Украинский журнал хирургии 4(23) 2013

Вступ

Терміном «пілонідальна хвороба» позначають комплекс патологічних проявів, що виникають під впливом несприятливих анатомо­фізіологічних факторів та зовнішніх чинників, кінцевим морфологічним субстратом якої є формування пілонідальної кісти (ПК) крижово­куприкової ділянки [4–7]. Ключову роль в етіопатогенезі пілонідальної хвороби (ПХ) відіграє запалення волосяних фолікулів на дні міжсідничної складки (гострий гнійний фолікуліт) та проникнення у первинні норицеві ходи вільних волосяних стрижнів [2, 3]. У фаховій медичній літературі зустрічається дуже велика кількість термінів, якими позначають цей патологічний стан: епітеліальний куприковий хід, пілонідальна кіста, пілонідальний синус, кіста куприка, куприкове епітеліальне занурення, волосяна кіста, дермоїдна кіста, pilonidal sinus, pilonidal disease, pilonidal cyst, pilonidal fistula [1–7]. Деякі зі згаданих термінів мають лише історичне значення, але багато з них і до сьогодні використовуються у сучасній медичній літературі. Така термінологічна плутанина створює певні незручності у викладенні і тлумаченні результатів лікування цього захворювання вітчизняними та зарубіжними фахівцями. Тому ми вважаємо за доцільне використовувати один загальновизнаний термін, який має відповідний англомовний еквівалент. Такими термінами є «пілонідальна хвороба» або «пілонідальна кіста», які відповідають їх англомовним еквівалентам — pilonidal disease і pilonidal cyst та є загальновизнаними в англомовній медичній літературі. Також, за нашим переконанням, немає необхідності зловживати термінами «куприковий», «епітеліальний» та «крижово­куприковий» при згадуванні про ПХ, оскільки в переважній більшості випадків патологічний процес локалізується лише в крижово­куприковій ділянці та має епітеліальне походження, що включається в термін «пілонідальний». Конкретну ж локалізацію ПХ доцільно зазначати лише у казуїстичних випадках її нетипового розташування [6].

Найпоширенішою формою ПХ є гострий пілонідальний абсцес (ГПА), з якого найчастіше маніфестує захворювання та потребує невідкладного оперативного втручання. Операції, що виконуються з приводу ГПА, поділяються на паліативні та радикальні. Паліативні операції мають на меті лише санацію ГПА, тоді як радикальні втручання передбачають видалення морфологічного субстрату ПХ. За строками виконання методи радикального оперативного втручання при гострій ПХ поділяються на три основні групи: екстрені, відстрочені та планові радикальні операції [1]. За характером оперативного прийому радикальної операції поділяються на такі групи: методи розсічення ПК, методики широкої ексцизії, місцевопластичні оперативні втручання та малотравматичні операції. Методи паліативного розсічення ПК на сьогодні втратили самостійне значення і розглядаються лише як паліативний етап двохетапної операції. Традиційно при гострій ПХ у нашій країні використовуються методики широкої ексцизії ПК із різними способами відновлення післяопераційної рани [1]. Тоді як малотравматичні оперативні втручання при ПХ тільки починають впроваджувати у вітчизняній хірургії, оскільки вони базуються на теорії набутого етіопатогенезу захворювання, яка лише віднедавна почала дискутуватися у вітчизняній літературі [2, 3].

Мета роботи: порівняти результати екстреного радикального хірургічного лікування пацієнтів із пілонідальною кістою, ускладненою гострим абсцесом з використанням традиційних та малотравматичних методик.

