Украинский журнал хирургии 4(23) 2013

Вступ

Серед усіх кровотеч пухлинного походження з верхніх відділів шлунково­кишкового тракту доброякісні епітеліальні пухлини, що представлені аденоматозними та залозистими поліпами, є відносно рідкісною причиною розвитку кровотечі, становлячи в структурі гастродуоденальних кровотеч близько 1–1,5 % [2–4, 9, 11].

Близько 85 % поліпозних уражень гастродуоденальної зони клінічно та ендоскопічно верифікуються у зв’язку з розвитком гострої кровотечі як першого прояву захворювання [1, 5, 7, 8]. Розвиток поліпозних кровотеч середнього та тяжкого ступеня є причиною проведення екстрених оперативних втручань, що супроводжуються розвитком низки післяопераційних ускладнень [3, 6].

Актуальність проблеми гострокровоточивих поліпів (ГП) шлунка та дванадцятипалої кишки (ДПК) полягає у відсутності чітко визначених алгоритмів хірургічної тактики, а кількість ускладнень гастродуоденальних поліпів кровотечею не має тенденції до зниження і в останні 10 років прогресивно зростає [6, 8, 10, 12].

На нашу думку, вирішення цих питань полягає в розробці, науковому обґрунтуванні та втіленні у клінічну практику нових лікувально­тактичних підходів з визначенням показань, строків проведення та вибору способів оперативних втручань у хворих з ГП шлунка та ДПК.

Мета роботи — покращення результатів хірургічного лікування хворих з ГП шлунка та ДПК.

Матеріал та методи

У Київському міському центрі з надання допомоги хворим із гострими шлунково­кишковими кровотечами за період з 1995 по 2012 рік лікувалося 116 хворих із ГП шлунка та ДПК. Вік 46 (39,7 %) чоловіків та 70 (60,3 %) жінок був від 23 до 86 років. Співвідношення чоловіків до жінок становило 1 : 1,5. Найбільша кількість пацієнтів відмічена у віці від 61 до 70 років і становила 31,0 % (36 хворих).

Екстрена діагностика забезпечувалась ендоскопічними дослідженнями, які доповнювались рентгенологічними, ультразвуковими, лабораторними методами. Протягом 1 години з моменту госпіталізації діагноз, що обіймав локалізацію пухлини і ступінь гемостазу, був встановлений у 80 (68,9 %) хворих, від 1 до 2 год — у 24 (20,7 %), від 2 до 4 год — в 11 (9,5 %), від 4 до 6 год — в 1 (0,9 %).

При проведенні ендоскопічного дослідження, окрім визначення локалізації пухлинного ураження шлунка, його поширеності та морфологічних характеристик, визначали стан гемостазу, використовуючи модифіковану нами (В.І. Нікішаєв, 1997) класифікацію активності кровотечі J.A.H. Forrest: І група — кровотеча, що продовжується: ІА — цівкова; ІВ — просочування; Іх — з­під щільного фіксованого згустка крові; ІІ група — кровотеча, що зупинилася: ІІА — тромбована судина; ІІВ — фіксований згусток крові; ІІС — дрібні тромбовані судини; ІІІ група — відсутні ознаки кровотечі (дефект під фібрином).

Розподіл по групах відбувся таким чином: І група — 6 (5,2 %): ІА — 3 (2,6 %); ІВ — 2 (1,7 %); Іх — 1 (0,9 %); ІІ група — 69 (59,5 %): ІІА — 12 (10,3 %); ІІВ — 40 (34,5 %); ІІС — 17 (14,7 %); ІІІ група — 41 (35,3 %).

Проведення аналізу стану гемостазу, ендоскопічних гемостатичних процедур та розвиток рецидивів шлунково­кишкових кровотеч у хворих із ГП шлунка та ДПК проводили, виділивши два періоди лікування.

І період (83) — хворі, які знаходилися на лікуванні в нашій клініці за період з 1995 по 2007 рік.

ІІ період (33) — хворі, які знаходилися на лікуванні в нашій клініці за період з 2008 по 2012 рік.

Результати та обговорення

У хворих з ГП шлунка та ДПК провідну роль у лікувальній тактиці відводимо активній ендоскопічній тактиці, що базується на виконанні при проведенні екстреного ендоскопічного дослідження первинно­невідкладної ендоскопічної поліпектомії (ЕПЕ) за абсолютними показаннями при ознаках активної кровотечі та за відносними — при наявності стигмат недавньої кровотечі, з наступним клініко­ендоскопічним моніторингом і визначенням показань до проведення оперативного лікування у ранньому відстроченому періоді при поліпозі шлунка та малігнізації поліпів.

Згідно з розробленим нами алгоритмом лікувальної тактики і визначеними критеріями показань до проведення оперативних втручань із 116 хворих з ГП шлунка і ДПК хірургічне лікування проведено у 112 (96,6 %): ендоскопічна поліпектомія — у 109 (97,3 %), резекція шлунка — у 3 (2,7 %): за Більрот І — в 1 (33,3 %), Більрот ІІ — у 2 (66,7 %).

