Газета «Новости медицины и фармации» 17(224) 2007

Печінкова енцефалопатія (ПЕ) — нейропсихічний синдром з порушенням інтелекту, свідомості та неврологічними розладами у хворих з прогресуючими захворюваннями печінки, портальною гіпертензією, при штучному портокавальному анастомозі [1].

Сьогодні найбільш розповсюдженою патогенетичною моделлю розвитку ПЕ є «гіпотеза глії», що пов'язує два рівні: «печінка — головний мозок». За цією теорією печінково-клітинна недостатність призводить до амінокислотного дисбалансу й накопичення ендогенних нейротоксинів (аміаку), що викликають набряк і функціональні порушення астроглії.

Наслідком цих патологічних процесів є зміни постсинаптичних рецепторів, процесу трансмісії, проникності гематоенцефалічного бар'єру, зниження забезпечення нейронів АТФ, що викликає клінічні прояви ПЕ. Відповідно до вираженості цих проявів виділяють різні ступені ПЕ (табл. 1).

Для діагностики ПЕ крім вищенаведених симптомів використовуються різноманітні психометричні тести, зокрема тест на запам'ятовування 10 слів, проби Гамільтона та Бека на вираженість депресії й інші.

Відповідно до патогенезу ПЕ в лікуванні має значення дієта з обмеженням білка й використання препаратів, що зменшують рівень аміаку в організмі. Разом з цим відсутні дослідження, присвячені впливу на клінічну симптоматику ПЕ препаратів з церебропротективними можливостями.

У вітчизняних експериментальних дослідженнях було доведено, що тіотриазолін підвищує стійкість тканин мозку до різних впливів, а особливо до гіпоксії. Зокрема, було встановлено, що при експериментальній ішемії головного мозку препарат виявляє значні церебропротективні властивості, які реалізуються за рахунок позитивного впливу на ішемічні порушення біоенергетичних процесів (гліколіз, окислення в циклі Кребса, енергетичний фонд), активізації антиоксидантної системи [3].

У неврологічній практиці широко застосовується препарат пірацетам, який має властивості психостимулятора, покращує інтелектуальну сферу, сприйняття, особливо зорове, здатність концентрувати увагу, стимулює мовну функцію [4], що важливо при терапії ПЕ.

Багатофакторний вплив пірацетаму та тіотриазоліну на метаболічні й біоенергетичні механізми в організмі визначили інтерес до створення комплексного препарату — Тіоцетаму, який складається з 0,2 г пірацетаму й 0,05 г тіотриазоліну. Проведено ряд досліджень з хіміко-фармакологічної взаємодії двох вказаних препаратів, що довели безпечність і доцільність використання цієї лікарської форми [5].

Експериментальні дослідження на тваринах довели, що Тіоцетам має антиоксидантну дію за рахунок гальмування біоенергетичними системами нейронів утворення активних форм кисню, знижує їх продукцію в реакції Фентона та Габера — Вейсона, інгібує пероксинітрит, підвищує активність антиоксидантних ферментів, особливо супероксиддисмутази. Протиішемічна дія реалізується за рахунок інтенсифікації анаеробних і особливо аеробних шляхів окислення глюкози, синтезу АТФ, білка та мітохондрій, покращання церебральної гемодинаміки. Ноотропні властивості обумовлені гальмуванням окисної модифікації білка в головному мозку, покращанням трофіки нейроцитів, активізацією ГАМК-шунтів [6].

За останні роки проведено клінічні дослідження з ефективності використання Тіоцетаму в неврології, що засвідчили його позитивний вплив на функціональний стан ЦНС, при цьому, враховуючи відомі гепатопротекторні властивості тіотриазоліну, можна прогнозувати його ефективність у терапії ПЕ у хворих на цироз печінки (ЦП).

Тому метою нашої роботи було вивчити ефективність Тіоцетаму при печінковій енцефалопатії у хворих на цироз печінки.

Матеріали та методи дослідження

Для дослідження відібрані хворі з цирозом печінки в стадії субкомпенсації (клас В за Чайльдом — П'ю) з явищами ПЕ І–ІІ ступеня після 2-тижневого курсу базисної терапії, що включала: рослинні гепатопротектори, глутаргін, сечогінні препарати, ферменти. Призначений двотижневий курс терапії з включенням глутаргіну необхідний для зменшення рівня гіперазотемії у хворих на ЦП як причини виникнення та подальшого прогресування ПЕ.

Обстежено 62 хворих на ЦП, середній вік яких становив 51,9 ± 4,7, тобто особи працездатного віку. Переважали чоловіки — 64,5 % (рис. 1).

Тривалість захворювання (від діагностики ЦП) складала 1,8 ± 0,3 року. За етіологією у 13 (21,0 %) хворих був вірусний ЦП (у 5 асоційований з вірусом В, у 8 — вірусом С), у 41 (66,1 %) — алкогольний, у 8 (12,9 %) — вторинний біліарний.

