Газета «Новости медицины и фармации» 18 (472) 2013

4–6 октября в г. Праге (Чехия) состоялся 13­й Центральноевропейский митинг Европейской ассоциации урологов (ЕАУ), в рамках которого проводился симпозиум, посвященный вопросам сексуальной сферы в контексте урологических болезней.

Симпозиум открыл президент регионального отделения ЕАУ профессор кафедр урологии Нью­Йоркского и Венского медуниверситетов Bob Djavan, представивший вниманию слушателей доклад «Доброкачественная гиперплазия предстательной железы/симптомы нижних мочевых путей и сексуальная дисфункция».

К числу наиболее распространенных урологических заболеваний у мужчин пожилого возраста относится добро­качественная гиперплазия предстательной железы. Андрогены и возраст традиционно считались основными факто­рами, определяющими увеличение простаты. Однако в настоящее время установлена этиологическая взаимосвязь воспалительного процесса и возникновения гиперплазии предстательной железы, что подтверждено многочисленными экспериментальными исследованиями.

Так, результаты гистопатологических исследований биоптатов, полученных D. Sieveriо от 3942 пациентов, подтвердили, что в 43,1 % случаев доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) сопровождается воспалением. При этом была установлена выраженная корреляция между размером простаты и хроническим воспалением. Также был отмечен более высокий риск развития данной патологии у мужчин, имеющих в анамнезе простатит. В исследовании J.L.St. Sauver и соавт. (2008) было доказано, что среднее время от установления диагноза простатита до установления диагноза ДГПЖ составило 8,1 года, а от установления диагноза простатита до лечения — 9,8 года.

Доказано, что у пациентов с ДГПЖ и сопутствующим воспалением имеется более высокий риск осложнений (прогрессирование, острая задержка мочи), обусловливающих необходимость хирургического вмешательства. Причем инфильтрация ткани простаты лимфоцитами отмечается раньше, чем ее рост. Так, по данным Fujikawa et al. (2005), маркеры воспаления присутствуют у 60 % пациентов после 40 лет, в то время как гиперплазия обнаруживается, как правило, после 50 лет.

В то же время высвобождение мембранных фосфолипидов усиливает обменные процессы в каскаде арахидоновой кислоты и увеличивает синтез медиаторов воспаления, простагландинов и лейкотриенов. Кроме того, ткани, поврежденные воспалительным процессом, высвобождают андрогенозависимый фактор ангиогенеза — VEGE, который играет важную роль в пролиферации сосудов при раке простаты.

Учитывая, что воспаление является важным фактором, влияющим на прогрессирование и исход ДГПЖ, ­очевидна целесообразность применения препаратов многовекторного действия с противовоспалительными свойствами.

В настоящее время наиболее изученным фитотерапевтическим препаратом для лечения ДГПЖ и хронического простатита является экстракт плодов североамериканской пальмы ползучей Serenoa repens, обладающий мультимодальным действием и способный влиять на основные механизмы патогенеза данного заболевания, что обеспечивает:

- блокирование обоих изомеров (1­го и 2­го типа) 5 ­редуктазы и игибирование связывания ДГТ с рецепторами простаты;

- ингибирование циклооксигеназы и 5­липоксигеназы, продукции медиаторов воспаления;

- воздействие на простатические факторы роста и супрессию пролиферации клеток/проапоптотический эффект;

- противоотечное действие;

- блокировку взаимодействия пролактина со специфическими рецепторами в простате и нарушение процессов передачи сигнала;

- ингибирующее влияние на а1­адренорецепторы в простате и рас­слабляющее воздействие на гладкую мускулатуру.

Особый интерес вызвали данные собственных исследований B. Djavan, подтверждающие прямое влияние S.repens на пути патогенеза ДГПЖ и обусловливающие значительное снижение уровня клинического прогрессирования заболевания у мужчин с симптомами нижних мочевых путей (СНМП) через 24 месяца лечения (B. Djavan et al., 2005). С целью изучения влияния S.repens на клиническую прогрессию обструкции мочевого пузыря автором было обследовано 189 пациентов из различных европейских клиник с определением IPSS, QoL, Q_max, PSA и объема простаты. Примечательно, что на фоне лечения на 33 % меньшее число пациентов перешли из легкой в среднюю/тяжелую степень заболевания.

Таким образом, было показано, что S.repens за 2 года может значительно отсрочить прогрессирование ДГПЖ.

