Газета «Новости медицины и фармации» 19 (476) 2013

Время бежит стремительно. Память не успевает за ним. Однако без прошлого нет будущего. Эти расхожие суждения в полной мере применимы и к истории психиатрии.

Познание сущности психической деятельности человека, в том числе психического здоровья и нездоровья, началось в глубокой древности. Можно выделить основные тенденции развития психи­атрии, которые требуют специального рассмотрения.

Медленное — на протяжении нескольких столетий (приблизительно до середины XVIII в.) — формирование научных представлений о психических расстройствах как болезненных проявлениях.

Странное и непонятное окружающим поведение душевнобольных долгое время не рассматривалось как признак психического нездоровья, поэтому вопрос о медицинской помощи «безумцам» не возникал. Основой всех лечебных мероприятий на протяжении многих столетий были различные варианты изоляции психически больных (странноприемницы, монастыри, доллгаузы и др.). Так общество защищало себя от дезорганизующей деятельности умалишенных.

Эта тенденция, как отражение необходимости сохранения нормальной жизнедеятельности населения, проявляется и сегодня в стигматизации психически больных. В ряде случаев действительно необходима их недобровольная (насильственная) изоляция (госпитализация). В психиатрические больницы могут быть направлены не только больные, осознающие свое состояние и стремящиеся к получению медицинской помощи, но и лица, не понимающие вреда, который они наносят окружающим своими обусловленными болезнью поступками. Тем не менее направление даже в самые современные психиатрические учреждения зачастую вызывает страх. Люди боятся обследования у психиатра и помещения в больницу. Этот страх связан не только со сложностью лечебных вопросов и во многих случаях незначительной эффективностью терапии, но и с недостатками организации психиатрической помощи (отсутствие необходимых материальной базы и лекарственного обеспечения психиатрических учреждений). Он обусловлен также тем, что в самом начале развития психиатрии основным методом лечения было «удерживание» больных с помощью цепей, смирительных кресел и рубашек и др., а также злоупотреблениями психиатрией в идеологических целях в советское время.

Несмотря на сохранение тенденции к изоляции психически больных, на протяжении десятилетий методические научно обоснованные подходы к распознаванию психических расстройств, вслед за фундаментальными открытиями, а главное — появлявшимися новыми видами лечения, значительно изменялись. Разрабатывались, особенно во второй половине XX в., лекарственные средства для купирования психомоторного возбуждения и терапии психозов, которые могли использоваться не только в стационаре, но и во внебольничных условиях. Были распознаны причины многих психических расстройств, связанные с травмами, экологическими вредностями, инфекционными и общесоматическими заболеваниями, а также с различными психотравмирующими (психогенными, социогенными) воздействиями. Это послужило основанием для разработки и внедрения в практику специальных средств профилактики и лечения больных и формирования современной биопсихосоциальной парадигмы психического здоровья, что требует партнерства врачей, сотрудников психиатрических учреждений, больных и их родственников. При этом в начале 20­х годов XX века в отечественной психиатрии утвердилось положение о сущности психических расстройств, сформулированное в 1923 году В.П. Осиповым, который писал: «Определить сущность душевной болезни можно только как мозговой болезни, выражающейся или сопровождающейся расстройством душевных отправлений больного»¹.

Вопрос о взаимоотношении физического и психического, привлекавший большое внимание исследователей, остается актуальным и в начале XXI в. Проблему сущности психического невозможно рассматривать в отрыве от вопросов религии, политики и права, с которыми она так или иначе связана. По мере развития медицинских знаний природа психопатологических феноменов все больше выпадала из поля зрения философского и религиозного анализа и переходила к научному анализу, который предполагал использование апробированных методов исследований, направленных на разработку объективного системного анатомо­физиологического представления о нервной и психической деятельности. Предметом изучения все в большей степени становилась функционально­органная база психического функционирования в норме и при психических расстройствах.

Научная психиатрия началась с наблюдения поведения больных и выявления конкретных клинических фактов. Четкость описания этих наблюдений заслуживала первостепенного внимания. Однако в дальнейшем наряду с этим поиски сущности психических заболеваний начали требовать общего анализа множества прямых и опосредованных факторов, влияющих на психическое здоровье, и их научного моделирования.

