Газета «Новости медицины и фармации» 18 (472) 2013

В настоящее время острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) являются одними из наиболее распространенных заболеваний в мире. Ежегодно в мире регистрируется более 1 млрд больных, из них 70 % — дети. Около 60 % всех обращений к педиатрам связано с ОРВИ. Наибольшая заболеваемость ОРВИ отмечается у детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет. Дети в возрасте 10 лет и старше болеют ОРВИ в 2–2,5 раза реже, чем дети первых 3 лет жизни. У детей раннего возраста высокая заболеваемость ОРВИ обусловлена аденовирусами, парагриппозными и респираторно­синцитиальными (РС) вирусами.

ОРВИ часто осложняются бактериальной суперинфекцией экзогенного или эндогенного происхождения. Именно эти осложнения определяют продолжительность и тяжесть течения заболевания, приводят к ослаблению защитных сил организма ребенка, рецидивам заболевания и развитию хронических воспалительных процессов. По данным ВОЗ, от ОРВИ и их осложнений ежегодно умирает 4 млн детей в возрасте до 5 лет. Осложнения при ОРВИ могут развиться при любом сроке заболевания, чаще — на 5–7­е сутки заболевания.

Все осложнения ОРВИ в детском возрасте подразделяют на респираторные и нереспираторные. Со стороны органов дыхания часто развиваются острый бронхит и пневмония, тонзиллофарингит, острый средний отит и острый бактериальный риносинусит. Из нереспираторных осложнений чаще развиваются миозит, синдром Рея, миокардит, перикардит, острая токсическая энцефалопатия, обострение или декомпенсация хронических заболеваний.

Острый средний отит в большинстве случаев манифестирует повторной лихорадкой. По данным эпидемиологических исследований, у 63–85 % детей в течение первого года и у 66–99 % в течение первых двух лет жизни возникает по крайней мере один эпизод среднего отита. В этиологии острого среднего отита у детей имеют значение Streptococcus pneumoniae (25 %), Haemophilus influenzae (35–40 %), Moraxella catarrhalis (10–20 %), Staphylococcus aureus, этиологическая роль других патогенов составляет менее 10 %.

Второе место среди осложнений ОРВИ занимает бактериальный синусит (рино­синусит), о развитии которого свидетельствует сохранение симптомов инфекции верхних дыхательных путей более 10 дней или их усиление на 5–7­й день заболевания. Выпот в синусах или утолщение их слизистой оболочки обнаруживаются при исследовании придаточных пазух на 1­й неделе ОРВИ в 70 % случаев. Этиологическую структуру бактериального риносинусита можно представить следующим образом: ведущую этиологическую роль играет Haemophilus influenzae (54,1 %), Streptococcus pneumoniae выделяется в 13,2 % случаев, H.haemolyticus — в 8,3 %, H.parainfluenzae — в 7,9 %, H.parahaemolyticus — в 6,6 %, другие патогены — в 9,9 %.

В этиологии острого тонзиллофарингита у детей ведущее значение имеет бета­гемолитический стрептококк группы А (30–40 %), на долю других стрептококков приходится 28–40 %, тонзиллофарингит вирусной этиологии встречается с частотой 15–40 % (Г.З. Пискунов, И.Б. Анготоева, 2007).

Бронхиты по распространенности занимают первое место среди бронхолегочной патологии. В 80–90 % случаев они обусловлены респираторными вирусами: парагриппа 1–3­го типов, РС­вирусами, аденовирусами, гриппа А и В. К развитию заболевания могут приводить Haemophilus influenzaе (33,8 %), Moraxella catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Bordetella pertussis.

Заболеваемость пневмонией находится в пределах 4–17 на 1000 детей в возрасте от 1 месяца до 15 лет. Пневмония выявляется с частотой до 10 % от всех заболевших ОРВИ и примерно у половины госпитализированных больных с ОРВИ и гриппом, преимущественно тяжелой и среднетяжелой формами. Ведущую роль в этиологии внебольничной пневмонии играет Streptococcus pneumoniaе (49–70 %), меньшую значимость имеют Chlamydia pneumoniaе (7–8 %), Mycoplasma pneumoniaе (8–9 %), Legionella spp. (2–8 %), Hаemophilus influenzae (17–20 %), Influenza virus (2–15 %), Staphylococcus aureus (3–10 %), удельный вес грамотрицательной микрофлоры составляет 3–10 % (Е.Д. Дука и соавт., 2007).

