Журнал «Травма» Том 14, №5, 2013

В докладе доктора медицинских наук А.В. Борзых (Донецкая областная клиническая травматологическая больница) был представлен анализ результатов регенерации периферических нервов верхней конечности после восстановительных операций в разные сроки травмы. Согласно данным разных авторов, количество пострадавших с повреждениями периферических нервов верхней конечности достигает 6–7 % всех открытых травм кисти, при этом число неудовлетворительных результатов лечения составляет до 43 % случаев в зависимости от уровня травмы и количества поврежденных нервов. Один из главных вопросов хирургии периферических нервов — диагностика повреждений и заболеваний нервов. Требованиями к методам диагностики являются простота выполнения, доступность метода, его надежность и информативность. Хирургов интересует как диагностика повреждения, так и возможность наблюдения за восстановлением нерва, а также прогнозирования отдаленных функциональных результатов лечения. Дискуссионным остается вопрос о сроках восстановления нервных стволов.

С целью изучения значения различных методов для оценки функции периферических нервов в ортопедии и травматологии, а также их информативности для прогнозирования результатов лечения больных с данной категорией повреждений и установления сроков восстановления нервов после травмы было проведено исследование, которое базировалось на результатах анализа лечения 41 пациента с повреждениями срединного и/или локтевого нервов на уровне нижней трети предплечья. Восстановительное оперативное лечение в остром периоде травмы было выполнено 19 пациентам, которые составили первую (основную) группу. Во вторую (контрольную) группу были включены 22 пациента, получившие лечение в отдаленном периоде травмы. Всем пациентам была восстановлена целостность нервов, они получали унифицированную медикаментозную терапию. Группы статистически значимо не отличались по возрасту, полу и тяжести травмы.

Всем пациентам было проведено электронейромиографическое исследование в динамике — через 2 и 4 месяца после оперативного лечения со сравнительным анализом результатов обследования здоровой и поврежденной конечности. При обследовании через 4 месяца после операции выявлено, что у пациентов первой группы средний показатель асимметрии амплитуды составил 46,6 ± 3,6 %, а латентного времени — 33,9 ± 4,1 %. У пациентов второй группы оба показателя были статистически значимо выше (р < 0,05) и находились на уровне 61,9 ± 4,1 % для асимметрии и 57,0 ± 4,7 % — для латентного времени. Таким образом, данные обследования через 4 месяца свидетельствуют, что репаративные процессы в поврежденных нервах у пациентов первой группы протекают активнее и восстановление происходит быстрее, чем у пациентов второй группы. При обследовании через 2 месяца у пациентов первой группы средние показатели асимметрии латенции по сравнению со здоровой конечностью составили 55,8 ± 2,4 %, а показатели скорости проведения импульса — 52,6 ± 4,4 %. При повторном обследовании показатели были статистически достоверно ниже (p < 0,05) по сравнению с первым обследованием — 32,1 ± 3,8 % и 19,7 ± 3,7 % соответственно. У пациентов второй группы при первом обследовании показатели были на уровне 62,3 ± 4,4 % — для асимметрии латенции и 59,3 ± 3,2 % — для скорости проведения импульса. При повторном обследовании они были статистически достоверно ниже (p < 0,05) по сравнению с первым обследованием и составили 44,1 ± 2,1 % и 34,9 ± 3,6 % соответственно. То есть в обеих группах наблюдалась положительная динамика. Для каждого пациента обеих групп была просчитана разница показателей при первом и втором обследовании. Смена показателя асимметрии латенции при повторном обследовании в первой группе в среднем составила 24,7 ± 3,1 %, что статистически значимо (p < 0,05) превышало смену данных среднего показателя во второй группе, который составил 17,2 ± 3,3 %. Смена показателя асимметрии скорости проведения импульса при повторном обследовании в первой группе статистически значимо (p < 0,05) превышала смену данных среднего показателя во второй группе, который составил 24,6 ± 3,2 %. Это свидетельствует о том, что регенеративно­репаративные процессы у пациентов первой группы протекали более выраженно.

