Журнал «Медицина неотложных состояний» 7 (54) 2013

Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее часто встречающейся в клинической практике аритмией и обусловливает 1/3 госпитализаций по поводу нарушений сердечного ритма. Распространенность ее в общей популяции составляет 0,4 % и увеличивается с возрастом [1]. Данные многочисленных исследований свидетельствуют о том, что хотя ФП редко бывает непосредственной причиной смерти пациента, она может вызывать ряд серьезных осложнений, в том числе тромбоэмболии в сосуды большого круга кровообращения и, в частности, ишемический инсульт. По данным Американской ассоциации сердца за 2011 г., ФП увеличивает риск развития инсульта в 5 раз среди всех возрастных групп по сравнению с общей популяцией [2]. При этом инсульты кардиоэмболического генеза протекают тяжелее и чаще, чем инсульты, сопряженные с атеротромбозом, приводят к формированию выраженного неврологического дефицита, инвалидизации и смерти пациента [4]. Кроме того, ФП представляет собой значимый фактор риска (ФР) возникновения повторных инсультов [4].

Риск развития ишемического инсульта и системных эмболий не различается при постоянной, персистирующей или пароксизмальной ФП, поэтому форма ФП не учитывается при оценке индивидуального риска тромбоэмболических осложнений (ТЭО) [5].

Течение ФП и риск осложнений в значительной степени зависят от фона, на котором наблюдается ФП (возраста больного, наличия артериальной гипертензии (АГ), сахарного диабета (СД), сердечной недостаточности (СН)). По данным Фремингемского исследования, при наблюдении в течение 38 лет ХСН диагностирована у 20,6 % мужчин и 26 % женщин с ФП, в отсутствие ФП сердечная недостаточность была выявлена у 3,2 и 2,9 % больных соответственно, то есть в 6–8 раз реже [6]. В связи с широкой распространенностью среди населения именно с артериальной гипертензией связано больше случаев ФП, чем с каким­либо другим фактором риска.

Риск смерти на фоне ФП составляет 50 % в первый год после инсульта, что является очень неблагоприятным показателем. Поэтому для практического врача очень важна оценка риска развития цереброваскулярных событий у пациентов с ФП. Для этого рекомендуют использовать шкалу оценки риска инсульта у больных с фибрилляцией/трепетанием предсердий CHADS2. Сумма баллов по шкале CHADS2 отображает ожидаемую частоту инсульта за год (в среднем и 95% доверительный интервал): 0 баллов — низкий риск, 1 балл — средний риск, 2 и больше балла — высокий риск развития инсульта у пациента [7].

В последних рекомендациях Европейского общества кардиологов (2010) шкала CHADS2 была пересмотрена и дополнена — CHA2DS2­VASc scorе [8]. Усовершенствованная шкала содержит принципиальные изменения в виде дополнительных критериев; в частности, одним из главных факторов риска наряду с перенесенным ранее инсультом или ТИА (2 балла) в этой шкале является возраст  75 лет, который теперь оценивается в 2 балла, в отличие от предыдущей версии, где этому ФР был присвоен 1 балл. Кроме того, в шкалу CHA2DS2VASc включены возраст 65–74 года как ФР, который оценивается в 1 балл, и такие значимые ФР, как тромбоэмболии в анамнезе (2 балла), принадлежность к женскому полу (1 балл), сосудистая патология (перенесенный инфаркт миокарда, заболевание периферических артерий, атеросклеротические бляшки в аорте; 1 балл). Расширен также один из ФР предыдущей шкалы — застойная сердечная недостаточность/дисфункция левого желудочка (фракция выброса 40 %) [9]. При высоком риске развития инсульта пациентам рекомендуется назначение пероральных антикоагулянтов.

Эффективность любого антитромботического лечения должна быть сбалансирована с риском большого кровотечения, особенно внутримозгового, которое часто является фатальным. Поэтому для определения риска кровотечения у пациентов с ФП (на фоне приема антикоагулянтов) введена шкала геморрагических осложнений HAS­BLED [10]. В шкалу HAS­BLED включены следующие факторы риска (1 балл за каждый): АГ, нарушение функции печени и почек, перенесенный инсульт, кровотечение в анамнезе, лабильное Международное нормализованное отношение (МНО), возраст 65 лет, сопутствующее применение лекарств или алкоголя. Простота использования HAS­BLED дает преимущества, так как более легко может быть использована в клинической практике. Всероссийское научное общество кардиологов и Всероссийское научное общество аритмологов в своем руководстве 2011 года [11], Канадское сердечно­сосудистое общество (Canadian Cardiovascular Society — ССS) [12] и ESC 2012 г. [13] рекомендовали использование HAS­BLED перед началом антикоагулянтной терапии у больных с ФП. Значение индекса 3 баллов по этой шкале свидетельствует о высоком риске кровотечения и требует особой осторожности при назначении любого антитромботического препарата. Шкалу HAS­BLED следует использовать для идентификации модифицируемых факторов риска, которые можно корректировать, но не следует использовать для выделения пациентов, непригодных для антикоагулянтной терапии.