Большую обеспокоенность медицинского сообщества вызывает нерациональное использование антибиотиков при респираторных заболеваниях, что в настоящее время признано глобальной проблемой здравоохранения во всем мире. Врач при первом контакте с ребенком, имеющим симптомы острого респираторного заболевания, склонен переоценивать возможную роль бактериальной микрофлоры и назначать антибиотики чаще, чем это необходимо. Следует помнить, что при респираторном заболевании вирусной этиологии антибиотики не только неэффективны, но и вредны (проф. В.К. Таточенко).

В настоящее время определены следующие показания к назначению антибиотиков при ОРВИ у детей. Это возраст (первые 6 месяцев жизни), тяжелое течение ОРВИ (нейротоксикоз и др.), наличие отягощенного преморбидного фона (родовая травма, недоношенность, гипотрофия и пр.), активных очагов хронической инфекции (тонзиллит, отит и др.), подозрение на присоединение бактериальной инфекции, о чем свидетельствует появление лихорадки с повышением температуры тела выше 39 °С, вялость, отказ от еды и питья, появление выраженных признаков интоксикации, одышки, а также асимметрия хрипов, лейкоцитоз, повышенная скорость оседания эритроцитов.

Факторами, определяющими выбор адекватного антибиотика, являются антимикробная активность в отношении большинства вероятных возбудителей заболевания, эпидемиологические характеристики (возраст, сопутствующие заболевания и пр.), профиль безопасности препарата (побочные действия, межлекарственные взаимодействия), структура антибиотикорезистентности (P. Ball et al., JAC 2003). При тяжелом течении заболевания терапия должна начинаться с парентерального введения эффективного антибиотика, а при улучшении клинического состояния пациента следует как можно быстрее перейти на пероральный путь. При нетяжелом течении заболевания предпочтительнее пер­оральный путь введения антибиотика.

В последние годы отмечается неуклонная тенденция к распространению пенициллинрезистентных штаммов S.pneumoniaе, устойчивых к аминопенициллинам, цефалоспоринам I–II поколений и макролидам (основные положения пересмотра 2005 г. Рекомендаций по выбору антибиотикотерапии у больных внебольничной пневмонией, 2013). Пероральные цефалоспорины ІІІ поколения применяют при среднетяжелых внебольничных инфекциях, а также в схеме ступенчатой терапии. При сравнительном анализе антибактериальной активности наиболее часто назначаемых цефалоспоринов (цефаклор, цефдинир, цефуроксима аксетил, цефалексин) и амоксициллина было показано, что цефподоксим по активности в отношении Hаemophilus influenzae превосходит указанные лекарственные средства (H.S. Sader, M.R. Jacobs, T.R. Fritsche, 2007). Данные сравнительного анализа эффективности применения пер­оральных цефалоспоринов (цефалексин, цефадроксил, цефаклор, цефуроксима аксетил и цефподоксима проксетил) показали наиболее высокую антибактериальную активность цефподоксима проксетила в отношении грамположительных (стрептококки, пневмококки, стафилококки) и грамотрицательных (Hаemophilus influenzae, E.coli, P.mirabilis, Klebsiella) патогенов. В стандартном режиме цефподоксим не уступает амоксициллину с клавулановой кислотой, цефиксиму, цефуроксима аксетилу, цефаклору или даже превосходит их при лечении детей с бактериальными инфекциями респираторного тракта (Fuiton B., Perry C.M., 2007). Считают, что в регионах, где наблюдается снижение чувствительности респираторно­тропных инфекционных агентов к действию пенициллинов и макролидов, цефподоксима проксетил может использоваться в качестве препарата выбора (Aggarwal A., Rath S., 2004).

Цефподоксима проксетил является антибиотиком группы цефалоспоринов III поколения, он резистентен к действию большинства лактамаз. Бактерицидный эффект препарата охватывает широкий спектр грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Он высокоактивен в отношении грамположительных микроорганизмов, включая штаммы, стойкие к пенициллинам (за исключением штаммов, резистентных к метициллину), Streptococcus pneumoniae, стрептококки группы A (S.pyogenes), B (S.agalactiae), групп C, F и G, S.mitis, S.sanguis, S.salivarius, Corynebacterium diphtheriae; грам­отрицательных микро­организмов: Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Moraxella (Branhamella) catarrhalis (штаммы, продуцирующие и не продуцирующие лактамазу), Neisseria meninitidis, Neisseria gonorrhoeae, Escherichia coli, Klebsiella spp. (K.pneumoniae, K.oxytoca), Proteus mirabilis. Показана высокая антимикробная активность препарата в отношении грамположительных и грам­отрицательных анаэробов: Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp., Propionibacterium spp.