Нейрометрию проводили не только с целью оценки результатов лечения, но и для его прогнозирования на основании анализа данных, полученных в раннем послеоперационном периоде. Первичную нейрометрию выполняли через 1 месяц после операции, когда еще не было четких клинических симптомов восстановления нерва, а повторную — через 6 месяцев после восстановительного лечения, когда у больных наблюдались симптомы восстановления иннервации конечности. Данные нейрометрии заносились в таблицы с целью дальнейшей статистической обработки и анализа. Для оценки достоверности полученных данных применяли критерий Стьюдента. Необходимо отметить, что автоматизированный нейромиограф оценивает восстановление чувствительности от 1 до 25 баллов, при этом норме соответствуют показатели от 6 до 13 баллов, 1–5 баллов соответствуют нарушениям чувствительности в виде гиперестезий, а 14–25 баллов — снижению чувствительности разной степени до анестезии. При первичном обследовании у пациентов первой группы значение восприятия поточного порога (ПСС) рецепторов срединного нерва по трем частотам стимулирования находилось в диапазоне нормы на уровне его верхней границы: 12,30 ± 0,98 балла, 10,90 ± 0,67 балла и 10,20 ± 0,96 балла. При повторном обследовании показатели ПСС рецепторов срединного нерва для частот стимулирования 2000 и 250 Гц статистически значимо уменьшились (p < 0,05). Они были на уровне 9,50 ± 0,65 балла, 8,90 ± 0,54 балла и находились в среднем диапазоне нормы. В то же время показатель для частоты 5 Гц составил 9,10 ± 0,65 балла, находился в среднем диапазоне нормы и не имел статистически значимых отличий от данных предыдущего обследования. Значения ПСС рецепторов локтевого нерва при первичном обследовании при стимулировании с частотой 2000 и 250 Гц находились в пределах нижних показателей гипостезии — 14,80 ± 1,95 балла и 13,80 ± 1,85 балла соответственно. При повторном обследовании через 6 месяцев показатели ПСС занимали верхнюю границу нормы по всем частотам стимулирования: 11,70 ± 1,08 балла, 11,70 ± 1,11 балла и 10,9 ± 0,9 балла соответственно для всех частот стимулирования. При этом наилучшие результаты получены при стимулировании с частотой 5 Гц. Также четко прослеживалась тенденция к нормализации показателей ПСС рецепторов обоих нервов к 6­му месяцу после операции.

В отличие от первой группы значения ПСС у пациентов второй группы при первичном обследовании были другие. По срединному нерву — 14,5 ± 1,2 балла, 14,20 ± 1,25 балла и 13,2 ± 1,2 балла, по локтевому нерву — 14,30 ± 1,26 балла, 14,40 ± 1,39 балла и 13,60 ± 2,25. То есть все значения находились на нижней границе гипостезии по всем частотам стимулирования. При повторном обследовании все показатели ПСС обоих нервов по всем частотам стимулирования (кроме 5 Гц для локтевого нерва) значительно снизились по сравнению с результатами предыдущего обследования (p < 0,05). Они составили: по срединному нерву — 10,40 ± 0,64 балла, 10,40 ± 0,67 балла и 9,70 ± 0,45 балла соответственно, а по лучевому — 10,80 ± 0,86 балла, 8,60 ± 1,69 балла соответственно для частот 2000 и 250 Гц, а также 8,60 ± 1,69 балла для частоты 5 Гц.

Наилучшие результаты получены при стимулировании током 250 Гц, хотя при первичном обследовании по этой частоте результаты были наихудшие. При сравнении показателей ПСС срединного и локтевого нервов в разных группах больных выявлено, что показатели ПСС срединного нерва у пациентов первой группы при первичном обследовании находятся в диапазоне нормы и составляют для частот 2000, 250 и 5 Гц 12,30 ± 0,98 балла, 10,90 ± 0,67 балла и 10,20 ± 0,96 балла соответственно. Показатель ПСС у пациентов второй группы для частоты стимулирования 250 Гц был статистически значимо ниже (p < 0,05), чем аналогичный показатель у пациентов первой группы (14,20 ± 1,25 балла против 10,90 ± 0,67 балла). Для частот 2000 и 5 Гц показатели во второй группе имели тенденцию к увеличению и составили соответственно 14,5 ± 1,0 балла и 13,2 ± 1,2 балла. Это позволяет сделать вывод, что в первый месяц после травмы лучше восстанавливался срединный нерв у пациентов первой группы.

