Газета «Новости медицины и фармации» 17(224) 2007

Проблема аллергических заболеваний за последнее десятилетие стала одной из наиболее актуальных в современной педиатрии. Профилактика и лечение аллергической патологии представляет собой сложную задачу, так как требуют индивидуального подхода, чтобы минимизировать возможные побочные эффекты, особенно нежелательные для растущего детского организма. Ранней диагностике, профилактике и лечению аллергических заболеваний у детей и подростков была посвящена всеукраинская научно-практическая конференция, которая проходила 2–3 октября 2007 г. в г. Запорожье. На конференции присутствовали ведущие специалисты нашей страны в области лечения аллергических заболеваний.

Об актуальности проблемы аллергических заболеваний и современном лечении аллергопатологии мы беседуем с главным внештатным аллергологом МЗ Украины д.м.н., профессором Б.М. Пухликом

— В настоящее время в аллергологии существуют следующие проблемы: несвоевременное выявление аллергических заболеваний, малодоступность аллергологической помощи в сельской местности, недостаточный уровень использования специфических методов диагностики и лечения, вольное использование протоколов оказания помощи при аллергических заболеваниях. Что касается аллергологов-педиатров, позитивным является тот факт, что обеспеченность населения этими специалистами в 2,7 раза выше, чем аллергологами-терапевтами (на 1 млн взрослого населения приходится 5 аллергологов, на 1 млн детского — приблизительно 13). Очень тяжелое положение с обеспечением врачами-аллергологами сельского населения. Однако если учесть, что среди 1 млн взрослого и детского населения ориентировочно 250 тыс. больных аллергическими заболеваниями и при реальной возможности один врач может обследовать около 1,5 тыс. больных в год, выходит, то, чтобы осмотреть всех больных, нужно 11,5 года для взрослых врачей-аллергологов и 4,6 года — для педиатров. Следовательно, обеспеченность врачами-аллергологами недостаточная. Но учитывая, что количество вновь выявленных больных составляет 20 %, терапевты могут осмотреть их за 3 года, а педиатры — за 1 год, то есть у педиатров есть возможность осмотреть всех первичных больных. Это означает, что при рациональной организации службы ситуация с аллергическими заболеваниями у детей может стать управляемой, но для этого с аллергологами должны сотрудничать врачи общего профиля. Аллергологи же должны работать как консультанты.

По рассчетным данным, в основу которых положены наши и многие другие эпидемиологические исследования, общемировые тенденции относительно аллергической патологии, в Украине около 10 млн человек должны болеть аллергическими заболеваниями. Среди них бронхиальная астма – 5%, круглогодичный аллергический ринит – 5% населения, поллиноз – у 8%, аллергические дерматиты – у 10%. Относительно лечения следует отметить, что, несмотря на наличие на украинском фармацевтическом рынке современных антигистаминных препаратов, около 8 млн человек лечатся антигистаминными препаратами I поколения. Непонимание патогенеза аллергических заболеваний приводит к тому, что препараты I поколения используют также при ОРВИ, бронхитах, пневмонии, аутоиммунных заболеваниях, что недопустимо. Многочисленные научные исследования свидетельствуют о том, что антигистаминные препараты I поколения обладают большим спектром побочных эффектов, среди которых также отмечается негативное влияние на кору головного мозга. В отечественных протоколах антигистаминные препараты I поколения (парентеральные формы) рекомендуются только при анафилактическом шоке (при нормальном артериальном давлении), острой крапивнице, отеке Квинке. При поллинозах, персистирующем аллергическом рините, лекарственной, инсектной аллергии, атопическом дерматите рекомендуются антигистаминные препараты II поколения и, еще лучше, метаболиты этих препаратов.

На конференции был рассмотрен широкий круг вопросов, среди которых: диагностические и тактические ошибки в детской аллергологии, современные эпидемиологические аспекты аллергических заболеваний у детей, особенности базисной терапии у детей с аллергическими заболеваниями, выбор тактики лечения у больных поллинозом, эффективность и безопасность лечения бронхиальной астмы и многие другие.

Один из докладов, представленных зав. кафедрой факультетской педиатрии, главным внештатным детским аллергологом Управления здравоохранения Запорожской области д.м.н., профессором С.Н. Недельской, был посвящен применению антибактериальной терапии в остром периоде бронхиальной астмы.

Были выделены следующие причины обострения бронхиальной астмы (БА):

— нарушение режима проведения базисной терапии;

— агрессивное воздействие провоцирующих факторов;

— инфицирование вирусами или, реже, патогенными бактериями.