За годы своего развития психиатрия прочно утвердилась в клинической медицине, хотя это было и непросто. Прогресс отечественной психиатрии связан с формированием фундаментальных знаний о психической деятельности человека, с социальными условиями жизни, культурой и системой здравоохранения. Объективной необходимостью развития психиатрии как одной из клинических специальностей была потребность в объяснении и соответствующем лечении психических расстройств. История клинической медицины свидетельствует о постоянном противоречии двух тенденций ее развития, наблюдавшихся в прошлые столетия и характеризующих современные прогрессивные направления медицинской науки. Первая тенденция — расчленение, дифференциация научных знаний, вторая — стремление к их объединению, системному рассмотрению многих вопросов. Они в полной мере проявились в конце XVIII века и в последующем при отделении психиатрии от невропатологии, затем в попытках их объединения, а позже — в дифференциации различных направлений психиатрической практики.

В конце XX в. из психиатрии выделилась наркология, сформировались дифференцированные области психиатрической помощи — пограничная, детская, социальная, военная, судебная, биологическая психиатрия и др. По аналогии с хирургией, где анатомический театр является основой подготовки специалистов, знание психопатологии — основа оценки квалификации любого психиатра. Выделение различных направлений психиатрии отражало необходимость во все­стороннем анализе огромного клинического опыта и углубленном изучении психических нарушений с целью выработки дифференцированных организационных и лечебно­реабилитационных рекомендаций, т.е. необходимость совершенствования клинической практики. То же самое можно сказать и об условном разделении методов лечения (иногда противопоставляемых друг другу) на трудотерапию, психотерапию, психофармакотерапию и др. Все это было велением времени. Скорее всего, в будущем дифференциация психиатрии продолжится. Однако она сохранится как единая медицинская специальность, системно изучающая психические нарушения. Как свидетельствуют многочисленные факты, отказ от общего клинико­психопатологического анализа состояния больного заводит все новые и временно становящиеся модными методы изучения психически больных в теоретический и научно­практический тупик. Это определяет сложившуюся в отечественной психиатрии к концу XX в. точку зрения, согласно которой без знания проявлений психических расстройств (психопатологии) невозможно познание их сути.

На основе наблюдений за больными разным поколениям психиатров удалось выявить и изучить практически все главные проявления (симптомы) психических расстройств. При этом с переменным успехом предпринимались попытки объединения и объяснения описываемых болезненных проявлений. В результате сложились современные классификации психических расстройств.

Чего прежде всего не хватает психиатрии?

Во­первых, фундаментальных знаний о механизмах работы мозга и нервно­психической деятельности, без которых трудно судить о биологических процессах, определяющих как норму, так и патологию.

Во­вторых, поддержки (моральной и материальной) обществом психически больных, недостаток которой сдерживает прогресс в организации психиатрической помощи.

В­третьих, научного обоснования и практического соединения биомедицинских и психологических подходов к пониманию сути психической патологии, а главное — к их использованию при организации лечебной и реабилитационной помощи больным. Условия пребывания лиц с психическими расстройствами в некоторых больницах и интернатах для хронических психически больных, к сожалению, зачастую не соответствуют требованиям к современным лечебным и реабилитационным учреждениям. Медицинская общественность, психиатры, родственники больных пытаются преобразовать эти учреждения в полноценные современные больницы, что далеко не всегда получается не только из­за финансовых затруднений, но и вследствие все еще сохраняющегося негативного отношения к психически больным большей части населения.

В­четвертых, отсутствие доверия к официальной психиатрии. До сих пор существует мнение, что психиатр осуществляет насилие над личностью. Виноваты в этом и специалисты в области психиатрии, по разным причинам не умеющие убеждать в своей правоте, и общество, не знающее законов и механизмов психической деятельности в норме и при патологии².