Повторное обследование через 6 месяцев продемонстрировало восстановление показателей ПСС обоих нервов в обеих группах до нормы, показатели в первой группе занимают диапазон средних значений нормы, а во второй группе — ее верхнюю границу. Это свидетельствует о более полном и качественном восстановлении нервов у пациентов первой группы. Учитывая данные нейрометрии, можно сделать следующий вывод: если при первичном обследовании через 1 месяц после оперативного вмешательства показатели ПСС восстановленных нервов находятся в нижних значениях интервала, который характеризуется сниженной чувствительностью по всем типам рецепторов, или в пределах интервала, который характеризуется гиперестезией, возможно прогнозировать удовлетворительную регенерацию нерва и восстановление чувствительности в конечности до нормальных показателей. Если показатели ПСС находятся на верхних границах интервала, который характеризуется гипостезией до анестезии, невозможно прогнозировать восстановление чувствительности в конечности до нормы.

Таким образом, анализ результатов нейромиографии показал, что у пациентов обеих групп после операции происходит регенерация и восстановление нервных стволов. Но у пациентов первой группы восстановление нерва происходит за меньший промежуток времени, а регенераторные процессы протекают более выраженно. Это подтверждается скоростью регресса показателей асимметрии латенции и амплитуды импульса ответа. Проанализировав результаты нейрометрии, установили, что у больных первой группы восстановление поврежденных нервов протекает более качественно, особенно в первые месяцы после травмы. В сроки, близкие к 6 месяцам после травмы, показатели чувствительности в обеих группах находятся в диапазоне нормы. Но у больных первой группы они занимают средние числовые значения диапазона, а второй — верхнюю границу. Также установлено, что нейрометрия как инструментальный метод обследования пригодна для прогнозирования функционального результата при повреждении нервов конечности. Таким образом, нейромиография и нейрометрия являются методами исследования восстановления нервов, которые дополняют друг друга, потому что направлены на обследование разных функциональных единиц нерва. Установлено, что первичные восстановительные операции на нервах способствуют их лучшему восстановлению в более короткие сроки.

Доктор биологических наук, профессор, руководитель лаборатории морфологии и экспериментальной патологии Харьковского научно­исследовательского института ортопедии и травматологии им. проф. М.И. Ситенко Н.В. Дедух представила доклад «Заболевания костно­мышечной системы: новые пути решения».

В настоящее время проблема остеопороза чрезвычайно актуальна во всем мире: остеопороз является одним из распространенных заболеваний костно­мышечной системы. В последние годы заболевание значительно «помолодело» — уже в возрасте 29–35 лет выявляются остеопоротические процессы. В США риск перелома проксимального отдела бедренной кисти чрезвычайно высок, в целом регистрируется около 1,5 млн переломов в год, которые затрагивают самые важные, несущие части скелета — это позвоночник и шейка бедренной кости. Возникновение перелома связано с тем, что имеет место нарушение качества костной ткани и снижение костной массы. Физиологическая убыль кости начинается после 40 лет. Снижение костной массы при отсутствии факторов риска происходит в среднем на 1,3 % в год. У женщин в первые 5–10 лет непосредственно после менопаузы потеря костной ткани может составлять более 2 % в год, таким образом достигать 45–50 % в проксимальном отделе бедренной кости, что, безусловно, значительно повышает риск переломов.

Профилактика остеопороза многоэтапная и в основном проводится в 3 этапа. На первом этапе необходим контроль минеральной плотности костной ткани (МПКТ) у пациентов в возрасте 15–20 лет с максимальным достижением этого показателя. Второй этап профилактики затрагивает период физиологической потери костной массы, на третьем этапе проводятся профилактические мероприятия по предотвращению остеопоротических переломов, а также лечение остеопороза, если переломы уже произошли. На всех этапах необходимо достаточное употребление кальция и витамина D.

Кальций и витамин D играют чрезвычайно важную роль в гомеостазе костной ткани, потому что при остеопорозе преобладают процессы резорбции. Процесс восстановления кости связан с остеобластами, поэтому повышение метаболизма остеобластов, функционирования остеоцитов, биосинтеза остеобластами маркеров костеобразования (остеокальцина, остеопонтина) имеет очень большое значение, как и снижение маркеров резорбции, разрушающих костную ткань. Кроме того, активация различных биологических веществ также способствует активизации костеобразования.

Кальций и витамин D имеют большое значение в повышении синтеза коллагена I типа, минеральной плотности кости, снижении уровня паратгормона, что уменьшает процессы резорбции костной ткани, а также в повышении уровня витамина D, мышечной силы и снижении риска падений у лиц пожилого и старческого возраста.