Эффективность S.repens (Простамол уно) в предотвращении прогрессирования ДГПЖ была показана также в мультицентровом трехлетнем российском исследовании, о результатах которого сообщалось на 27­м конгрессе Европейской ассоциации урологов. В нем приняли участие 100 пациентов, которые были рандомизированы на 2 группы: пациенты основной группы на протяжении 36 месяцев принимали препарат Простамол, пациенты контрольной группы не получали специфического лечения, но подвергались тщательному обследованию и оценке ключевых параметров на протяжении всего периода исследования. Уже через 6 месяцев после начала исследования у пациентов основной группы произошло статистически достоверное улучшение качества жизни, увеличение максимальной и средней скорости мочеиспускания, снижение объема остаточной мочи. В контрольной группе, напротив, ухудшилось качество жизни, было отмечено снижение максимальной и средней скорости мочеиспускания, а также увеличение объема остаточной мочи в два раза. К концу исследования в группе пациентов, принимавших Простамол уно, произошло достоверное уменьшение объема простаты, а уровень простатического специфического антигена (ПСА) остался без изменения. У пациентов контрольной группы было выявлено увеличение объема простаты и незначительное изменение уровня ПСА. Следует отметить, что лечение не сопровождалось нежелательными явлениями, и за весь период ни у одного пациента из основной группы не было отмечено прогрессирования симптоматики ни по одному критерию наблюдения.

Особое значение имеют также результаты ретроспективного пятилетнего исследования, в котором оценивалось влияние препарата Простамол уно на длительность безрецидивного периода хронического простатита и на предотвращение развития прогрессирования аденомы предстательной железы. Выбор терапии был неслучайным, поскольку из всех европейских препаратов S.repens показание «хронический простатит» зарегистрировано только у Простамола уно. Украинскими учеными накоплен многолетний опыт его применения для лечения больных с хроническим простатитом (Пасечников С.П. и соавт., 2005; Гурженко Ю.Н., 2006; Литвинец Е.А. и соавт., 2006; Пепенин В.Р. и соавт., 2007).

В российском исследовании (Аляев Ю.Г., Винаров А.З., 2012) основную группу составили пациенты, которые в дополнение к традиционной курсовой терапии принимали Простамол уно в стандартной дозировке 320 мг 1 раз в сутки. Группа контроля получала только антибактериальное и противовоспалительное лечение. Как показали результаты исследования, ни у одного из пациентов, принимавших Простамол уно, не зарегистрирован рост объема простаты. Напротив, у ряда пациентов она незначительно уменьшилась в объеме, что объясняется купированием воспаления. Эффективность профилактического назначения Простамола уно выражалась как в отсутствии прогрессирования субъективной симптоматики по шкалам IPSS, QoL, так и в объективном отсутствии прогрессирования заболевания. При этом у пациентов основной группы улучшилась эректильная функция (по шкале МИЭФ) и отсутствовали побочные эффекты.

Таким образом исследователи пришли к выводу, что постоянный прием экстракта S.repens (Простамол уно) является действенным и безопасным инструментом профилактики не только рецидивов обострений хронического простатита, но и возникновения аденомы предстательной железы, позволяющим повысить качество жизни мужчин, страдающих простатитом.

Профессор F.M.J. Debruyne (Голландия) в своем докладе проанализировал связь СНМП/ДГПЖ с эректильной дисфункцией.

На сегодняшний день медикаментозное лечение стало стандартным в ведении пациентов с симптомами ДГПЖ при отсутствии абсолютных показаний к оперативному лечению. По­прежнему ведущими в лечении данной патологии остаются ингибиторы 5­редуктазы, ­адреноблокаторы и их комбинация.

Ингибиторы 5редуктазы, блокируя преобразование тестостерона в дегидротестостерон, приводят к уменьшению размера железы и улучшению симптоматики. Однако это наблюдается только при больших размерах простаты (> 40 мл) и сопровождается серьезными побочными эффектами, в том числе в сексуальной сфере. Так, в исследовании Gormley et al. с участием 895 пациентов было выявлено, что применение ингибиторов 5редуктазы приводило к снижению либидо у 6 %, эякуляционного объема у 4,4 % больных и к эректильной дисфункции у 5 %, что значительно превосходило показатели плацебо.

Именно поэтому возникла необходимость поиска эффективного лечения, не вызывающего побочных явлений в сексуальной сфере. В 1990 году под руководством J.C. Carraro et al. было проведено двойное слепое рандомизированное исследование по изучению эффективности и безопасности Serenoa repens в сравнении с финастеридом. В нем приняли участие 1093 пациента с СНМП и ДГПЖ; 551 пациент принимал S.repens, 542 — финастерид. Результаты исследования показали равную эффективность препаратов, но в отличие от финастерида S.repens (Простамол уно) имел значительно меньшее количество побочных эффектов.

Убедительные аргументы в пользу эффективности Serenoa repens были получены в результате многоцентрового двойного слепого плацебо­контролируемого исследования, проведенного под руководством Teillac et al. (2000). В нем приняли участие 710 мужчин старше 50 лет с ДГПЖ/СНМП, получающие S.repens (Простамол уно) в течение 13 недель в дозе 320 мг/сут. В ходе исследования было установлено, что применение S.repens приводит к уменьшению симптоматики по шкале IPSS в среднем на 3,72 балла, увеличивает максимальную скорость мочеиспускания на 3,51 мл/с и значительно улучшает показатели качества жизни в сравнении с плацебо.

