Украинский журнал хирургии 4(23) 2013

Введение

Лапароскопическая адреналэктомия — метод выбора в большинстве случаев доброкачественных новообразований надпочечников. Такое оперативное вмешательство признано малотравматичным, безопасным и эффективным [1–3]. Эта операция предполагает полное удаление всего надпочечника. В последнее время в литературе все чаще описывают случаи лапароскопической резекции надпочечников, но единого мнения о ходе операции, показаниях и противопоказаниях для ее выполнения не сформулировано [4–8].

В данной статье описаны 32 случая лапароскопических резекций надпочечников, предложены варианты выполнения этого вида оперативного вмешательства, установлены показания и противопоказания к его выполнению.

Цель работы: улучшить результаты хирургического лечения заболеваний надпочечников путем внедрения нового вида оперативных вмешательств — лапароскопической резекции надпочечников.

Материал и методы

На базе отдела лапароскопической хирургии и холелитиаза Института хирургии и трансплантологии им. А.А. Шалимова и хирургического отдела Института эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко за период 2002–2013 г. выполнено 32 лапароскопические резекции надпочечников (аденомадреналэктомии). Оперативные вмешательства выполнялись на эндоскопическом оборудовании фирм Richard Wolf (Германия), «Медфармсервис» (Россия), Каrl Storz (Германия), Olympus (Япония), Viking (США). Для осуществления гемостаза применяли генератор «Патонмед ЕКВЗ­300» (Украина) и биполярный эндоскопический электросварочный инструментарий, разработанный в Институте электросварки им. Е.О. Патона.

Все оперативные вмешательства проводили в плановом порядке, после адекватного инструментального и лабораторного обследования пациентов.

У всех пациентов были доброкачественные новообразования, подтвержденные на предоперационном этапе при помощи мультиспиральной компьютерной томографии с внутривенным контрастным усилением. Статистические данные о диагнозах и размерах опухолей представлены в таблице 1. Схематическое расположение новообразований и линии резекции надпочечников показаны на рисунке 1.

Методом обезболивания во всех случаях был эндотрахеальный наркоз. Применяли боковой трансабдоминальный доступ по Gagner во всех случаях одностороннего поражения надпочечника (22 случая) и передний трансабдоминальный доступ при двустороннем поражении надпочечников (5 случаев). Мобилизацию новообразования и прилежащей части ткани надпочечника начинали со стороны, в которой располагалась опухоль. Сосуды со стороны здоровой части надпочечника не лигировали, чтобы сохранить крово­снабжение оставляемой ткани. Выполняли резекцию надпочечника при помощи высокочастотной электросварочной технологии. Последовательная электросварочная резекция позволяет получить оптимальную резекционную линию, в зависимости от формы опухоли, и сохранить достаточное количество ткани надпочечника, одновременно обеспечивая надежный гемостаз. Лигирование центральной вены надпочечника проводили только в тех случаях, когда она располагалась в зоне резекции опухоли. Новообразования с прилежащей тканью надпочечника удаляли и отправляли на патогистологическое исследование.

Результаты и обсуждение

Средняя длительность односторонней лапароскопической резекции надпочечника составила 57,7 ± ± 5,2 мин; двусторонней — 124,1 ± 13,4 мин. Средний объем интраоперационных кровопотерь при одностороннем вмешательстве составил 39,8 ± 4,3 мл; при двустороннем — 77,6 ± 8,2 мл. Лигирование сосудов опухоли, резекцию надпочечника и окончательный гемостаз осуществляли при помощи электросварочной технологии в режимах «коагуляция» и «автоматическая сварка». Ввиду анатомических особенностей правой центральной вены надпочечника, которая часто бывает короткой и широкой и непосредственно впадает в нижнюю полую вену, для ее лигирования безопаснее использовать гемостатические клипсы. При правосторонней резекции надпочечника, когда было необходимо лигирование центральной вены (6 случаев), в 4 (66,7%) случаях накладывали клипсы, в 2 (43,3%) случаях длина правой центральной вены позволила провести электролигирование при помощи сварочной технологии. Кровотечений из заваренных сосудов или резецированной ткани надпочечника не наблюдалось. При гормонально активных опухолях повышенные уровни альдостерона, кортизола или метанефринов опускались до нормальных значений в течение первых — четвертых суток после операции. Проявления артериальной гипертензии и стероидного сахарного диабета уменьшались в течение от первых суток после операции до 10 месяцев после операции. Не было зафиксировано ни одного случая развития надпочечниковой недостаточности или рецидива заболевания.

Мы выполнили 32 лапароскопические резекции надпочечников 27 пациентам. Мы считаем, что лапароскопическая резекция надпочечника показана при наличии доброкачественного солитарного образования надпочечника. Лапароскопическая резекция надпочечников особенно важна при наличии опухолей надпочечников с двух сторон, или если один из надпочечников был удален ранее. Относительно часто двусторонние феохромоцитомы встречаются при синдромах МЭН II типа. В таких случаях этот вид оперативного вмешательства предотвращает необходимость проведения пожизненной заместительной кортикостероидной терапии, снижает риск развития острой или хронической надпочечниковой недостаточности, что значительно улучшает качество жизни пациентов [9, 10].

Среди противопоказаний к лапароскопической резекции надпочечников: 1) признаки злокачественности образования; 2) мультицентричность поражения одного надпочечника; 3) атрофия коры надпочечника при аденоме с агрессивной гормональной гиперпродукцией. При наличии дооперационных признаков злокачественного роста опухоли надпочечника показано проведение открытой адреналэктомии. Если подозрение злокачественности опухоли установлено во время проведения лапароскопического вмешательства, показана конверсия к открытой адреналэктомии [11, 12]. В случаях доброкачественных новообразований надпочечников также есть ограничения для метода лапароскопической резекции. Важным условием является исключение мультицентричного роста образования для предотвращения риска рецидивирования заболевания. Если в одном надпочечнике определяется 2 образования и более (даже небольших размеров), показана открытая или лапароскопическая адреналэктомия. При аденоме коры надпочечника с агрессивной гормональной гиперпродукцией, когда остальная ткань надпочечника гипотрофична и истончена, технически очень сложно оставить клинически значимый объем ткани и сохранить достаточное для нее крово­снабжение. В таких случаях показано проведение открытой или лапароскопической адреналэктомии.

По показателям длительности оперативного вмешательства, объема интраоперационных кровопотерь, длительности послеоперационной госпитализации, риска развития осложнений и рецидивов результаты лапароскопической резекции надпочечников сопоставимы с результатами лапароскопической адреналэктомии (табл. 2).

Выводы

1.Лапароскопическая резекция надпочечника — оптимальный вид оперативного вмешательства при доброкачественных новообразованиях надпочечника, особенно в случаях двусторонних образований надпочечников и при ранее удаленном контралатеральном надпочечнике.

2. Лапароскопическая резекция надпочечника может быть произведена безопасно и эффективно.

3.Применение высокочастотной электросварочной технологии увеличивает эффективность и безопасность оперативного вмешательства.