Они являются неотъемлемой схемой любой базисной терапии остеопороза, включающей бисфосфонаты, стронция ранелат, деносумаб, а также селективные модуляторы рецепторов эстрогенов, гормонозаместительную терапию. На сегодняшний день не получено доказательств эффективного базисного лечения остеопороза и снижения риска переломов без включения в схему терапии кальция и витамина D. Поэтому только при условии адекватного поступления в организм кальция и витамина D можно гарантировать успех терапии.

На фармацевтическом рынке Украины достаточно много препаратов кальция и витамина D. При выборе препарата следует учитывать содержание элементарного кальция в 1 г препарата. По содержанию элементарного кальция в 1 г препарата лидирует кальция карбонат. Для эффективного лечения остеопороза к кальцию необходимо добавлять витамин D. Именно такая комбинация обеспечивает биодоступность кальция в организме пациента, в том числе повышает усваиваемость кальция из продуктов питания. В лекарственной форме препарата Кальций­Д₃ Никомед обеспечено необходимое соотношение кальция и витамина D₃ — 500 мг кальция и 400 МЕ витамина D. Кальций­Д₃ Никомед широко используется в клинической практике в течение 20 лет в Европе. Рекомендуемая ежедневная доза для предупреждения и лечения остеопороза Кальций­Д₃­Никомед составляет 2 таблетки.

В собственном исследовании при обследовании 72­летней пациентки на костном денситометре на фоне терапии препаратом Кальций­Д₃ Никомед показано повышение МПКТ позвоночника на 5,2 %, шейки бедренной кости — на 3,2 % в течение 1 года. Сочетанное применение препарата Кальций­Д₃ Никомед с другими препаратами, например со стронция ранелатом, повышает МПКТ до 16 % в год. Доказано влияние кальция на проксимальный отдел бедренной кости — тот отдел, где наиболее часто при остеопорозе возникают переломы: в наблюдениях отмечено стабильное повышение этого показателя. Кроме того, повышение МПКТ наблюдается и в других отделах костно­мышечной системы — позвоночнике, дистальном отделе лучевой кости.

Стратегия профилактики остеопоротических переломов (снижение риска падений) заключается в повышении качества кости за счет достаточного потребления кальция и витамина D. Показано, что применение Кальций­Д₃ Никомеда снижало риск падения у 2983 женщин в возрасте 66 лет и старше примерно на 52 % в течение 3 лет. Таким образом, применение базисных препаратов в комбинации с препаратами кальция и витамина D обеспечивает профилактику остеопоротических переломов. Кальций­Д₃ Никомед в целом снижает риск переломов на 22 %, что было подтверждено в исследовании с участием около 3 тыс. женщин. Данный препарат может с успехом применяться для регенерации костной ткани в условиях травматических повреждений. При этом препарат может быть назначен на различных стадиях репаративного остеогенеза — на стадии как пролиферации и дифференцировки клеток, образования тканеспецифических структур, так и минерализации и реорганизации регенерата.

При потреблении препаратов кальция и витамина D продолжительность жизни существенно возрастает. Проведено 24 рандомизированных клинических исследования, при оценке которых было показано снижение показателя смертности на 7 % у пациентов, которые принимали препараты кальция и витамина D, по сравнению с группой пациентов, которые не принимали указанные препараты. При этом адекватная доза кальция составляла 500 мг, а витамина D — 400 МЕ. В метаанализах показана эффективность комбинации кальция и витамина D, в то время как потребление только витамина D не показало свою эффективность. Ежедневный прием кальция и витамина D способствует увеличению продолжительности жизни, тогда как прерывистый прием кальция в схеме остеотропной терапии или ежедневное лечение витамином D без кальция не влияет на показатель продолжительности жизни.

Перелом проксимального отдела бедренной кости — наиболее тяжелый тип остеопоротического повреждения. В исследовании, проведенном в Финляндии, с участием 23 615 пациентов наблюдалась тенденция к повышению продолжительности жизни у мужчин и женщин, если одновременно с антиостеопоротическими препаратами были назначены кальций и витамин D.

При назначении препаратов кальция многие врачи опасаются повышенного риска камнеобразования. На сегодняшний день проведено достаточно большое количество исследований, в которых выявлено, что высокое содержание кальция в диете коррелирует с низкой частотой образования камней в почках. Профилактическое действие кальция в отношении образования оксалатных камней значительно выше при приеме солей кальция одновременно с пищей. В исследовании показано, что при назначении кальция в виде кальция карбоната ежедневно в дозе 2000 мг 2295 женщинам выявлено всего 2 случая образования камней в почках, что намного ниже, чем в общей популяции.