адреноблокаторы оказывают благоприятное воздействие на динамический компонент инфравезикальной обструкции, облегчая симптомы СНМП, однако не влияют на объем предстательной железы, не уменьшают риска острой задержки мочеиспускания и оперативного вмешательства по поводу ДГПЖ. Вопрос об их влиянии на сексуальную сферу пациентов был изучен в ряде исследований. Показано, что проведение трансуретральной резекции предстательной железы у пациентов с ДГПЖ в 6,5 % вызывает эректильную дисфункцию и в 65,4 % случаев — нарушение эякуляции. Результаты двойного слепого рандомизированного исследования, проведенного Jardin et al., показали, что применение альфузозина у пациентов с СНМП/ДГПЖ вызывает эректильную дисфункцию в 2,2 % случаев, финастерида — в 7,4 %. Расстройства эякуляции были отмечены у 1,5 % больных и только при назначении финастерида. В работах Teillac et al., Buzelin et al. было установлено, что прием альфузозина не вызывает расстройств в сексуальной сфере. Согласно результатам проспективного открытого исследования, проведенного во Франции (Lukacs et al.), через 3 месяца применения альфузозина изменений в сексуальном статусе испытуемых выявлено не было.

Далее докладчик напомнил о результатах исследований MTOPS и CombAT, которые продемонстрировали несомненное преимущество комбинированной терапии по сравнению с монотерапией, но были сопряжены с более выраженными побочными эффектами, особенно в сексуальной сфере.Так, в исследовании MTOPS комбинированная терапия с применением доксазозина и финастерида вызывала более частое развитие периферических отеков, одышки и ретроградной эякуляции. Сочетанное применение аводарта и тамсулозина в исследовании CombAТ продемонстрировало большую частоту развития эректильной дисфункции, нарушения семяизвержения, уменьшения объема эякулята и гинекомастии, чем при монотерапии.

При необходимости комбинированной терапии у пациентов с ДГПЖ с целью уменьшения побочных эффектов возможна замена финастерида или дутастерида природным ингибитором 5­редуктазы Простамолом уно. И доказательством целесообразности и эффективности такого подхода являются результаты многоцентрового иссле­дования комбинированной терапии с использованием Простамола уно и Флосина, проводимого нами под руководством проф. И.И. Горпинченко.

На первом этапе исследования в 4 урологических центрах Украины проводилась оценка эффективности и переносимости комбинированной терапии, включающей препараты Флосин и Простамол уно, у 158 больных, страдающих ДГПЖ II стадии. Пациенты основной группы в течение 3 месяцев принимали Флосин и Простамол уно, а пациенты контрольной группы — доксазозин и финастерид. Исследование продемонстрировало высокую терапевтическую эффективность комбинации исследуемых препаратов. При этом побочные эффекты (голово­кружение, ретроградная эякуляция) зафиксированы только у 4,7  % пациентов, получавших Флосин и Простамол уно, в то время как в группе пациентов, принимавших доксазозин и финастерид, побочные эффекты (головная боль, головокружение, снижение либидо, снижение эрекции, нарушение оргазма) зарегистрированы в 40  % случаев. Таким образом, комбинированная терапия Флосином и Простамолом уно обеспечивала синергизм эффективности двух препаратов при минимуме побочных эффектов.

Во втором этапе исследования ПРОСПЕКТ I (ПРОСтамол: ПЕрспективы Комбинированной Терапии) приняли участие 2240 пациентов из различных регионов Украины. Результаты исследования доказали высокую эффективность комбинированной терапии: показатель QoL уменьшился в 2,38 раза, а IPSS — в 1,95 раза. Наряду с этим в 4 урологических центрах Украины продолжалось сравнительное исследование ПРОСПЕКТ II c определением параметров уродинамики, размеров железы, уровня ПСА и других лабораторных данных на протяжении 12 месяцев.

Эффективность комплексной терапии Флосином и Простамолом уно составила 96,9  %, при этом она лучше переносилась пациентами и имела меньше побочных эффектов (5,4  %) в сравнении с комплексной терапией доксазозином и финастеридом, которая у 43,3 % пациентов вызывала головную боль, головокружение, снижение либидо, ослабление эрекции и нарушение оргазма. Примечательно, что объем предстательной железы, по данным УЗИ, в основной группе через 12 месяцев лечения уменьшился на 21 %, в контрольной — на 8  %. В результате комбинированной терапии с применением Простамола уно и Флосина значительно улучшились и другие предикторы прогрессирования ДГПЖ: показатели скорости мочеиспускания и объема остаточной мочи.

Таким образом, результаты проведенных исследований свидетельствуют о возможности профилактики прогрессирования ДГПЖ путем применения Простамола уно в виде монотерапии у больных с начальными проявлениями заболевания и в составе комбинированной терапии у больных с ДГПЖ ІІ стадии.