Газета «Новости медицины и фармации» 18 (472) 2013

18–20 сентября 2013 г. в г. Донецке состоялся ХХ (юбилейный) Международный конгресс хирургов­гепатологов стран СНГ ­«Актуальные проблемы хирургической гепатологии». Более 400 авторитетных деятелей науки и молодых ученых из 12 стран СНГ встретились на одной площадке, чтобы обсудить инновационные направления в хирургической гепатологии, методы диагностики и лечения заболеваний печени, желчных путей и под­желудочной железы.

Организаторами конгресса стали Министерство здравоохранения Украины, Министерство здравоохранения Российской Федерации, Национальная академия медицинских наук Украины, Российская академия медицинских наук, Ассоциация хирургов­гепатологов стран СНГ (АХГ), Донецкий НМУ им. М. Горького, Ужгородский национальный университет, Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, департамент здравоохранения Донецкой областной государственной администрации, Ассоциация хирургов Украины и Ассоциация хирургов Донецкой области.

В ходе торжественного открытия, которое состоялось 17 сентября в Донецком национальном академическом украинском музыкально­драматическом театре, главный хирург Министерства здравоохранения Украины, академик НАМНУ, профессор П.Д. Фомин передал участникам приветствие министра здравоохранения Украины Р.В. Богатыревой. Он отметил возрастающую роль менее агрессивных способов хирургического лечения. «В Украине выполняется 5 млн оперативных вмешательств в год. Из них половина производится в условиях стационара, а половина выполняется в амбулаторных условиях или в условиях хирургии одного дня», — сообщил Петр Дмитриевич.

Наиболее видные ученые были награждены памятной медалью ассоциации «За вклад в развитие гепатобилиарной хирургии». Как пояснил президент АХГ профессор В.А. Вишневский, эта медаль была учреждена в честь 20­летнего юбилея Ассо­циации, сделана она из ценных металлов — серебра и золота. В этом году награду получили наиболее заслуженные специалисты, которые стояли у истоков образования Ассоциации. Среди первых награжденных — почетный президент АХГ профессор Э.И. Гальперин и президент этой организации профессор В.А. Вишневский. Памятными медалями А.В. Вишневского и А.А. Вишневского были награждены наиболее авторитетные хирурги Донецка: ректор ДонНМУ, член­корреспондент НАМН Украины, профессор Ю.В. Думанский, заведующий кафедрой онкологии ДонНМУ им. М. Горького, генеральный директор Донецкого областного противоопухолевого центра, Герой Украины, академик НАМН Украины, профессор Г.В. Бондарь, заведующий кафедрой хирургии и эндоскопии доктор медицинских наук, профессор П.Г. Кондратенко.

В заключение торжеств профессор Э.И. Гальперин выступил с лекцией «Гепато­билиарнопанкреатическая хирургия: на распутье или на подъеме?», в которой напомнил историю ассоциации, научные достижения и роль наиболее видных ученых.

Из всех разделов медицины именно гепатопанкреатобилиарная хирургия занимает одно из первых мест по использованию новых технологий, поэтому наибольший интерес участников привлек симпозиум «Новое в хирургической гепатологии и панкреатологии». Докладчики поделились разнообразным опытом выполнения операций — от мини­инвазивных вмешательств до агрессивных одномоментных резекций.

Одной из наиболее перспективных технологий гепатопанкреатобилиарной хирургии в настоящее время является роботохирургия, ставшая следующим эволюционным шагом в развитии эндоскопической хирургии. Этот вид вмешательств имеет многие преимущества по сравнению с традиционной лапароскопией. Это и улучшенное 3D­изображение, высочайшая прецизионность, возможность комфортно работать в труднодоступных областях (техно­логия EndoWrist позволяет добиваться повышенной сгибаемости рабочей части инструментов, не только сопоставимой с возможностями человеческой кисти, но даже превышающей их), абсолютный контроль хирурга над системой, наличие у хирурга трех рук (две из которых являются правыми с возможностью их переключения и статической фиксации), возможность избежать физиологического тремора и др.