В екстреному порядку на висоті триваючої кровотечі та на висоті її рецидиву оперовано 7 (6,3 %) хворих. Первинно­невідкладне ендохірургічне видалення поліпа при проведенні екстреного ендоскопічного дослідження виконано у 78 (69,6 %) пацієнтів.

У ранньому відстроченому періоді після проведення адекватної підготовки та комплексного дообстеження оперативне лікування проведено у 27 (24,1 %).

Летальних випадків після проведення оперативного лікування не відмічено.

Згідно з аналізом лікування 116 хворих із ГП шлунка та ДПК у 112 (96,5 %) проводилися міні­інвазивні методи ендохірургічного гемостазу, в тому числі ендоскопічна поліпектомія у 109 (94,0 %) хворих як метод ендохірургічної зупинки кровотечі та водночас радикального лікування захворювання.

У І періоді міні­інвазивні методи ендохірургічного гемостазу були вжиті у 80 (96,4 %) із 83 пацієнтів із ГП шлунка і ДПК. Рецидив кровотечі виник в 1 (1,2 %) хворого з наявністю клінічних ознак рецидивної кровотечі.

Оперативне лікування проведено у 79 (95,2 %) хворих (табл. 1). В екстреному порядку оперовано 5 (6,3 %) пацієнтів, у ранньому відстроченому періоді — 25 (31,7 %), первинно­невідкладні ендоскопічні операції — у 49 (62,0 %). Симптоматична терапія проведена у 4 (4,8 %) пацієнтів. Летальних випадків не відмічено.

У ІІ періоді міні­інвазивні методи ендохірургічного гемостазу були проведені у всіх 33 (100 %) пацієнтів з ГП шлунка і ДПК. Рецидиву кровотечі у цій групі хворих не відмічено.

Хірургічна активність (табл. 1) становила 100 % (33 пацієнти). В екстреному порядку оперативне лікування проведено у 2 (6,1 %) хворих, у ранньому відстроченому — у 2 (6,1 %), первинно­невідкладні ендоскопічні поліпектомії — у 29 (87,8 %). Летальних випадків не було.

За результатами проведеного аналізу загальна кількість оперованих хворих у ІІ періоді збільшилася на 4,8 % (з 95,2 до 100 %) порівняно з І періодом, при цьому кількість екстрених операцій залишилася майже незмінною, становлячи 6,3 % у І періоді та 6,1 % — у ІІ, а кількість первинно­невідкладних ендоскопічних поліпектомій, що виконувалися при проведенні екстреного ендоскопічного дослідження, незалежно від стану гемостазу, збільшено з 62,0 % у І періоді до 87,8 % — у ІІ.

Широке проведення первинно­невідкладних ендоскопічних операцій звело до нуля необхідність виконання операцій на висоті рецидиву кровотечі у ІІ періоді та привело до зменшення кількості поліпектомій, що виконуються в ранньому відстроченому періоді з 29,1 % у І періоді до 3,0 % — у ІІ.

Таким чином, у ІІ періоді досягнуто порівняно з І періодом підвищення хірургічної активності з 95,2 до 100 %, збільшення кількості виконання первинно­невідкладних ендоскопічних поліпектомій з 62,0 до 87,8 %, зменшення кількості ранніх відстрочених поліпектомій у 9,7 раза, при цьому співвідношення операцій, виконаних в екстреному та первинно­невідкладному порядку до операцій, проведених у ранньому відстроченому періоді, становило 1 : 2 у І періоді та 1 : 15 — у ІІ, що свідчить про вдосконалення техніки і розширення показань до проведення ендоскопічних поліпектомій та перевагу активної ендоскопічної тактики у лікуванні хворих з ГП шлунка та ДПК.

Висновки

Провідне значення в лікуванні відводимо активній ендоскопічній тактиці, що базується на виконанні при проведенні екстреного ендоскопічного дослідження первинно­невідкладної ендоскопічної поліпектомії за абсолютними показаннями при ознаках активної кровотечі та за відносними — при наявності стигмат недавньої кровотечі з наступним клініко­ендоскопічним моніторингом і визначенням показань до проведення оперативного лікування у ранньому відстроченому періоді при поліпозі шлунка та малігнізації поліпів.

Застосування розробленого алгоритму хірургічної тактики у ІІ періоді лікування хворих із ГП шлунка та ДПК дозволило порівняно з І періодом збільшити хірургічну активність з 95,2 до 100 % та кількість первинно­невідкладних ендоскопічних поліпектомій з 62,0 до 87,8 %, що звело до нуля необхідність виконання операцій на висоті рецидиву кровотечі та привело до зменшення кількості поліпектомій, що виконуються у ранньому відстроченому періоді, з 29,1 до 3,0 %.