий туберкулеза (МБТ) к противотуберкулезным препаратам. Химио­резистентность МБТ является неблагоприятным прогностическим признаком эпидемиологического неблагополучия, причиной хронизации туберкулеза и смертности от него.

На сегодня хорошо изучены особенности иммунитета у больных туберкулезом легких и установлено, что основная роль в иммунном ответе, направленном против МБТ, принадлежит клеточным механизмам [1, 2]. В существующей на сегодня литературе отсутствуют данные об изменении иммунитета у больных химиорезистентным туберкулезом (ХРТБ) в зависимости от клинической формы. При этом использование гематологических лейкоцитарных индексов (ГЛИ) позволяет на самых ранних стадиях развития заболевания, не прибегая к дорогостоящим методам исследования, оценить разные звенья иммунной системы [3, 4].

Цель — провести оценку состояния иммунной системы у больных ХРТБ в зависимости от клинической формы по показателям цитокинового профиля, лейкоцитарной формулы и ГЛИ.

Материалы и методы

Оценку иммунитета проводили в начале лечения у 60 больных ХРТБ. Данные о больных получали из историй болезней, которые включали данные теста медикаментозной чувствительности. Средний возраст составил 42,6 ± 1,6 года. Мужчин было 47 (78,3 %), женщин — 13 (21,7 %). Исследование уровней интерлейкинов (IL­2, IL­6, IL­4, IL­10) и туморнекротического фактора альфа (TNF­-a) в сыворотке крови проведено методом твердофазного иммуноферментного анализа с помощью наборов Ani Biotech Oy, Orgenium Laboratories Busines Unit (Финляндия), пкг/мл. Параллельно определяли такие ГЛИ [4]: индекс сдвига нейтрофилов (ИСН), индекс сдвига лейкоцитов крови (ИСЛК), индекс соотношения нейтрофилов и лимфоцитов (ИСНЛ), лимфоцитарно­гранулоцитарный индекс (ИЛГ), индекс соотношения нейтрофилов и моноцитов (ИСНМ), индекс соотношения лимфоцитов и моноцитов (ИСЛМ), индекс соотношения лимфоцитов и эозинофилов (ИСЛЭ), индекс иммунореактивности (ИРР) по Д.О. Иванову (2002). Результаты исследования обработаны современными методами анализа на персональном компьютере с использованием статистического пакета лицензионной программы Statistica^® for Windows 6.0 (StatSoft Inc., № AXXR712 D833214FAN5). Два сравниваемых показателя считали клинически эквивалентными, если 95% доверительный интервал находился в пределах ± 5,0 % различия отношения сравниваемых показателей. [7]. Установление связи проводилось путем сравнения критериев x² расчетного (сменного) и ^a2 критического (постоянного), которое равняется 3,84 [8].

Результаты и обсуждение

Инфильтративный туберкулез (ИТ) установлен у 32 (53,3 %) больных ХРТБ, что достоверно чаще (x² = 12,9; Р < 0,005), чем диссеминированный (ДТ) — у 12 (20,0 %) и фиброзно­кавернозный (ФКТ) — у 16 (26,6 %). Деструктивный процесс в легких и бактериовыделение выявлены у всех больных. Распространенный специфический процесс в легких был достоверно чаще (x² = 15,01; Р < 0,001), чем ограниченный, который наблюдался у 45 больных (75,0 %).

В лейкоцитарной формуле определялись такие особенности: количество эозинофилов (эф) было низким при всех клинических формах, наиболее низким — при ФКТ: при ИТ — 2,9 ± 0,7 %, при ДТ — 2,5 ± 0,8 %, при ФКТ — 1,7 ± 0,5 %. Палочкоядерные нейтрофилы (п/я) превышали нормальные показатели при ИТ и ФКТ — 7,3 ± 0,8 % и 9,4 ± 1,8 % соответственно и были достоверно выше (Р < 0,05) по отношению к ДТ — 5,0 ± 0,8 %. Повышение сегментоядерных нейтрофилов (с/я) отмечалось при всех клинических формах: при ИТ — 59,3 ± 2,0 %, при ДТ — 58,8 ± 2,7 % и при ФКТ — 57,8 ± 2,6 % соответственно. Моноциты (мц) были достоверно выше (Р < 0,05) при ИТ и ДТ — 8,7 ± 1,4 % и 7,1 ± 1,1 % соответственно по отношению к ФКТ — 5,3 ± 0,6 %. Лимфоциты (лф) были выше при ДТ и ФКТ — 26,6 ± 2,8 % и 26,3 ± 2,7 % соответственно, чем при ИТ — 22,5 ± 1,1 %. Ядерный сдвиг нейтрофилов влево отмечался при всех клинических формах, но наиболее достоверно (Р < 0,05) выраженным он был при ФКТ — 0,16 ± 0,03 по отношению к ДТ — 0,08 ± 0,01 и ИТ — 0,12 ± 0,02.