Подобные операции уже стали традиционными в США и странах Западной Европы, но пока остаются новой, хотя и активно внедряемой в повседневную практику многих хирургических стационаров технологией выполнения эндоскопических операций в странах СНГ. Главный фактор, сдерживающий распространение этой технологии на постсоветском пространстве, — высокая стоимость как самого комплекса, так и расходных материалов (инструменты робота имеют интегрированный чип, ограничивающий число выполняемых операций). Из­за этого в настоящее время роботизированные хирургические комплексы (РХК) da Vinci используются лишь в наиболее крупных хирургических центрах. Однако не исключено, что уже в ближайшем будущем цена инновационного оборудования станет более приемлемой для медицинских учреждений, и тогда практика его применения может значительно расшириться. Овладение робот­ассистированными операциями ускоряется при наличии опыта лапароскопических вмешательств из­за схожести технических приемов оперирования.

Поскольку сам по себе робот никаких действий не совершает, а лишь является своеобразным «удлинителем» рук хирурга, способным делать их движения гораздо более точными и четкими, большой интерес участников вызвал доклад группы авторов из института хирургии им. А.В. Вишневского во главе с академиком В.А. Кубышкиным «Робот­ассистированные операции на печени», который представил к.м.н. С.В. Берелавичус (Москва). По подсчетам специалистов института, стоимость полного комплекта инструментария для выполнения робот­ассистированных операций на печени составляет около 2,3 тыс. долларов США, причем далеко не во всех случаях имеется необходимость использования полного набора — примерно в половине операций достаточно «урезанного» варианта. «Мы абсолютно уверены, что при правильном планировании робот­ассистированных операций, подборе пациентов, определении четких показаний эти операции из разряда высокозатратных совершенно спокойно могут перейти в разряд экономически эффективных», — сообщил Станислав Валерьевич.

С.В. Берелавичус также рассказал об опыте использования РХК «Да Винчи» при операциях на печени в Институте хирургии им. А.В. Вишневского, где было проведено 41 хирургическое вмешательство на печени с помощью робота. По мнению авторов доклада, нет необходимости стремиться выполнять как можно больше видов операций на печени с помощью робота. Наиболее оптимальными точками приложения робототехники в печеночной хирургии являются так называемые задние сегменты печени (VII, VIII), труднодоступные для традиционной лапароскопической техники. Именно в этой области за счет тех технических преимуществ, которыми обладает система, имеется возможность добиться чрезвычайной прецизионности, качества воздействия и, соответственно, достичь желаемого результата в минимально травматичном варианте.

Также очень перспективным направлением авторы считают робот­ассистированные анатомические резекции печени. Благодаря техническим преимуществам РХК удается выполнять сложные, прецизионные хирургические действия в труднодоступных областях без дефицита манипуляционных возможностей и с соблюдением всех онкологических принципов.

Особый интерес гепатологов вызывают технологии управления викарной гипертрофией предполагаемого остатка печени. Новые возможности лечения пациентов с обширным поражением печени открывает стратегия ALPPS (Associated Liver Partition and Portal vein ligation for Staged hepatectomy). Эту методику, позволяющую решать проблему малого объема планируемого остатка печени, предложил H. Schlitt в 2007 г. Подробно двухэтапная методика резекции печени split in situ описана группой аргентинских хирургов, возглавляемой F.A. Alvarez. Она предусматривает на первом этапе одновременное разделение паренхимы печени и перевязку правой ветви воротной вены, на втором — удаление ранее мобилизованной части печени. Темп и объем гипертрофии увеличиваются, предположительно, это происходит за счет разрушения возможных порто­портальных внутрипаренхиматозных коллатералей. До 2012 года количество операций, выполненных в мире по данной методике, было не слишком велико, а в странах СНГ лишь отдельные специализированные центры решались выполнять единичные вмешательства. Но новые возможности, которые открыла стратегия, вызвали настоящий «хирургический бум», ведь потребность в подобных операциях очень велика. Поэтому количество выполненных инновационных вмешательств растет в геометрической прогрессии.

