Украинский журнал хирургии 4(23) 2013

Біопсія новоутворень головного мозку показана у випадках, коли відкрите видалення патологічного вогнища пов’язане з високим ризиком наростання неврологічного дефіциту, а призначення комбінованого чи комплексного лікування потребує точної гістологічної верифікації типу пухлини.

Стереотаксична біопсія внутрішньочерепних новоутворень є надійною, достатньо розробленою й відносно безпечною нейрохірургічною методикою. Загальна діагностична точність методу коливається від 79 до 99 % [1, 6]. Стереотаксична пункційна біопсія потребує не тільки точної локалізації мішені, але й чіткого планування безпечної, стабільної траєкторії проходження біопсійної голки. Найбезпечнішим способом досягнення такої мети є жорстка стабілізація біопсійної голки відносно черепа хворого під час маніпуляцій з інструментом, що використовується для фактичного проведення біопсії. Саме ця перевага завжди вигідно відрізняла стереотаксичну біопсію від біопсії з інтраопераційним використанням комп’ютерного томографа [3].

Протягом майже 30 років рамкова стереотаксична біопсія була головним методом гістологічної верифікації пухлин головного мозку. З кінця 80­х років минулого століття в нейрохірургічній практиці починає використовуватися навігаційна техніка. З початку свого існування безрамкова стереотаксична техніка була неконкурентноспроможною порівняно з рамковою через недосконале програмне забезпечення, громіздкий інструментарій і у зв’язку з цим — більш високий відсоток неінформативних біопсій. Але з удосконаленням навігаційних станцій, розробкою більш зручних у використанні інтерфейсів програми та розробкою сучасного біопсійного інструментарію безрамкова стереотаксична біопсія (БСБ) отримує значне поширення в нейрохірургічних центрах по всьому світу.

Оскільки хірургічні навігаційні системи з візуальним наведенням стають усе більш доступними, відсоток застосування рамкового стереотаксиса при біопсії знижується. Безрамкові стереотаксичні технології мають багато переваг порівняно з традиційним рамковим стереотаксисом. Dorward порівнював безрамкову й рамкову методику біопсії й виявив, що метод безрамкового стереотаксису дає більш якісні зображення, візуалізацію цілі й гнучкість порівняно з наявними на даний момент першокласними методами рамкового стереотаксису [5].

Проте залишаються і прихильники рамкової стереотаксичної техніки, які наполягають на більш високій точності даної методики [4].

На наш погляд, кожен із методів стереотаксичної біопсії має як свої переваги, так і свої недоліки. Диференційоване використання методик може призвести до покращення результатів біопсії (зменшити кількість ускладнень, збільшити відсоток інформативних біопсій). Безпечність і інформативність біопсій також залежить від чіткої візуалізації патологічного вогнища та судинної системи головного мозку, тому розширення можливостей нейровізуалізаційних методів діагностики є актуальним.

Мета: покращити ефективність БСБ новоутворень головного мозку супратенторіальної локалізації, шляхом її застосування за розробленою нами методикою.

Матеріали та методи

Використовували навігаційну систему Stealth Station^® TREON^® Plus фірми Medtroniс (США). З лютого 2009 року по грудень 2012 року у відділенні церебральної нейрохірургії № 2 КЗ «Дніпропетровська обласна клінічна лікарня ім. І.І. Мечникова» у 107 хворих проведено безрамкову стереотаксичну біопсію вогнищевих утворень головного мозку супратенторіальної локалізації. Розподіл хворих за локалізацією новоутворень наведено в таблиці 1.

Серед пацієнтів було 60 чоловіків та 47 жінок. Вік хворих коливався від 18 до 72 років. Оцінка за шкалою Карнавського до операції становила від 50 до 90 балів (у середньому 76,4 ± 4,5). Розміри новоутворення коливалися від 2,8 до 5 см у найбільшому вимірі (у середньому 3,55 ± 0,70 см). У 104 хворих мали місце поодинокі вогнищеві новоутворення, у 3 — численні.

Комплексне доопераційне обстеження включало офтальмологічний та неврологічний огляд, КТ та МРТ головного мозку. МРТ проводили на МР­томографі Magnetom P8 (Siemens) з напругою магнітного поля 0,2 Тл. У всіх випадках проводили внутрішньовенне підсилення магневістом.