Препарат Кальций­Д₃ Никомед назначается 2 раза в сутки — утром и вечером. В настоящее время установлено, что вечерний прием кальция предпочтительней, поскольку позволяет подавить циркадные ритмы костной резорбции в ночное время, происходящие под воздействием паратгормона.

Таким образом, в настоящее время препараты кальция и витамина D включены во все протоколы комплексного лечения и профилактики остеопороза и остеопоротических переломов. При этом обязательным является их назначение на фоне терапии бисфосфонатами, гормонозаместительной терапии, лечения стронция ранелатом.

Вопросы периоперационного обезболивания у больных с осложненной травмой конечностей —травматическим остеомиелитом, обширными дефектами рассматривались в докладе заведующего отделением политравмы и костно­гнойной инфекции НИИ травматологии и ортопедии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького доктора медицинских наук, профессора А.К. Рушая.

Боль — это неприятное, императивное ощущение, которое сигнализирует о наличии наступающей катастрофы в организме. Острая боль по своей сути является защитно­приспособительным механизмом. В то же время хроническая боль является во всех случаях патологическим состоянием, приводящим к дезадаптации и декомпенсации функции всех систем организма. Согласно современной классификации, принято выделять острую и хроническую боль, боль повреждения, невропатическую боль, смешанную боль при сочетании невропатической боли и боли повреждения. Существующие терапевтические подходы включают обязательное лечение травматической, или ноцицептивной, боли.

Сегодня наиболее распространенным методом объективизации ноцицептивной боли признана визуально­аналоговая шкала (ВАШ). При кажущейся простоте ВАШ в настоящее время имеет широкое применение в клинической практике и получила признание у специалистов. Оценка состояния по ВАШ с использованием реовазографии является объективным фактором, позволяющим объективизировать болевой синдром.

Периоперационное обезболивание у больных с осложненной травмой конечностей предполагает проведение мультимодального обезболивания, которое заключается в воздействии на болевой синдром разными по механизму действия лекарственными средствами (опиоидные и местные анестетики, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) с усиленным анальгетическим действием), оказывающими влияние на возникновение, проведение, обработку и восприятие боли. Сегодня наиболее оптимальным считается уменьшение базовой опиоидной составляющей этого комплекса, что достигается проведением местной анестезии (для нижних конечностей), а также проводниковой спинномозговой анестезии раствором бупивакаина с добавлением лорноксикама (Ксефокам) с целью премедикации и обезболивания в ближайшем послеоперационном периоде — через 8–12 часов.

Как известно, лорноксикам (Ксефокам) относится к группе инъекционных НПВП (оксикамы), обладающих выраженным анальгетическим эффектом. Препарат широко применяется в лечении послеоперационной боли. Лорноксикам представлен на фармацевтических рынках 31 страны в Европе, на Ближнем и Дальнем Востоке, в Южной Африке, объемы его применения с каждым годом все увеличиваются.

На основании результатов контролированных исследований было установлено, что лорноксикам является эффективным средством для купирования средней и тяжелой острой боли. Вызываемые им побочные эффекты не имеют значительных отличий от плацебо.

В клинических исследованиях показано, что при использовании рекомендуемой дозы лорноксикама 8 мг 2 раза в сутки обезболивающее действие Ксефокама эквивалентно обезболивающему действию терапевтических доз морфина гидрохлорида (20 мг (20 мл)). Применение Ксефокама позволяет уменьшить потребность в послеоперационном использовании наркотических анальгетиков, в частности морфина гидрохлорида, в первые 4 часа после операции и таким образом снизить частоту возникновения побочных эффектов. Высокая анальгетическая эффективность Ксефокама также продемонстрирована при гистерэктомии.

Динамика реовазографических индексов в группе с применением Ксефокама в периоперационном периоде у больных с травматическим остеомиелитом голени свидетельствует о менее выраженных нарушениях микроциркуляции и более быстрой нормализации сосудистого тонуса.

Полученные данные подтверждают высокую эффективность Ксефокама в периоперационном периоде у больных с травматическим остеомиелитом, что позволяет рекомендовать его применение у данной категории пациентов.