Таким образом, у всех больных установлено снижение эф. По данным литературы [5], проявление эозинофилии у больных туберкулезом может быть последствием доминирования цитокинов гуморального иммунного ответа. При этом выявлено повышение при ИТ — п/я, с/я, мц, при ДТ — с/я, мц и лф и при ФКТ — п/я и лф.

При исследовании цитокинового профиля установлено достоверное повышение как про­, так и противовоспалительных цитокинов при всех клинических формах (табл. 1).

Так, TNF­ был достоверно повышенным при всех формах по отношению к здоровым лицам: при ИТ — в 47,7 раза (Р < 0,005), при ДТ — в 24,2 раза (Р < 0,02) и при ФКТ — в 15,4 раза (Р < 0,02). IL­6 был достоверно (Р < 0,05) самым высоким при ДТ — в 23,8 раза и при ИТ — в 22,4 раза. Достоверное (Р < 0,05) повышение IL­2 установлено при всех формах: при ИТ — в 2,2 раза, при ДТ — в 2,7 раза и при ФКТ — в 3 раза. При ИТ IL­4 был достоверно (Р < 0,05) выше, чем при ИТ и ДТ. Достоверное (Р < 0,05) повышение IL­10 установлено при всех клинических формах: при ИТ — в 7,3 раза, при ДТ — в 5,5 раза и при ФКТ — в 4 раза.

Таким образом, при всех клинических формах ХРТБ наблюдалось преобладание гуморального иммунитета. При этом наиболее глубокие нарушения установлены при ИТ и ДТ, что проявлялось в значительном повышении уровней TNF­, IL­6 и IL­10 с дисбалансом в сторону TNF­. Одновременно при ИТ и ДТ повышение TNF­ указывало на прогрессирование активности специфического процесса, а при ФКТ снижение TNF­ указывало на образование фокального некроза и распространения интерстициального фиброза.

Проведенный корреляционный анализ между провоспалительными и противовоспалительными цитокинами позволил установить сильные прямые корреляционные связи, которые подтверждали преобладание гуморального звена иммунитета при всех клинических формах ХРТБ. Так, при ИТ TNF­ коррелировал с IL­6 (r = 0,681; Р < 0,001), IL­4 (r = 0,626; Р < 0,001) с IL­10 (r = 0,685; Р < 0,001); при ДТ — IL­6 (r = 0,832; Р < 0,001), IL­4 (r = 0,916; Р < 0,001) с IL­10 (r = 0,897; Р < 0,001); при ФКТ — IL­6 (r = 0,571; Р < 0,05) с IL­10 (r = 0,658; Р < 0,01). IL­6 коррелировал при ИТ с IL­4 (r = 0,987; Р < 0,001) и IL­10 (r = 0,996; Р < 0,001); при ДТ — с IL­10 (r = 0,873; Р < 0,001); при ФКТ — с IL­10 (r = 0,908; Р < 0,001). При ИТ установлена корреляция между IL­4 и IL­10 (r = 0,984; Р < 0,001).

Так, при всех клинических формах ХРТБ установлена достоверно сильная прямая корреляционная зависимость между ранними и поздними провоспалительными цитокинами (TNF­ и IL­6) и противовоспалительными цитокинами (IL­4 и IL­10). Достоверная сильная прямая корреляция между противовоспалительными цитокинами IL­4 и IL­10 — при ИТ.