Профессор отметила, что еще 30 лет назад считалось, что обострение БА связано с воздействием бактерий, поэтому для ее лечения широко использовали антибиотики (АБ). В настоящий момент триггерными факторами обострения бронхиальной астмы считаются: аллергены, поллютанты, физическая нагрузка, эмоциональное напряжение, холодный воздух, пища, изменение погоды, ОРВИ.

В последние 10–15 лет выяснили, что в обострении БА играют роль вирусы, а не бактерии, поэтому согласно существующим в настоящее время рекомендациям антибиотики не входят в стандартную терапию острого периода.

В рекомендации по ведению больных включены:

— увеличение дозы ИГКС;

— назначение адекватных доз бронходилататоров;

— мукорегуляторная терапия с целью уменьшения возможной колонизации бактериями.

С целью профилактики активизации патогенной флоры респираторного тракта назначаются препараты, обладающие местным антибактериальным и противовоспалительным действием (биопарокс, фарингосепт, фалиминт, декаметоксин и др.).

Многие американские и европейские исследователи доказали, что применение АБ при обострении является важным дополнением к базисному лечению.

Показания к назначению АБ при БА у детей:

— выраженная обструкция, не поддающаяся противоастматическому лечению;

— стойкая гипертермия более 3 суток;

— мокрота гнойного характера;

— клинико-рентгенологические признаки пневмонии;

— предполагаемая бактериальная этиология инфекции.

Нужно помнить, что нередко кровь при инфицировании больного в период обострения БА остается «спокойной» и клетки воспаления не реагируют (или замедленно реагируют) на бактериальные процессы, что объясняется резко скомпрометированным иммунным статусом пациента, больного астмой.

С учетом выявляемых возбудителей при БА у детей препаратами выбора являются полусинтетические пенициллины (Оспамокс), а также пенициллины, защищенные клавулановой кислотой (Амоксиклав).

Амоксиклав обладает эффективной антимикробной активностью в отношении широкого спектра клинически значимых грамположительных и грамотрицательных аэробных и анаэробных патогенов, в том числе в отношении β-лактамазопродуцирующих штаммов. При приеме препарата внутрь происходит полное и быстрое его всасывание. При этом содержимое желудка не влияет на этот процесс. Препарат прекрасно проникает в ткани, органы и жидкие среды организма. Кроме того, отсутствует влияние рН-среды на антимикробную активность препарата.

Препарат хорошо переносится, что делает возможным его применение во всех возрастных группах. Препарат применяется внутрь, парентерально и для ступенчатой терапии.

При непереносимости β-лактамных антибиотиков показаны макролиды — РоксиГЕКСАЛ, Лекоклар, АзитроГЕКСАЛ.

Таким образом, применение антибактериальных средств дополняет ступенчатую противовоспалительную и бронходилатирующую терапию бронхиальной астмы в остром периоде, когда ухудшение спровоцировано эпизодом бронхолегочной инфекции.

Если в результате лечения достигнута эрадикация патогенного агента, то последующая ремиссия обычно более стойкая.

О контроле за течением поллинозов у детей рассказала ассистент кафедры факультетской педиатрии Запорожского государственного медицинского университета к.м.н. Т.Г. Бессикало.

— За последние годы в Запорожской области наблюдается эпидемиологический всплеск поллинозов, пик которых приходится на август — сентябрь, период поллинации сорных трав (амброзии, лебеды, полыни и др., а в последние годы значительно возросла роль циклахены как причинного фактора). Кафедрой факультетской педиатрии совместно с кафедрой биологии внедряются следующие пути усовершенствования контроля за течением поллинозов:

— мониторинг концентрации пыльцы в воздухе (изучается связь уровня пыльцы с симптомами поллиноза);

— предсезонная медикаментозная профилактика обострений.

Анализ обращаемости за скорой медицинской помощью в связи с обострениями поллинозов в нашем регионе показал, что пик обострений приходится на вторую-четвертую неделю августа и сохраняется на протяжении сентября. Это совпадало со временем максимальной концентрации пыльцы амброзии в воздухе (1500–1600 зерен на 1 м 3 ). В нашем регионе общая концентрация пыльцы в третью волну цветения определяется пыльцой этого сорняка, которая составляет 82 % от общего количества пыльцы в период с августа по октябрь. Остальные 18 % приходятся на пыльцу полыни и маревых.

Сопоставив кривые уровня концентрации пыльцы и обращаемости за медицинской помощью, мы обратили внимание на тот факт, что симптомы поллиноза запаздывают относительно уровня концентрации пыльцы в воздухе по крайней мере на один день.