Собственным опытом лечения пациентов по данной методике поделилась группа авторов из Российского национального центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского (РНЦХ) РАМН (Москва). С докладом «ALPPS — новые возможности двухэтапных резекций печени для пациентов с метастазами колоректального рака» выступил руководитель коллектива профессор О.Г. Скипенко. В настоящее время доля пациентов, которым невозможно произвести операцию, довольно велика. По оценке авторов доклада, на момент диагностики резектабельна лишь четверть пациентов с метастазами колоректального рака (КР). Олег Григорьевич уточнил, что в настоящее время трактовка понятия «резектабельность» предусматривает возможность полного удаления опухоли, однако при этом должно оставаться не менее 2 сегментов с сохраненным кровообращением, венозным оттоком и желчеоттоком, с достаточным объемом остающейся паренхимы. Как правило, речь идет о более 30 % печени (маргинальные позиции — более 20–25 %). В случае же, если применялась химиотерапия либо имеет место диффузный процесс, — более 40 %.

Все 3 пациента, прооперированные в РНЦХ по методу ALPPS, имели метастазы колоректального рака в печень. Первые два пациента получали предоперационную ХТ, третий не получал. Планируемая резекция — правосторонняя гемигепатэктомия (ПГГЭ), расширенная ПГГЭ и ПГГЭ, объем FLR/TLV1 — 22, 15 и 23 % соответственно. На первом этапе кровопотеря составила 300, 500 и 1200 мл соответственно, у двоих больных между первым и вторым этапом наблюдались билиарные осложнения. Второй этап осуществлялся в сроки 7, 14 и 7 дней, прирост составил 77, 70 и 90 %, соотношение планируемого остатка к объему печени FLR/LV2 — 33, 32 и 35 %, планируемые остатки выросли на 11, 17, 12 % соответственно. Авторы отмечают, что второй этап был более коротким, не очень сложным, с небольшой кровопотерей, при этом в двух случаях также наблюдались билиарные осложнения. Все больные живы, рецидивов не наблюдалось. Отдаленные результаты прослеживаются на протяжении 12, 8 и 6 месяцев соответственно. Традиционные способы наращивания планируемого остатка печени (эмболизация, лигирование) в РНЦХ (n = 52) дали в среднем 11 % увеличения FLR/TLV (разброс от 0 до 44 %) за 4 недели, а второй этап удалось выполнить лишь у 73 % больных. В случае стратегии ALPPS уже через 1–2 недели отмечалось увеличение остатка на 11, 12 и 17 %, при этом второй этап выполнен всем.

По мнению авторов, основанном на собственном опыте и данных изученной мировой литературы, ALPPS сопоставима с традиционными методами по выраженности гипертрофии культи, но превосходит их по скорости. Короткий промежуток времени между двумя этапами позволяет избежать прогрессирования заболевания и выполнить всем пациентам 2­й этап резекции печени. Кроме того, новая методика позволяет добиться гипертрофии после неэффективной эмболизации ветви воротной вены, т.е. может быть использована в качестве резерва.

Однако пока ALPPS уступает традиционным методам в вопросе безопасности. Возможно, селекция пациентов и накопление опыта позволят улучшить ситуацию. Пока же, по данным литературы, летальность составляет от 0 до 22,2 %, осложнения отмечаются в 53–71,4 % случаев. Одной из причин высоких показателей осложнений и летальности является тот факт, что второй этап вмешательства выполняется на фоне выраженной воспалительной реакции. Кроме того, пока не ясны онкологические результаты (общая и безрецидивная выживаемость), поэтому авторы считают, что рекомендовать ALPPS для широкого применения нельзя. Необходимо продолжить исследования в рамках не так давно созданного международного регистра (www.alpps.net), в который хирурги могут бесплатно вносить выполненные подобные операции.