ИСЛК по отношению к здоровым лицам был достоверно (Р < 0,0005) повышенным при всех клинических формах (табл. 2), а самым высоким — при ИТ. ИСНЛ был достоверно выше при ИТ (Р < 0,0005) и ДТ (Р < 0,05) по отношению к здоровым добровольцам. ИЛГ был достоверно ниже при всех клинических формах (Р < 0,0005). ИСНМ был повышенным при всех формах, однако достоверно высоким он был при ФКТ (Р < 0,025). Снижение ИСЛМ установлено при ИТ (Р < 0,05) и ДТ, а при ФКТ — повышение (Р < 0,02). Повышение ИСЛЭ установлено лишь при ФКТ. ИРР был достоверно сниженным при всех формах: при ИТ и ФКТ (Р < 0,0005), при ДТ (Р < 0,025).

Таким образом, при ИТ определялось достоверное повышение ИСЛК и ИСНЛ с достоверным снижением ИЛГ, ИСЛМ и ИРР; при ДТ — достоверное повышение ИСЛК и ИСНЛ с достоверным снижением ИЛГ и ИРР; при ФКТ — достоверное повышение ИСЛК, ИСНЛ, ИСНМ, ИСЛМ и ИСЛЭ с достоверным снижением ИЛГ и ИРР.

Проведен корреляционный анализ между показателями лейкоцитарной формулы, цитокинами и ГЛИ в зависимости от клинической формы. Установлено, что при ИТ повышение ИСЛК обусловлено снижением эф (r = 0,923, Р < 0,001) на фоне достоверного повышения п/я. Повышение ИСНЛ при ИТ связано с повышением п/я (r = 0,351, Р < 0,05), с/я (r = 0,690, Р < 0,001) и снижением лф (r = –0,870, Р < 0,01). Снижение ИЛГ связано с повышением лейкоцитов (r = 0,932, Р < 0,001) и п/я (r = 0,557, Р < 0,001). Повышение ИСНМ обусловлено прямым повышением с/я (r = 0,714, Р < 0,001) и обратным — мц (r = –0,632, Р < 0,001). Повышение ИСНМ коррелировало со снижением ИСЛМ (r = 0,791, Р < 0,001) и ИРР (r = 0,728, Р < 0,001) соответственно. Снижение ИСЛМ и ИРР обусловлено повышением мц — r = –0,577, Р < 0,001 и r = 0,548, Р < 0,01 соответственно. Между снижением ИСЛМ и ИРР установлена прямая зависимость (r = 0,925, Р < 0,001).

Таким образом, при ИТ установлено: преобладание гранулоцитов и повышенная активность воспалительного процесса (повышение п/я, с/я и ИСЛК), напряжение неспецифичного звена иммунитета (повышение ИСНЛ, снижение ИЛГ), развитие аутоиммунных нарушений (снижение ИЛГ), пре­обладание микрофагальной системы и усиление макрофагальной (повышение ИСНМ), преобладание эффекторного звена иммунологического процесса (снижение ИСЛМ) и напряжение функционального состояния иммунитета со смещением баланса в сторону монокинов (снижение ИРР).

При ДТ повышение ИСЛК обусловлено снижением эф (r = 0,885, Р < 0,001) на фоне повышения мц и лф. Повышение ИСНЛ связано с повышением с/я (r = 0,654, Р < 0,05). Снижение ИЛГ связано с повышением лейкоцитов (r = 0,821, Р < 0,01) и п/я (r = 0,557, Р < 0,001). При этом выявлена достоверно слабая зависимость между снижением ИЛГ и повышением IL­4 (r = –0,537, Р < 0,1) и IL­10 (r = –0,498, Р < 0,1). Повышение ИСНМ и ИСЛМ обусловлено обратным ростом мц: r = –0,835, Р < 0,001 и r = –0,763, Р < 0,01 соответственно. Между повышениями ИСНМ и ИСЛМ установленная прямая корреляция (r = 0,643, Р < 0,05). Установлена зависимость между повышением ИСЛЭ и повышением IL­2 (r = 0,865, Р < 0,001).

