Украинский журнал хирургии 4(23) 2013

Введение

Ринопластика (РП) на сегодняшний день является достаточно распространенной и одной из самых сложных операций в пластической хирургии [1, 2]. Сложность заключается в принципах сохранения долговременного эстетического результата и нормальной функции носового дыхания [3, 4]. Зачастую это невозможно без применения трансплантатов. В последнее время наиболее часто используются аутохрящевые графты [5–8]. Основными их источниками являются: перегородочный хрящ, ушная раковина, реберный хрящ и цефалические фрагменты больших крыльных хрящей. Одним из специфических осложнений применения хрящевых аутографтов является резорбция, которая значительно ухудшает либо сводит на нет результаты операции [9]. Резорбция возникает в результате гибели основных клеток хряща — хондроцитов, которые поддерживают структуру эластического, гиалинового хрящевого матрикса. Перспективным с точки зрения профилактики резорбции аутографтов является использование васкуляризированных несвободных аутохрящевых трансплантатов (ВНАХТ) [10, 11]. К преимуществам данных видов трансплантатов можно отнести оптимизацию процессов заживления, хороший эстетический и функциональный результат ринопластики в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.

Нами предложены варианты применения ВНАХТ из каудального отдела четырехугольного хряща (КО ЧХ) и цефалических отделов латеральных ножек большого крыльного хряща (ЦО БКХ). Основой их васкуляризации является поверхностная мышечно­апоневротическая система носа (SMAS) с сосудистой сетью, которая органически связана с надхрящницей указанных хрящей [12].

Цель исследования: обобщение и сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов открытой ринопластики с использованием свободных ауто­хрящевых трансплантатов (САХТ) и ВНАХТ ЦО БКХ и КО ЧХ.

Материал и методы

На кафедре комбустиологии и пластической хирургии ГУ «ИНВХ им. В.К. Гусака» НАМН Украины и в региональном центре пластической, реконструктивной и эстетической хирургии «Медикор плюс» г. Донецка за период с 2007 по 2012 г. выполнено 90 открытых ринопластик у женщин в возрасте от 20 до 35 лет по поводу эстетической неудовлетворенности и различных деформаций наружного носа с применением аутохрящевых трансплантатов. Пациентки распределены на две группы. В первой (49 пациенток) группе использовали САХТ из ЦО БКХ и САХТ из КО ЧХ. У 41 пациентки второй группы использовали ВНАХТ, из них 21 пациентку прооперировали с использованием ВНАХТ ЦО БКХ и 20 пациенток — с ВНАХТ КО ЧХ. Трансплантаты применяли для коррекции следующих эстетических дефектов и деформаций носа:

— выраженное надкончиковое западение;

— низкая проекция кончика носа;

— низкая проекция колумеллы;

— вогнутость (пролабирование) латеральной ножки БКХ.

При анализе характеристик изучаемого контингента выяснено, что две группы пациенток можно считать статистически однородными и сопоставимыми, поскольку они не отличаются по полу, возрасту и виду деформаций носа (р > 0,05). По времени результаты РП разделены на ближайшие (с момента выписки до 6 месяцев) и отдаленные (от 6 месяцев до 7 лет).

При оценке ближайших и отдаленных результатов после РП использовались следующие критерии:

— хороший эстетический результат;

— полная коррекция деформации;

— вторичная деформация в области коррекции;

— воспалительная реакция в области коррекции;

— нарушение функции дыхания;

— стабильность контуров кончика и спинки носа;

— отсутствие резорбции трансплантата при УЗ­контроле;

При оценке результатов хирургического лечения у пациенток в группах выделяли 3 категории результатов: хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные.

Результаты и обсуждение

С целью определения результатов оперативного лечения, а также выявления недостатков нами проведена сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов РП в первой и второй группах.

Ближайшие результаты оценены у всех 90 пациенток. В первой группе пациенток получены следующие результаты: хороший — у 43; удовлетворительный — у 5; неудовлетворительный — у 1 пациентки.

Удовлетворительный результат получен у 2 пациенток после устранения низкой проекции колумеллы. У них сохранялась воспалительная реакция тканей кончика носа в виде отечности и гиперемии на протяжении 2 месяцев. У 3 пациенток после коррекции выраженного надкончикового западения возникли незначительные неровности спинки носа, определяемые при пальпации, при этом их устраивал полученный эстетический результат.