Известно, что в различных популяциях распространенность и преобладание отдельных факторов риска тромбоэмболических осложнений у больных ФП отличается. Подобные исследования в Украине немногочисленны и, как правило, охватывают небольшую выборку и непродолжительный период наблюдения.

Целью данного исследования явилось определение распространенности факторов риска тромбоэмболических и геморрагических осложнений среди больных с ФП и оценка их прогностического значения при длительном наблюдении в течение 2 лет.

Материалы и методы исследования

В исследование были включены 318 пациентов с пароксизмальной, персистирующей и постоянной формой фибрилляции предсердий (206 мужчин, 112 женщин) в возрасте от 31 до 84 лет (в среднем 61,70 ± 0,64 года).

Критериями исключения были: клапанные пороки сердца, острый коронарный синдром, острое нарушение мозгового кровообращения, онкологические заболевания, СН IV класса (по NYHA). Клинический диагноз ФП устанавливался согласно рекомендациям ACC/AHA/ESC (2010) по диагностике и лечению фибрилляции предсердий, на основании характерных жалоб больных, собранного анамнеза с учетом факторов риска (умеренным или повышенным риском развития инсульта по шкале CHADS2), данных объективного и инструментального обследований: электрокардиографии и эхокардиографии.

Среди обследованных больных у 25 (7,8 %) была пароксизмальная форма ФП, у 67 (21,1 %) — персистирующая, у 226 (71,1 %) — постоянная форма заболевания. У всех пациентов проведена стратификация риска тромбоэмболических и геморрагических осложнений по шкале CHADS2, CHA2DS2­VASc, а также HAS­BLED. Большинство больных страдали ИБС — 253 человека (79,5 %), артериальная гипертензия встречалась у 242 человек (76,1 %), гипертензия свыше 160 мм рт.ст. диагностирована у 20 человек (6,3 %), СН — у 128 человек (40 %). Среди обследованных больных у 31 человека (9,7 %) в анамнезе фигурировал постинфарктный кардиосклероз, у 50 (15,7 %) — инсульт, ТИА. Из факторов риска инсульта у 46 пациентов (14,5 %) наблюдался сопутствующий сахарный диабет, возраст 75 лет — у 24 (7,2 %), курение, в том числе в анамнезе — у 16,3 (табл. 1).

Всем пациентам с фибрилляцией предсердий оценивали риск тромбоэмболических и геморрагических осложнений. Для этого использовали шкалы CHADS2, CHA2DS2­VASc, а также HAS­BLED. Средняя исходная оценка риска по шкале CHADS2 составила 1,72 ± 0,10 балла, CHA2DS2­VASc — 2,56 ± 0,12 балла, а HAS­BLED — 1,35 ± 0,07 балла.

На протяжении всего периода исследования (2 года наблюдения) все пациенты получали базисную терапию (гипотензивные препараты, антиаритмики, антикоагулянты, статины). Частота применения различных препаратов приведена в табл. 2.

Всем наблюдаемым больным была назначена антикоагулянтная терапия, преимущественно антагонистом витамина К, в индивидуально подобранной дозе и рекомендацией жесткого контроля МНО. Результаты последующего обследования свидетельствовали о недооценке рисков пациентами, нарушении правил приема препаратов и неудовлетворительном лабораторном контроле.

Статистический анализ полученных данных осуществлялся при помощи пакета программ SPSS 19.0. Проверка нормальности распределения исследуемых признаков осуществлена с помощью критерия Шапиро — Уилка. При нормальном распределении количественные признаки были представлены в виде среднее ± стандартное отклонение (М ± s), для сравнения средних двух выборок иcпользовали t­критерий Стьюдента. Р­значения рассчитывались с использованием модели пропорциональных рисков Кокса. Различия изменения изучаемых признаков признавались статистически значимыми при вероятности справедливости нулевой гипотезы менее 5 % (р < 0,05). Качественные признаки оценивались в процентах.