Матеріал та методи

Простежені результати хірургічного лікування 174 хворих на гостру пілонідальну хворобу. Усім досліджуваним пацієнтам виконувалося екстрене радикальне оперативне втручання в гострій стадії захворювання. Залежно від методики радикальної операції досліджувані хворі були розподілені на п’ять груп: К1, К2, К3 (контрольні групи) та Д1, Д2 (дослідні групи). У пацієнтів контрольних груп використовувалися методики широкої ексцизії елементів ПК, тоді як у хворих дослідних груп проводилися малотравматичні оперативні втручання. До групи К1 увійшло 26 (14,9 %) пацієнтів з ГПА, яким виконували широку ексцизію ПК з марсупіалізацією післяопераційної рани. Групу К2 становив 31 (17,8 %) пацієнт, у яких рана після широкої ексцизії ПК ушивалася вертикальними адаптуючими багатостібковими швами. До групи К3 включено 29 (16,7 %) хворих, яким проводили широку ексцизію ПК з ушиванням операційної рани горизонтальними П­подібними швами («турнікетні» шви). Групу Д1 становили 34 (19,5 %) пацієнти з ГПА, яким хірургічне втручання проводили за методикою Bascom I (економне висічення лише первинних норицевих ходів з виконанням бокового дренуючого розрізу [7]). До групи Д2 включено 54 (31,0 %) хворих, яким радикальне хірургічне втручання проводили за розробленою нами методикою ультразвукового кюретажу ПК (Патент України № 67078. Спосіб ультразвукового кюретажу гострого абсцесу епітеліального куприкового ходу). Досліджувані пацієнти проходили лікування на базі Центрального госпіталю військово­медичного управління Служби безпеки України та хірургічних відділень Головного військово­медичного клінічного центру Міністерства оборони України.

Серед хворих груп спостереження було 156 (89,6 %) чоловіків та 18 (6,8 %) жінок. Серед пацієнтів груп спостереження 15 (8,6 %) хворих були віком до 20 років, 105 (60,3 %) — від 20 до 30 років та 54 (31,0 %) хворі були віком 31 рік та старше. Досліджувані групи вірогідно не відрізнялися за статевою (χ² = 5,30; Р = 0,26) та віковою (χ² = 4,86; Р = 0,78) структурою хворих на гостру ПХ.

Віддалені результати лікування прооперованих хворих прослідковано в строки від 1 до 3 років. Статистичну обробку отриманих результатів лікування проводили з використанням критерію відповідності Пірсона (χ²) та критерію Стьюдента (Т).

Результати та обговорення

Результати хірургічного лікування хворих на пілонідальну хворобу оцінювали за такими критеріями: тривалість стаціонарного та амбулаторного лікування; загальна тривалість непрацездатності; частота нагноєння післяопераційної рани; частота незапальних ускладнень з боку післяопераційної рани (первинне та вторинне розходження країв післяопераційної рани, гематома післяопераційної рани); частота післяопераційних рецидивів захворювання.

Найбільша тривалість стаціонарного лікування (від 10,70 ± 0,91 дня до 14,30 ± 1,14 дня) зареєстрована у хворих, яким проводили широку ексцизію елементів ПК із різними способами ушивання післяопераційної рани (табл. 1). Найменша тривалість стаціонарного етапу лікування виявилася у пацієнтів груп Д1 (5,40 ± 0,45 дня). Тоді як пацієнти групи Д2, яким проводився ультразвуковий кюретаж (УЗ­кюретаж) ПК лікувалися лише амбулаторно. Середня тривалість стаціонарного лікування у пацієнтів, яким як радикальний етап лікування виконували малотравматичні втручання (дослідні групи хворих) виявилася вірогідно меншою (Р < 0,001) порівняно зі строками госпіталізації хворих, яким в екстреному порядку виконувалася широка ексцизія ПК (контрольні групи хворих).

Середня тривалість амбулаторного лікування хворих на гостру ПХ, в яких як радикальний етап в екстреному порядку проводили широку ексцизію ПК, вірогідно не відрізнялася (Т < 0,86, Р > 0,39). Також не виявлено суттєвої різниці (Т = 0,98, Р = 0,33) між строками амбулаторного лікування хворих, що лікувалися з використанням малотравматичних методик (групи Д1, Д2). При попарному зіставленні строків амбулаторного лікування у хворих, які лікувалися з використанням методик широкої ексцизії ПК та з використанням малотравматичних технологій, виявлена вірогідна відмінність середніх строків амбулаторного доліковування, крім випадку зіставлення методики широкої ексцизії ПК з марсупіалізацією операційної рани (група К1) та методики УЗ­кюретажу ПК (Т = 1,49, Р = 0,14).

При порівнянні загальних строків тимчасової втрати працездатності на випадок лікування гострої ПХ виявлено, що у пацієнтів груп К1, К2, К3 були найбільші строки втрати працездатності (від 33,8 ± 2,95 до 36,9 ± 2,71 дня), які суттєво не відрізнялися між собою (Т < 0,77, Р > 0,44). У пацієнтів, які лікувалися з допомогою малотравматичних методик, середні строки втрати працездатності на випадок захворювання також суттєво не відрізнялися (Т = 0,23; Р = 0,82). Середній показник загальної непрацездатності у пацієнтів, які лікувалися з використанням малотравматичних методик, виявився вірогідно меншим (Р = 0,001) порівняно зі строками тимчасової непрацездатності у пацієнтів, яким оперативне лікування проводили за методикою широкої ексцизії елементів ПК.