С 2004 года под нашим наблюдением находятся 108 детей, больных поллинозом, в возрасте от 6 до 18 лет. Постановка диагноза поллиноза осуществлялась на основании общепринятых критериев. В нашей группе мальчиков было больше, чем девочек (65/43). Все дети имели положительные результаты аллерготестирования к пыльце сорных трав, а 56,67 % — и к пыльце деревьев и злаков. У всех детей имел место аллергический сезонный ринит, у 57 % детей он сочетался с сезонным конъюнктивитом, у 33,3 % — с бронхиальной астмой.

Проводился мониторинг уровня общего IgI в сыворотке крови в различные периоды поллинации. Результаты показали, что в любую волну поллинации эти показатели были достоверно выше показателей контрольной группы, достигая пика в августе — октябре, и сохранялись достоверно более высокими у подавляющего большинства детей также в межсезонье, что подтверждает наличие персистирующего иммунного воспаления и вне периода поллинации. В то же время нами не было выявлено достоверной связи между уровнем IgI и среднемесячной концентрацией пыльцы в воздухе.

Известно, что самым эффективным методом лечения аллергии является элиминация причинно-значимого аллергена из окружающей больного среды. Но, к сожалению, это далеко не всегда осуществимо. Поэтому необходимы разработки методов профилактики и лечения данной группы заболеваний.

В патогенезе поллинозов большая роль отводится гистамину, в связи с чем антигистаминные препараты широко показаны в комплексном лечении этих заболеваний. Блокаторы H1-рецепторов I поколения из-за своих характеристик не могут применяться длительно с профилактической целью. Препараты же II поколения действуют в течение 18–24 часов после однократного применения, обладают более высокой селективностью, не вызывают тахифилаксии и, следовательно, могут применяться длительно.

Всем детям было предложено разработанное нами предсезонное профилактическое лечение в последующие сезоны, которое заключалось в применении за 2 недели до предполагаемого пыления причинно-значимых растений (вторая половина июля) и на протяжении всего периода пыления (до середины октября) антигистаминных препаратов II поколения в возрастных дозах один раз в сутки и кромоГЕКСАЛА местно в возрастных дозах 4 раза в сутки. Детям с тяжелым течением поллиноза и среднетяжелым течением полленовой астмы параллельно назначались ингаляционные глюкокортикостероиды в профилактических дозах.

В нашем исследовании из антигистаминных препаратов мы использовали цетиризинГЕКСАЛ и Лорано, которые были предоставлены нам компанией «Сандоз» безвозмездно на весь период профилактического лечения.

Оценка эффективности терапии проводилась на основании традиционных критериев, в основе которых лежат наличие или отсутствие обострений, их тяжесть, потребность в симптоматической терапии и лечебных дозах глюкокортикостероидов.

Вне периода пыления больным была предложена специфическая аллерговакцинация причинно-значимыми аллергенами сорных трав.

Проведя катамнестическое исследование, было выявлено, что у детей, которые получают предсезонную профилактику по предложенной схеме, в 100 % случаев имела место значительная положительная динамика в течении поллиноза. Не было ни одного случая тяжелого или среднетяжелого сезонного обострения заболевания, которое послужило бы показанием к длительному назначению симптоматических препаратов. Менее чем у трети (28 %) пациентов имели место легкие эквиваленты обострения (легкой степени выраженности заложенность носа, и/или зуд глаз, и/или кашель) в период максимальной поллинации, которые купировались кратковременным применением симптоматических препаратов (в течение 3–5 суток). Назначение лечебных доз топических стероидов потребовалось у 22 % больных на протяжении небольшого периода времени.

Среди больных, не выполнявших профилактические рекомендации, предсезонное состояние без динамики отмечалось в 72,2 % случаев, а обострение поллиноза — в 28 %, что послужило причиной применения длительной симптоматической терапии и лечебных доз топических стероидов.

В нашем случае ни у одного больного при проведении профилактической терапии не отмечалось никаких осложнений от получаемого лечения.

Таким образом, наличие достоверной связи между обострением поллиноза и концентрацией пыльцы в воздухе подтверждает целесообразность широкого внедрения, усовершенствования аэропалинологических исследований, доказывает необходимость ежегодного составления региональных календарей цветения, что даст возможность более полно контролировать течение поллиноза.

Высокоэффективным способом профилактики обострений поллинозов является предсезонное назначение препаратов кромоглициевой кислоты местно и антигистаминных препаратов II поколения в сочетании с профилактическими дозами топических стероидов (по тяжести заболевания). Проведение предсезонной профилактики обострений поллинозов при применении этих препаратов, помимо клинической эффективности, значительно снижает потребность в симптоматических препаратах и топических глюкокортикостероидах и способствует значительному повышению качества жизни больных.

Проблема медикаментозной аллергии у инфицированных и больных туберкулезом детей была рассмотрена в докладе ассистента кафедры фтизиатрии с курсом клинической иммунологии и аллергологии к.м.н. Л.Н. Кириченко (Винницкий национальный медицинский университет).