При первинному обстеженні астеновегетативний та диспептичний синдроми діагностовано в 100 % хворих, больовий — у 87,10 %, жовтяничний — у 54,83 %, набряково-асцитичний — у 88,71 %. Цитолітичний синдром виявлено у 79,03 % хворих, холестатичний — у 38,71 %, синдром гіперспленізму — у 17,74 %. При УЗД в усіх хворих виявлено гепатомегалію різного ступеня виразності з ознаками фіброзу, у 74,19 % — спленомегалію. Розширення портальної вени — у 85,48 % (рис. 2).

При аналізі проявів ПЕ виявлено характерну клінічну симптоматику в усіх хворих, зокрема, частота проявів ПЕ представлена в табл. 2.

Враховуючі наведені дані, після базової терапії І ступінь ПЕ був діагностований у 25 (40,3 %) хворих, ІІ — у 37 (59,7 %). При цьому ІІ ступінь ПЕ діагностований був переважно у хворих з алкогольним генезом ЦП.

Для оцінки ступеня порушення сну додатково його оцінювали в балах: незначний — 1 бал, помірний — 2 бали, виражений (летаргія) — 3 бали. Аналогічно за 3-бальною системою оцінювали вираженість цефалгії. Стан когнітивних функцій оцінювали за тестом запам'ятовування 10 слів, вираженість депресії — за шкалами Гамільтона та Бека.

Отримані дані були оброблені за методом варіаційної статистики шляхом розрахунку середньоарифметичної (М) та її середньої похибки (m) з урахуванням числа спостережень. Оцінка вірогідності проводилася за критерієм Стьюдента за показником р (М.А. Біленький,1963; Л.С. Каменський 1994). Статистична обробка цифрового матеріалу виконувалася за допомогою прикладної програми Excel, математичних електронних таблиць з використанням персонального комп'ютера. Різниця вважалася вірогідною при значенні р < 0,05.

Результати дослідження та їх обговорення

Оцінка загального стану хворих через 1 місяць від початку дослідження виявила більш виражену позитивну динаміку у хворих основної групи, що можна пояснити гепатопротекторним ефектом тіотриазоліну (у складі Тіоцетаму) (табл. 3).

У хворих обох груп спостерігалася вірогідна позитивна динаміка і основних лабораторних показників, при цьому суттєвих відмінностей показників в групах не відмічено, але в основній групі динаміка показників була більш вираженою, що, імовірно, пов'язано з гепатопротекторним впливом тіотриазоліну (табл. 4).

Основна увага приділялася аналізу динаміки проявів ПЕ під впливом Тіоцетаму.

Після курсу лікування у хворих основної групи спостерігалася нормалізація сну в усіх 17 (100 %) хворих з ПЕ І ст., разом з цим у групі порівняння — тільки в 3 (37,5 %) пацієнтів. Серед хворих із ПЕ ІІ ст. оцінка порушення сну знизилася з 2,3 балів до 1,3 в основній групі та до 2,0 у групі порівняння.

Під впливом Тіоцетаму в хворих основної групи відмічено зникнення симптомів ПЕ, поряд з цим в групі порівняння симптоматика залишалася без суттєвих змін (табл. 5).

Дані табл. 5 свідчать про те, що Тіоцетам сприяє зникненню основної клінічної симптоматики ПЕ у хворих на цироз печінки. Враховуючі позитивну динаміку проявів печінкової енцефалопатії, суттєво зменшилася кількість хворих з діагнозом ПЕ ІІ ступеня з 25 до 4 осіб, у той час у 22 (52,4 %) пацієнтів симптоми ПЕ не визначалися; у групі порівняння ця динаміка була незначною (рис. 3 ).

Про позитивну динаміку стану когнітивних функцій ЦНС під впливом Тіоцетаму свідчив тест запам'ятовування 10 слів, який виявив вірогідну динаміку показників у основній групі (табл. 6).

Оцінка динаміки вираженості депресії за шкалою Гамільтона засвідчила вірогідну позитивну динаміку під впливом лікування Тіоцетамом, у той час у групі порівняння динаміка була незначною (табл. 7).

Отже, в результаті комплексної терапії з включенням Тіоцетаму у 52,4 % хворих на субкомпенсований ЦП зникли прояви ПЕ, у 38,1 % зменшилися. Використання Тіоцетаму в лікуванні хворих на ЦП з явищами ПЕ І і ІІ ст. призвело до вірогідного покращання загального стану, сну, когнітивних функцій, зменшилися прояви депресії, що покращило якість життя хворих.

Висновки

Включення Тіоцетаму до комплексної терапії хворих на субкомпенсований цироз печінки призводить до суттєвого зниження симптомів печінкової енцефалопатії, покращуючи якість їх життя.

Практичні рекомендації

При наявності симптомів печінкової енцефалопатії рекомендується курс терапії Тіоцетамом у дозі по 2 табл. 3 рази на добу протягом 1 місяця.