Таким образом, при ДТ отмечалось: преобладание гранулоцитов (повышение ИСЛК), напряжение неспецифичного звена иммунитета (повышение ИСНЛ), развитие аутоиммунных нарушений (снижение ИЛГ), активация гуморального звена иммунитета (зависимость между снижением ИЛГ и повышением IL­4 и IL­10), преобладание микрофагальной системы и напряжение эффекторного звена иммунологического процесса (повышение ИСНМ, ИСНЛ и ИСЛМ).

При ФКТ повышение ИСЛК обусловлено снижением эф (r = 0,923, Р < 0,001) на фоне повышения п/я. Повышение ИСНЛ обусловлено повышением лейкоцитов (r = 0,631, Р < 0,01), п/я (r = 0,748, Р < 0,001) и с/я (r = 0,497, Р < 0,05), и обратным повышением лф (r = –0,837, Р < 0,001). Повышение ИСНЛ сопровождалось снижением ИРР (r = –0,498, Р < 0,05), которое обусловлено снижением лейкоцитов (r = –0,523, Р < 0,05) за счет повышения лф (r = 0,501, Р < 0,05) и снижения мц (r = –0,868, Р < 0,05). Снижение ИЛГ связано с повышением лейкоцитов (r = 0,648, Р < 0,01), снижением с/я (r = –0,504, Р < 0,05). Повышение ИСНМ связано со снижением мц (r = 0,835, Р < 0,001). Повышение ИСНМ связано с повышением ИСЛМ (r = 0,655, Р < 0,01), тенденцией к повышению ИРР (r = 0,652, Р < 0,01). Установлена слабая зависимость между повышением ИСНМ и снижением TNF­ (r = –0,443, Р < 0,1). Повышение ИСЛЭ зависело от повышения лф (r = 0,544, Р < 0,05) и снижения мц (r = –0,595, Р < 0,02).

Таким образом, при ФКТ отмечалось: преобладание в крови гранулоцитов и повышенная активность воспалительного процесса (повышение ИСЛК), напряжение неспецифичного звена иммунитета и нарастание специфической защиты (повышение ИСНЛ), нарушение функционального состояния иммунной системы со смещением баланса в сторону лимфокинов (снижение ИРР), развитие аутоиммунизации (снижение ИЛГ, повышение IL­2 и лф), преобладание микрофагальной системы (повышение ИСНМ), напряжение клеточного звена иммунитета (повышение ИСНМ, ИСЛМ), преобладание гиперчувствительности замедленного типа (повышение ИСЛЭ).

Преимущество в крови нейтрофилов и, как следствие, микрофагальной системы у больных ХРТБ возможно объяснить тем, что повышение IL­10, которое подавляет функцию мц, снижая продукцию TNF­-a, усиливая пролиферацию В­лф, содействовало угнетению клеточного иммунитета и активации гуморального. В литературе описаны синтез и продукция активированными нейтрофилами TNF­-a, IL­4, IL­6 [6].

Выводы

1. Среди больных ХРТБ достоверно чаще диагност­ировано ИТ (x² = 12,9; Р < 0,005) с распространенным поражением одного или обоих легких (x² = 15,01; Р < 0,001).

2. У всех больных определялось прогрессирование активности специфического процесса со значительным преобладанием гуморального иммунитета и максимальным угнетением клеточного, преобладанием продукции раннего провоспалительного цитокина — TNF­x. При этом наиболее выраженные указанные изменения определялись у больных с ИТ и ДТ. Прогрессивное снижение TNF­ у больных с ФКТ указывало на образование фокального некроза и распространение интерстициального фиброза.

3. На угнетение клеточного звена иммунитета и преобладание гуморального указывал такой комплекс изменений в лейкоцитарной формуле и ГЛИ: снижение эф, мц, повышение с/я и п/я, повышение ИСНЛ, ИСЛМ, ИСНМ, ИСЛЭ и снижение ИЛГ.

4. Установлено, что можно, не прибегая к дорогостоящим методам исследования иммунитета (исследование цитокинового профиля), оценить состояние иммунологической реактивности организма, преобладание звена иммунной системы, спрогнозировать течение заболевания и правильно назначить иммунокоррегирующую терапию, которая позволит повысить эффективность противотуберкулезной химиотерапии.