Многие люди не имеют специальных знаний и стремятся подменить их верой во что­то или в кого­то. Это стремление существовало на протяжении всей истории человечества и сохраняется в начале XXI в. Вера в экстрасенсов, различных врачевателей и предсказателей имеет глубокие корни и опирается на невысокий уровень культуры населения. Вот как пишут об этом ведущие ученые нашей страны, члены Российской академии наук: «Представители многих областей науки обеспокоены все более широким распространением астрологии, знахарской медицины, хиромантии, магии чисел, увлечением мистической псевдонаукой в России и некоторых других странах мира... Тем, кто верит в зависимость человеческой судьбы от светил, магических субстанций, колдовских заклятий, следует осо­знать тот факт, что наука никоим образом не может служить обоснованию этой веры.

В древности люди верили в астрологию, алхимию, каббалистику и знахарскую медицину и пользовались ими. Эти учения были неотъемлемыми частями мифологически­магической картины мира и выполняли мировоззренческие и познавательные функции, которые едва ли были под силу зарождающейся науке...»³

Астрология, хиромантия, знахарство, парапсихология вызывают интерес, особенно в кризисные периоды, у большого числа людей, потерявших веру в улучшение как своего здоровья, так и жизни в целом. Тревога и страх толкают тысячи людей к различным духовидцам, которые нередко, преследуя корыстные цели, дают временное успокоение растерянному и отчаявшемуся клиенту. Можно только удивляться, что в просвещенный век в таком крупном государстве, как Россия, столь прочно укоренилось мифологическое миро­воззрение, согласно которому не физические, химические и физиологические процессы определяют жизнедеятельность человека, а влияние небесных тел или экстрасенсорной энергии, законы действия которых непознаваемы. ­Утверждению мистических представлений способствует и существование различных академий, университетов и обществ нетрадиционных наук, а также практикующих колдунов и целителей, которые нередко находят поддержку в высших слоях общества и в средствах массовой информации⁴.

Развитие психиатрической помощи связано не только с научными разработками и просвещением населения, но и со значительным улучшением организации помощи больным. На XIV Всемирном конгрессе психиатров, проходившем в сентябре 2008 г. в Праге под девизом: «Наука и гуманизм: психиатрия, ориентированная на человека», был принят план действий на ближайшие годы. Он включает следующие задачи:

- улучшение имиджа психиатрии в обществе, а также среди политиков и профессионалов в области других медицинских специальностей. Это необходимо для того, чтобы население большинства стран мира больше знало о новейших достижениях в области психиатрии;

- укрепление партнерских отношений и объединение усилий специалистов разных стран, направленных на улучшение качества оказываемой пациентам помощи, усовершенствование додипломного и постдипломного образования врачей­психиатров и научных исследований в области психиатрии;

- поддержка молодых психиатров во всем мире (программы, обучающие семинары, стипендии для стажировок, привлечение к научным исследованиям);

- интеграция психиатрии в общую и первичную медицинскую сеть;

- соблюдение психиатрами всех стран высоких этических стандартов при оказании психиатрической помощи, а также разработка мер по защите гражданских прав лиц с психическими расстройствами.

Назвать перечисленные задачи новыми можно лишь условно. Они постоянно стояли перед психиатрией. Их реализация в каждый временной отрезок имела свои особенности и определялась научными представлениями о психических расстройствах и требованиями системы здравоохранения. Рост значимости психиатрии в обществе и ее авторитета среди медиков (первая упомянутая задача Всемирной психиатрической ассоциации), укрепление солидарности специалистов и повышение качества их подготовки для дифференцированного оказания помощи больным (вторая и третья задачи), сближение психиатрии с общемедицинской практикой (четвертая задача), защита прав психически больных (пятая задача) — все это уже было намечено психиатрами прошлого. В начале XXI в. необходимо конкретизировать эти задачи и реализовать план Всемирной ассоциации психиатров с учетом имеющихся возможностей и ресурсов. Организационный консерватизм в психиатрии и бюрократия в медицине не способствуют прогрессу психиатрической помощи. Психиатрия ждет как прорывных научных решений, так и возможностей использования в широкой лечебной практике уже имеющихся разработок — проведения современной диагностической, терапевтической и организационной помощи психически больным.