Коллектив авторов из Национального института хирургии и трансплантологии им. А.А. Шалимова НАМН Украины (Киев) представил свой вариант методов лечения сочетанного повреждения желчных протоков и ветвей печеночной артерии при холецистэктомии. Профессор М.Е. Ничитайло сообщил, что с января 1984 по декабрь 2012 г. в институте были прооперированы более 850 пациентов с рубцовыми стриктурами желчных протоков. При этом у 29 больных с комбинированным повреждением желчного протока и ветвей печеночной артерии не удавалось получить обнадеживающих результатов, несмотря на применение самых современных методик. По наблюдениям авторов, указанные повреждения наблюдаются чаще при открытой холецистэктомии, чем при лапароскопической — 69,0 % (20 пациентов) и 31,0 % (9 пациентов) соответственно. Наличие окклюзии ветвей печеночной артерии в подавляющем большинстве случаев (у 86,2 % больных) устанавливалось в позднем послеоперационном периоде (в сроки от 8 суток до 3 лет). Отдаленные результаты прослежены в сроки от 6 мес. до 10 лет. Авторы выделили два варианта течения комбинированных повреждений желчного протока и ветвей печеночной артерии. В первом варианте происходит развитие коллатералей через артериальное сплетение воротной пластинки с последующей компенсацией артериального кровоснабжения доли печени. Во втором — происходит ишемия, инфаркт, атрофия доли печени, гемобилия, псевдо­аневризма, а затем — абсцедирование доли печени при неадекватном желчеоттоке.

Михаил Ефимович сообщил, что для лечения больных с комбинированными повреждениями желчных протоков и ветвей печеночной артерии при холецистэктомии следует применять мультимодальную тактику лечения с учетом времени диагностики и клинического течения. В случаях ранней диагностики необходимо восстановление артериального кровотока. При развитии адекватного коллатерального кровоснабжения оптимальным объемом оперативного вмешательства является высокая гепатикоеюностомия. При формировании гепатикоеюноанастомоза следует помнить, что он должен быть широким — не менее 2 см герметичного анастомоза за счет продольного рассечения передней стенки культи общего печеночного, левого или обоих печеночных протоков. Необходимо также заботиться о минимальной мобилизации желчного протока во избежание его деваскуляризации. Следует накладывать прецизионный однорядный узловой шов атравматической рассасывающейся нитью. Выключение сегмента тонкой кишки по способу Ру — не менее 70–80 см.

При развитии гнойно­некротических изменений печени на первом этапе необходимо комплексное лечение сепсиса, включающее наружное дренирование желчных протоков (предпочтительно с помощью мини­инвазивных методик), антибактериальную терапию, чрескожное дренирование желчных затеков и абсцессов под контролем УЗИ, а также нутритивную поддержку и коррекцию реологических нарушений. В случае неэффективности лечения множественных абсцессов печени необходимо выполнять ее резекцию. Также, по мнению М.Е. Ничитайло, необходимо помнить, что реконструктивные операции на желчных протоках при повреждениях должны выполняться лишь в условиях специализированных клиник, специалисты которых имеют опыт не только реконструктивной хирургии желчных протоков, но и ведения таких больных.

Профессор П.Г. Кондратенко представил доклад коллектива авторов из Донецкого национального медицинского университета «Панкреонекроз: выбор способа и объема хирургического вмешательства». Проанализировав результаты лечения пациентов с острым панкреатитом в возрасте от 18 до 89 лет, находившихся на лечении в клинике хирургии и эндоскопии с 1979 по 2012 г. (n = 7984), авторы пришли к выводу, что тактика лечения, предусматривающая отказ от ранних полостных хирургических вмешательств, более широкое применение пункционно­дренирующих операций под контролем ультразвука (ПДО­УЗ) и люмботомии (прежде всего при асептическом панкреонекрозе), а также выполнение эндоскопических хирургических транспапиллярных вмешательств (ЭХТВ) при билиарном панкреатите, позволяет значительно снизить число гнойных осложнений этого заболевания и послеоперационную летальность.