Причиной неудовлетворительного результата у 1 пациентки после коррекции выраженного надкончикового западения послужила случайная травма в быту спустя 10 дней после операции. Это привело к несостоятельности наложенных швов, смещению трансплантата и, как следствие, возникновению рецидива деформации в области коррекции, что потребовало проведения повторной корригирующей ринопластики.

Во второй группе пациенток получены следующие результаты: хороший — у 39; удовлетворительный — у 2; неудовлетворительных результатов не получено.

Удовлетворительный результат получен в 1 случае у пациентки после коррекции низкой проекции колумеллы. В течение 2 месяцев после операции сохранялось уплотнение кожи кончика носа и ограниченный местный отек, что оценили как воспалительную реакцию. В 1 случае после коррекции выраженного надкончикового западения имело место краевое расхождение операционной раны с воспалительными явлениями в области колумеллы и длительным вторичным заживлением.

Отдаленные результаты оценены у 84 пациенток. В первой группе получены следующие результаты: хороший — у 21; удовлетворительный — у 17; неудовлетворительный — у 5 пациенток.

Удовлетворительный результат в виде остаточной деформации спинки и кончика носа после коррекции выраженного надкончикового западения получен у 7 пациенток, после коррекции низкой проекции кончика носа — в 3 случаях, в 3 случаях — с гипопроекцией колумеллы, в 1 случае после коррекции вогнутой (пролабированной) латеральной ножки БКХ выявлена неполная коррекция деформации с компенсированным снижением носового дыхания из­за остаточного сужения просвета правого наружного носового клапана.

Удовлетворительный результат в виде неполной коррекции деформации надкончикового западения и гипопроекции кончика носа получен в 10 случаях.

Неудовлетворительный результат зафиксирован в 5 случаях. У 2 пациенток после коррекции низкой проекции колумеллы с использованием свободных аутотрансплантатов из ЦО БКХ спустя 2 года после РП возник рецидив деформации, связанный с резорбцией трансплантата, что привело к аннулированию результата операции. У 3 пациенток после коррекции западения каудального отдела носа с использованием свободных аутотрансплантатов из КО ЧХ спустя 3 года после операции возник рецедив деформации из­за частичной резорбции трансплантата.

При УЗ­контроле кончика носа трансплантаты были истончены, визуализировались в виде зоны низкой эхогенности с неоднородной структурой, отдельными участками, контактирующими с окружающими хрящевыми тканями реципиентной области. Подлежащие ткани выглядели как зоны рубцовой деформации. Размеры трансплантатов, определяемые при УЗИ, не соответствовали исходным размерам.

Во второй группе хороший результат был получен у 39 пациенток, удовлетворительный — у 2, неудовлетворительных результатов не отмечено. У 2 пациенток с удовлетворительным результатом зафиксирована незначительная остаточная деформация спинки и кончика носа.

Таким образом, результаты наблюдения показали, что при использовании ВНАХТ и САХТ при открытой ринопластике достаточно высок удельный вес хороших результатов — от 90,5 % (95% ДИ 77,9–100,0) в первой группе до 55,0 % (95% ДИ 33,2–76,8) — во второй. В то же время они статистически значимо (р < 0,05) различаются по частоте удовлетворительных и неудовлетворительных результатов.

Использование ВНАХТ ЦО БКХ в сравнении с САХТ ЦО БКХ при открытой ринопластике уменьшает относительный риск развития осложнений, в частности резорбции, в отдаленном послеоперационном периоде на 78,8 %. Использование ВНАХТ КО ЧХ в сравнении с САХТ КО ЧХ уменьшает относительный риск развития осложнений, в частности резорбции, в отдаленном послеоперационном периоде на 68,6 %.

Вместе с тем вариант использования ВНАХТ ЦО БКХ при открытой РП технически проще и выполняется быстрее по сравнению с ВНАХТ КО ЧХ.

Заключение

Результат проведенного анализа показал, что использование ВНАХТ в технике открытой ринопластики дает хорошие эстетические результаты и является надежным способом профилактики резорбции в отдаленном послеоперационном периоде, что подтверждается данными контрольных осмотров пациентов и УЗИ спинки и кончика носа.