Серед прооперованих хворих на ГПА зареєстровано 56 (32,2 %) випадків нагноєння післяопераційної рани (табл. 2). Частота нагноєння післяопераційної рани в групах спостереження коливалася в межах від 26,5 до 42,3 %. Вірогідної різниці між частотою зазначеного ускладнення в групах хворих не виявлено (χ² = 1,96; Р = 0,74).

У післяопераційному періоді у хворих груп спостереження виявлено 19 (10,9 %) випадків первинного розходження країв післяопераційної рани внаслідок прорізання швів. При статистичному аналізі частоти зазначеного ускладнення в групах хворих виявлена вірогідна різниця (χ² = 14,72; Р = 0,005). Так, у пацієнтів групи Д1, яким проводили УЗ­кюретаж ПК випадків первинного розходження післяопераційної рани не було, оскільки запропонована методика не передбачає накладання швів на післяопераційну рану, а серед пацієнтів, яким проводили операцію Bascom I, було 3 (8,8 %) випадки зазначеного ускладнення. Також вірогідно відрізнялася частота вторинного розходження країв післяопераційної рани (після зняття швів з рани) в групах спостереження (χ² = 30,4; Р < 0,001). Так, серед пацієнтів групи Д1, які лікувалися за методикою Bascom I, зазначене ускладнення виникло лише в 1 (2,9 %) пацієнта. Найбільше випадків вторинного розходження країв післяопераційної рани було в пацієнтів, яким проводили широку ексцизію ПК з марсупіалізацією країв рани (34,6 %) або ушивання її вертикальними багатостібковими швами (32,3 %).

Серед прооперованих хворих у 14 (8,0 %) пацієнтів у післяопераційному періоді було діагностовано гематому післяопераційної рани, яка потребувала пункційної або відкритої її евакуації. Найбільше випадків зазначеного ускладнення було у пацієнтів, яким проводили широку ексцизію ПК (від 13,8 % до 16,1 %). Тоді як найменша частота гематоми післяопераційної рани спостерігалася у хворих, яким виконували малотравматичні втручання (до 1,9 %). Різниця між частотою зазначеного ускладнення в групах спостереження виявилася вірогідною (χ² = 11,7; Р = 0,02).

У строки спостереження від 1 до 3 років у досліджуваних пацієнтів виявлено 19 (10,9 %) післяопераційних рецидивів ПК. Найбільша частота рецидиву ПК була у пацієнтів контрольних груп (від 16,1 до 23,1 %), найменша — у хворих дослідних груп (1,9–5,9 %), яким проводили малотравматичні оперативні втручання. Частота післяопераційних рецидивів у групах спостереження мала суттєві відмінності: χ² = 11,5; Р = 0,02.

Таким чином, при порівняльному статистичному аналізі різних методик радикальної операції при одноетапному хірургічному лікуванні хворих на гостру ПХ виявлено, що найменше незапальних ускладнень з боку післяопераційної рани (Р = 0,02) виникло у пацієнтів, яким проводилося малотравматичне хірургічне втручання: операція Bascom I та УЗ­кюретаж ПК. Частота випадків нагноєння післяопераційної рани суттєво не залежала (Р > 0,05) від вибору методики радикального оперативного втручання. Вірогідно менше післяопераційних рецидивів захворювання (Р < 0,02) виявлено у хворих, яким як екстрене радикальне оперативне втручання проводили операцію Bascom I та УЗ­кюретаж ПК.

Висновки

1. Використання малотравматичних методик при екстреному радикальному хірургічному лікуванні хворих на гострий пілонідальний абсцес дозволяє суттєво (Р = 0,003) скоротити строки загальної непрацездатності за рахунок скорочення тривалості як стаціонарного, так і амбулаторного етапів лікування.

2. Застосування ультразвукового кюретажу пілонідальної кісти та операції Bascom I дозволяє суттєво (Р < 0,02) зменшити частоту післяопераційних незапальних ускладнень (первинне та вторинне розходження країв післяопераційної рани, гематома післяопераційної рани) та рецидивів захворювання.