С начала 90-х гг. ХХ в. туберкулез в Украине и многих других странах мира приобрел характер эпидемии. К сожалению, этот недуг становится все более распространенной болезнью и среди детей.

Больные туберкулезом дети обычно нуждаются в продолжительной полихимиотерапии, при проведении которой возникает такая важная проблема, как побочное действие лекарственных средств, в частности медикаментозная аллергия (МА). Это объясняется тем, что она значительно ухудшает результаты лечения детей, увеличивает сроки его проведения, а также имеет отрицательные социально-экономические последствия.

МА была достоверно диагностирована нами у 5,72 % детей с туберкулезом, что существенно превышало ее распространенность (1,38 %) среди популяции детского населения Винницкой области. Наиболее часто у детей МА сопровождала туберкулезный бронхоаденит (17,39 %), туберкулезный менингит (13,33 %), плеврит (12,96 %), первичный туберкулезный комплекс (12,66 %), туберкулезную интоксикацию (10,81 %), несколько реже — диссеминированную (7,69 %), инфильтративную (7,14 %) и очаговую (6,78 %) формы заболевания. По сравнению с локальными формами туберкулеза МА реже встречалась у детей, инфицированных микобактериями туберкулеза, которые получали лечение в стационарных условиях.

Следует подчеркнуть, что наиболее часто у обследованных детей наблюдались кожные проявления МА (55,75 % случаев). Чаще всего среди них отмечались макулопапулезный дерматит (в виде экзантемовидной, скарлатиновидной, морбилиформной, везикулезной сыпи и т.п.) — 41,30 %, крапивница и ангионевротический отек — 39,70 %. Значительно реже регистрировались изолированный зуд кожи (11,10 %), многоформная экссудативная эритема (4,70 %) и эксфолиативный дерматит (3,20 %).

Мы ориентировочно распределили медикаментозные аллергические реакции по иммунопатологическим типам согласно классификации Джелла — Кумбса. Проведенный нами анализ показал, что у обследованных нами детей к I типу реакций (крапивница и ангионевротический отек, медикаментозный анафилактический шок, большая часть макулопапулезного дерматита, эозинофилия, зуд кожи) можно было отнести 87 (76,99 %) случаев. Реакции II типа нами у детей не наблюдались. У 6 (5,31 %) обследованных нами детей имели место реакции ІІІ типа в виде васкулита, нефрита и медикаментозной лихорадки. Реакции ІV типа (часть проявлений макулопапулезного дерматита) были выявлены у 10 (8,85 %) обследованных. Однако не во всех случаях на основании клинико-лабораторных данных можно определить преобладающий тип иммунопатологии. Так, у 1 (0,88 %) ребенка мы установили I–ІІІ тип (гепатит), а у 9 (7,96 %) обследованных — I–IV тип (часть случаев макулопапулезного дерматита) иммунопатологической реакции.

Таким образом, подавляющее большинство медикаментозных аллергических реакций у детей с туберкулезом, по нашим данным, протекает по I типу или при его непосредственном участии, что имеет большое значение при диагностике и выборе тактики лечения больных с МА.

Важным вопросом в аллергологии является определение этиологии МА. С достаточной степенью надежности с помощью сбора аллергологического анамнеза, проведения кожных проб и лабораторных методов аллерген был диагностирован у 88,50 % детей с МА.

Кожное обследование с помощью прик-теста (ПТ) с изониазидом было проведено среди 24 детей исследуемой и 28 контрольной групп. Информативность ПТ с изониазидом в диагностике МА составила 83,34 %, что позволило отнести его к высокоинформативным и специфическим методам диагностики МА.

Лечение МА включает элиминацию врачебного препарата и использование симптоматической терапии, которая включает антигистаминные препараты II поколения, ГКС, при кожных проявлениях МА — местные ГКС, а также в некоторых случаях десенситизацию препаратами. Среди антигистаминных препаратов II поколения мы, в частности, использовали Лорано и ЦетиризинГЕКСАЛ, которые имеют высокую специфичность и родственность к Н1-рецепторам. Для препаратов характерно отсутствие блокады других типов рецепторов, связи абсорбции с приемом пищи, седативного эффекта, тахифилаксии. Для данных препаратов свойственны быстрое начало действия, продолжительность действия до 24 часов, низкая проходимость через гематоэнцефалический барьер.

Если говорить о профилактике МА, то это прежде всего: сбор аллергологического анамнеза; исключение из режима лечения у лиц с отягощенным анамнезом по МА витаминных и поливитаминных препаратов; предотвращение полипрагмазии и самолечения; лечение сопутствующих заболеваний; рациональное питание.