Розрахунок координат точки входу, траєкторії проходження біопсійної голки та місця взяття біопсії виконували на підставі математичної обробки даних спіральної компютерно­томографічної ангіографії (СКТ) головного мозку, виконаної за методикою, яка була розроблена в нашій клініці. За 15 хвилин до початку сканування внутрішньовенно вводиться 40 мл ультравісту 370 через периферичний катетер діаметром 1,4 в одну з кубітальних вен. Хворий транспортується до кабінету спіральної комп’ютерної томографії. Внутрішньовенно за допомогою інфузомату вводиться 60 мл ультравісту 370 зі швидкістю 4 мл на секунду. На 2­зрізовому спіральному комп’ютерному томографі CTe­Dual, GE або чотиризрізовому TOSHIBA (система Asteon) проводиться покрокове сканування у площині, паралельній до твердого піднебіння, з товщиною зрізу 1 мм. На обох томографах існує спеціальний протокол сканування, головне в ньому — затримка сканування 18 секунд (різниця у часі між початком введення контрастної речовини і початком сканування). При цьому нижня межа сканування — кінчик носа, а верхній — вище м’яких тканин тім’яної ділянки. З комп’ютерного томографа отримані дані за допомогою локальної комп’ютерної мережі переводяться на персональний комп’ютер. Отримані дані у форматі Dicom записуються на CD (DVD) диск у форматі Dicom і переносяться на навігаційну станцію Stealth Station Treon Plus.

Одночасне контрастування патологічного вогнища головного мозку та судин головного мозку дозволяє спланувати найбільш точну та безпечну траєкторію введення біопсійного інструментарію. Місце накладання трефінаційного отвору (точка входу) вибирали відповідно до розташування патологічного вогнища. Входження біопсійної голки проектували у випуклу частину мозкової звивини. Траєкторія ходу біопсійної канюлі обиралася таким чином, щоб запобігти пошкодженню функціонально важливих ділянок та судин головного мозку. У 15 випадках проведено зіставлення (fusion) даних СКТА та МРТ головного мозку з внутрішньовенним підсиленням на моніторі навігаційної станції. Два хворих мали кістозні пухлини з невеликою за розмірами солідною частиною, у 3 хворих в подальшому діагностовано високодиференційовані гліоми, які погано накопичують контрастну речовину.

Оперативні втручання виконувались під загальною анестезією. До фіксації голови пацієнта у скобі Mayfield проводили моделювання положення голови відповідно до точки трефінаційного отвору таким чином, щоб остання була найвищою точкою під час проведенні біопсії (профілактика витікання ліквору з наступним зміщенням мозку та зниженням точності біопсії). До скоби кріпилися рухомі утримувачі для контрольної рамки з чотирма оптичними мітками (small passive cranial frame) та утримувач біопсійної голки.

Для реєстрації пацієнта використовували режим tracer, що включає збір «точок» з голови пацієнта контрольним інструментом (planar blant). Збір «точок» проводили переважно у фронтоназальній ділянці [7, 8]. Для підвищення точності при проведенні біопсії проводили збір точок в кількості 900–1000. Точність реєстрації перевіряли за збігом поверхневих анатомічних утворень (ніс, кути очних щілин, вушна раковина).

Створювали контрольну точку драпування. На поверхні шкіри ідентифікували точку входу та відповідно до неї малювали майбутній розтин, операційне поле оброблялося антисептиком та обкладалося стерильною білизною. Після розтину шкіри довжиною 2,5 см та встановлення ранорозширювача повторно уточнювали точку входу. Виконували трефінаційний отвір діаметром 8 мм з урахуванням ходу біопсійного інструментарію. До розтину твердої мозкової оболонки проводили встановлення направляючого фіксатора таким чином, щоб відбувся повний збіг доопераційно запланованої траекторії з фактичною інтраопераційною. Ця маніпуляція виконується з допомогою vertek probe. Після затвердження траєкторії vertek probe видалявся, а на його місце встановлювався направляючий фіксатор із біопсійною голкою passive biopsy needle (голка з боковим зрізом розмірами 2 × 10 мм). У проекції входу біопсійної голки в тверду мозкову оболонку проводився розтин останньої, достатній для проходження біоптера. Більший розтин ТМО може привести до надмірного витікання спинномозкової рідини і зміщення мозкових структур і цілей. Забір матеріалу проводили на 3 рівнях: у місці найбільшого накопичення контрастної речовини, у центрі вогнищевого утворення та на межі з оточуючим мозком. Розрідження у шприці Luer доводили до 5 см³ і тільки після цього проводився зріз матеріалу. На кожному рівні брали біопсію на 3, 6, 9 та 12­й годинах. Отриманий біопсійний матеріал направляли для експрес­діагностики по заморожених зрізах та проводили патогістологічне та імуногістохімічне дослідження. Біопсійна голка видалялася. Операційна рана пошарово зашивалася. Усім хворим виконували контрольну КТ одразу після операційного втручання для виключення геморагічних ускладнень.