Цефодокс (цефподоксима проксетил) создан по технологии Prodrug (пролекарство), что обусловливает уникальный фармакокинетический профиль препарата.

Благодаря технологии Prodrug Цефодокс поступает в кишечник в неактивной, инертной, безопасной для кишечного биотопа форме. На этапе всасывания пристеночно инициируется процесс деэтерификации (гидролиза) действующего вещества. В результате образуется активный антибиотик, который всасывается и поступает в системный кровоток, и неактивная инертная частица, которая выводится естественным путем. Таким образом, кишечная микрофлора практически изолирована от контакта с активным антибиотиком, что, в свою очередь, минимизирует риск развития дисбиотических изменений и антибиотик­ассоциированной диареи.

Рассматривая вопрос о целесообразности назначения антибиотикотерапии при остром среднем отите, необходимо помнить, что у 20 % детей с пневмококковым и 50 % — с гемо­фильным средним отитом без применения антибиотиков наблюдается положительная клиническая динамика и эрадикация возбудителя из среднего уха. С другой стороны, при отсутствии антибиотикотерапии увеличивается частота возникновения острого мастоидита. Поскольку в клинической практике не всегда возможно разграничить детей, которым показана антибактериальная терапия, и тех, у кого высока вероятность спонтанного выздоровления, следует рассматривать всех детей с острым средним отитом как нуждающихся в антибактериальной терапии.

Спонтанное разрешение бактериального синусита (риносинусита) отмечается в 40–50 % случаев. При назначении антибиотикотерапии улучшение наблюдается в среднем через 72 часа (Wald E.R., 2002). В антимикробной терапии острого тонзиллита применяются пенициллины (с 1950­х годов), пероральные цефалоспорины и макролиды.

Антибиотики в лечении острых бронхитов показаны при наличии выраженных симптомов интоксикации, длительной гипертермии (более 3 дней), особенно у детей раннего возраста, а также у детей с неблагоприятным преморбидным фоном. При наличии клинических признаков, указывающих на бактериальную природу воспалительного процесса (слизисто­гнойный и гнойный характер мокроты), в совокупности с выраженной интоксикацией, при затяжном течении заболевания и признаках бронхиолита также целесообразно провести антимикробную терапию.

В терапии внебольничных пневмоний более 85 % детей можно излечить без единой инъекции антибиотика. Длительность антибиотикотерапии при неосложненном течении пневмонии составляет в среднем 7–10 суток, при осложненной пневмонии — до 14 суток, атипичная пневмония требует проведения ­антибиотикотерапии в течение 14–21 суток.

На современном этапе накоплена достаточная доказательная база по эффективности терапии инфекций бронхолегочной системы с использованием препарата Цефодокс. В многоцентровом исследовании «Цеф­Просто» показан высокий профиль безопасности цефподоксима проксетила (Цефодокс). Гастроинтестинальные проявления, не требующие отмены препарата, зарегистрированы у 4,5 % детей. Даже если при применении Цефодокса развиваются какие­либо гастроинтестинальные расстройства, они, как правило, незначительны и не требуют смены антибиотика. Более того, учитывая тот факт, что Цефодокс является пролекарством, развитие указанных осложнений, вероятнее всего, никак не связано с изменениями кишечного биотопа.

Микробиологическая безопасность цефподоксима проксетила (Цефодокс) в лечении детей с острыми респираторными заболеваниями изучалась в исследовании под руководством профессора Л.Н. Боярской (Запорожский государственный медицинский университет). Группа исследователей убедительно показала, что применение Цефодокса не оказывает существенного влияния на кишечный биотоп. Еще в одном исследовании под руководством профессора Боярской убедительно продемонстрированы преимущества применения схемы ступенчатой терапии респираторных инфекций с использованием Цефодокса по сравнению со стандартным инъекционным лечением.

Интересными являются результаты, полученные в сравнительном исследовании терапии гнойных синуситов с использованием Цефодокса или комбинации амоксициллин + клавулановая кислота, проведенном под руководством профессора В.В. Бережного. В первой группе (Цефодокс) не было выявлено ни одного случая побочных реакций, тогда как в контрольной группе, где в качестве стартового антибиотика использовали защищенные пенициллины, у 3 детей была отмечена преходящая диарея и у одного ребенка — аллергическая сыпь.

Таким образом, Цефодокс является эффективным и безопасным антибактериальным препаратом в терапии бактериальных осложнений вирусных инфекций. Препарат может применяться как в качестве монотерапии, так и в составе ступенчатой терапии.