Зависимость результатов лечения от применяемой тактики хорошо прослеживается при анализе летальных исходов заболевания в периоды времени, когда были приняты разные стандарты лечения. Причинами летальных исходов в ближайшие 3–5 суток от начала заболевания были эндотоксиновый шок и полиорганная недостаточность на фоне тотального или субтотального некротического панкреатита, после 3–4 недель заболевания — сепсис. В первой группе больных, получавших лечение в 1979–1998 гг., когда основными хирургическими вмешательствами при панкреатите являлись лапаротомии (в том числе и ранние), был самый высокий показатель летальности — 39,2 %. В 1999–2001 гг., когда в клинике отказались от применения ранней лапаротомии, выполняя ее лишь при наличии гнойных осложнений, летальность снизилась до 27,4 %. В 2002–2005 гг. обычной практикой стало применение ПДО­УЗ, к люмботомии прибегали при гнойных осложнениях, при билиарном панкреатите выполняли ЭХТВ. В третьей группе больных, лечившихся в этот период, летальность составила 13,4 %. В четвертой группе больных (2006–2012 гг.) летальность составила 6 %. Этим пациентам при ферментативном перитоните выполняли лапароскопическое дренирование брюшной полости или лапароцентез, а при разлитом гнойном перитоните — лапаростомию и программированные санации брюшной полости. При острых асептических парапанкреатических жидкостных скоплениях в сальниковой сумке и забрюшинной клетчатке, а также при абсцессе сальниковой сумки и флегмоне забрюшинной клетчатки в виде жидкостного скопления применяли ПДО­УЗ. При асептических парапанкреатических жидкостных скоплениях в забрюшинной клетчатке в виде распространенной инфильтрации парапанкреальной и паракольной клетчатки и при флегмоне забрюшинной клетчатки в виде «гнойных сот» применяли вскрытие и дренирование флегмоны поясничным (внебрюшинным) доступом. При отграниченных участках некротизированной (инфицированной) паренхимы поджелудочной железы (секвестрах) достаточно больших размеров в области тела и хвоста поджелудочной железы их удаляли из мини­доступов, внебрюшинно (путем люмботомии), а при локализации в области головки поджелудочной железы выполняли лапаротомию, некрсеквестрэктомию, оментобурсостомию. При билиарном панкреатите применяли ЭХТВ.

Авторы считают, что показания к выполнению хирургического вмешательства, сроки его выполнения, выбор способа и объема операции, а также этапность их применения должны зависеть от фазы течения болезни и развившихся осложнений. Более активная хирургическая тактика у пациентов с острым асептическим некротическим панкреатитом, включающая ПДО­УЗ, люмботомию в сочетании с комплексной интенсивной терапией, предусматривающей применение антибиотиков широкого спектра действия (прежде всего карбапенемов), способствует уменьшению числа инфекционных осложнений, в первую очередь за счет устранения субстрата для нагноения.

Улучшению результатов лечения пациентов с острым инфицированным некротическим панкреатитом способствует широкое использование программированных санаций брюшной полости при распространенном гнойном перитоните, ПДО­УЗ — при абсцессах поджелудочной железы или сальниковой сумки и при флегмоне забрюшинной клетчатки в виде жидкостного скопления, люмботомии — при флегмоне забрюшинной клетчатки в виде «гнойных сот».

Выполнение же полостного хирургического вмешательства, предпринятого в экстренном порядке по поводу ферментативного перитонита (т.е. в асептическую фазу панкреонекроза), а также по поводу острого отечного панкреатита, следует считать необоснованным лечебным меро­приятием.

Планируется, что результаты международного конгресса позволят разработать новые подходы в диагностике, лечении и внедрить их в практическую деятельность. Это будет способствовать улучшению качества оказания экстренной и плановой хирургической помощи населению. Следующая встреча хирургов­гепатологов состоится в Перми.

Подготовила Наталья Ларионова