Результати та обговорення

У 107 (100 %) випадках на доопераційному етапі ми проводили СКТ головного мозку з внутрішньовенним підсиленням йодорозчинною контрастною речовиною, у 46,7 % випадків — МРТ головного мозку з внутрішньовенним підсиленням. У хворих проводили забір патологічної тканини на 3 рівнях у кількості від 8 до 15 фрагментів (у середньому 11,0 ±± 1,2). Позитивний результат отримано у 101 випадку (94,4 %).

При позитивному результаті БСБ були отримані такі дані, які наведені в таблиці 2.

При негативному результаті в описі матеріалу виявлена мозкова та сполучна тканина з невеликим кістозним умістом.

Як ми вже відзначали, забір матеріалу проводили на 3 рівнях: 1­й — у місці найбільшого накопичення контрастної речовини, 2­й — у центрі вогнищевого утворення та 3­й — на межі з оточуючим мозком. Місце найбільшого накопичення контрастної рідини являє собою місце активного росту пухлини, тому біопсія в цій ділянці є необхідною для отримання гістологічної відповіді. Так, при гліомах 2 ст. злоякісності в перших двух порціях була виявлена тканина пухлини, а в перифокальній зоні — мозкова речовина з явищами набряку. При біопсії гліом III та IV ступеня анаплазії позитивний результат було отримано в місцях найбільшого накопичення контрастної речовини, та в 2 випадках в перифокальній зоні. У той же час у гетерогенній частині пухлин була отримана некротизована тканина, подекуди з вогнищами крововиливів. Гетерогенна частина пухлини являє собою зону розпаду. Отримані результати в подальшому використовувалися радіологами для більш точного розрахунку зони опромінення.

При біопсії метастазів, аденоми та епендимом пухлинна тканина виявлена тільки в місці накопичення контрастної речовини, а в перифокальній зоні — мозкова тканина.

Ускладнення при біопсії. Післяопераційної летальності не відзначено. У 3 випадках відзначалася кровотеча з біопсійної голки. У зв’язку з цим забір матеріалу було припинено, а біоптер не видалявся, поки не припинилася кровотеча. На контрольному СКТ відзначалася імбібіція кров’ю пухлинної тканини, пневмоцефалія. Але це не погіршило загальний стан хворих і не вимагало невідкладного оперативного втручання. У всіх хворих на конт­рольних СКТ головного мозку одразу після операції відзначалася пневмоцефалія в проекції пухлини. У трьох хворих відзначалася внутрішньошлуночкова пневмоцефалія, але це не погіршило стан хворих. В одного хворого (пухлина лівої задньолобної частки, гістологічний висновок — астроцитома II ст. злоякісності) у післяопераційному періоді розвинулися явища правостороннього геміпарезу, що повністю регресували через 7 діб на тлі інфузійної терапії та лікувальної фізкультури. У всіх хворих відзначалася пневмоцефалія у проекції біопсії, а по ходу біоптера — у 4 хворих. Пневмоцефалія у проекції пухлини розцінювалася нами як позитивний результат точного влучання в ціль.

Множинні новоутворення головного мозку, не­операбельні пухлини глибинної локалізації та функціонально важливих ділянок головного мозку потребують точної діагностики для обрання оптимальної лікувальної тактики.

Незважаючи на стрімкий розвиток сучасної техніки для нейровіазуалізації, стереотаксична біопсія досі є золотим стандартом для точного встановлення природи патологічних процесів головного мозку.

Оскільки розмір матеріалу, що відбирається, украй малий, для збільшення діагностичного виходу необхідна кореляція з клінічними та радіографічними даними. Обробка заморожених зразків і цитологічних мазків є швидкою й використовується частіше для інтраопераційного отримання результату біопсії, ніж стандартні зрізи, виготовлення яких вимагає більше часу. Такі діагностичні методики в процесі операції в остаточному підсумку допомагають не тільки підтвердити факт досягнення влучання в ціль, але й поставити досить надійний діагноз [3].

Висновки

1. Спіральна комп’ютерна томографія­ангіографія за спеціальною програмою з кроком 1 мм дозволяє одночасно чітко візуалізувати кордони патологічного вогнища й судинну систему головного мозку, що дозволяє розрахувати найбільш безпечну траєкторію проходження біоптера для отримання позитивної гістологічної відповіді.

2. Доопераційне проведення fusion на підставі збігу спіральної комп’ютерної томографії­ангіографії та магнітно­резонансної томографії зображень головного мозку дає можливість більш точно ідентифікувати місце забору матеріалу.

3. Місцем вибору біопсії має бути та ділянка патологічного вогнища, де відзначається найінтенсивніше накопичення контрастної рідини.

4. Забір матеріалу на різних ділянках патологічного вогнища (частіше гліом) має важливе значення для подальшого розрахунку зони променевої терапії або радіохірургічного лікування.