Результаты и обсуждение

Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что практически все обследуемые больные (95 %) с фибрилляцией предсердий, согласно шкале CHADS2, имеют повышенный риск ТЭО и нуждаются в профилактическом приеме антикоагулянтных препаратов (табл. 3). Ведущим фактором (по частоте) была артериальная гипертензия, которая встречалась у 76,1 % всех обследованных пациентов. Сердечная недостаточность отмечалась у 40 % больных, перенесенный ранее инсульт, ТИА — у 15,7 %, сахарный диабет — у 14,5 %, возраст более 75 лет — у 7,2 %.

При сравнительном анализе распространенности факторов в зависимости от пола обращает на себя внимание то, что у женщин развитию фибрилляции предсердий чаще предшествует артериальная гипертензия (83 % против 72,3 % у мужчин), в то время как сердечная недостаточность встречается достоверно реже (33 % против 44,1 % у мужчин).

Известно, что в рекомендациях Европейского общества кардиологов 2010 года расширен круг показателей, которые следует учитывать при определении риска тромбоэмболических осложнений (CHA2DS­VASc score). Учитывая, что набор больных начат раньше и оценка риска в тот период проводилась по шкале CHADS2, мы проанализировали, насколько использование новой шкалы стратификации риска изменит структуру рисков у обследованных больных (табл. 3). Если руководствоваться шкалой CHADS2 и имеющимися в то время рекомендациями, то в антикоагулянтной терапии нуждались чуть больше 50 %, а при дополнении факторов риска удельный риск больных с количеством баллов, превышающих 2, составил более 75,2 %. А если учитывать расширение показаний для новых антикоагулянтов, то количество больных, нуждающихся в антикоагулянтной профилактике тромбоэмболических осложнений, еще больше. Если сопоставить результаты расчета риска по двум шкалам и расширение круга пациентов, нуждающихся в профилактическом приеме антикоагулянтов (согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов, 2012), то обращает на себя внимание, что количество больных, нуждающихся в соответствующей терапии, увеличилось с 50,9 до 95 %.

В то же время варфарин (единственный антикоагулянтный препарат, рекомендованный для профилактики ТЭО при ФП на момент начала наблюдения) принимали 72 %.

Высокий риск тромбоэмболических событий, как правило, сопряжен и с повышенным риском геморрагических осложнений, так как имеются общие факторы риска (гипертензия, инсульт, возраст). Мы провели стратификацию риска кровотечений у обследованных больных. Наиболее частыми факторами риска развития кровотечения были: возраст более 65 лет — 37,1 % (118 человек), нарушение функции печени или почек — 21,1 % (67 человек), алкогольная зависимость — 10 % (32 человека), кровотечение в анамнезе или склонность к нему — 7,2 % (23 человека), а также артериальная гипертензия свыше 160 мм рт.ст. — 6,3 % (20 человек). Высокий риск геморрагических осложнений (более 3 баллов) был обнаружен у 41 пациента (12,9 %).

Данные больных, включенные в исследование, были повторно проанализированы через 2 года с оценкой осложнений, которые произошли за этот период. Результаты проведенного анализа тромбоэмболических и геморрагических осложнений, включая смерть, представлены в табл. 4.

Установлено, что среди лиц с невысоким риском (CHADS2 1 балл) развитие ишемических нарушений мозгового кровообращения отмечено у 2 больных (3,2 %). Данный показатель несколько выше, чем в других регистрах (1,3 % за год), что, возможно, обусловлено небольшой выборкой. Отмечено пропорциональное увеличение тромбоэмболических осложнений по мере увеличения количества баллов по CHA2DS­VASc score. Следует отметить, что эта закономерность прослеживается и относительно шкалы геморрагического риска. Возрастание суммы баллов, полученных по HAS­BLED, ассоциировалось с увеличением частоты осложнений.

За период наблюдения умерло 10 пациентов, причем удельный вес умерших увеличивался по мере возрастания риска тромбоэмболических осложнений. Подобная закономерность прослеживалась и в отношении суммарной конечной точки (ишемические ­осложнения + геморрагические осложнения + смерть). Если при сумме баллов 1 она составила 3,2 %, то при 2 баллах — 7,7 %, при 3 — 25 %, при 4 — 26,5 %, при 5 — 36,9 %, при 6 — 50 %, при 7 — 100 %.

Все это очередной раз подтверждает, что выбранные факторы действительно отражают тяжесть больного и влияют не только на риск тромбоэмболических и геморрагических осложнений, но и на общий прогноз.

Выводы

1. Результаты анализа риска ТЭО у больных с ФП по шкале CHADS2­VAS свидетельствуют, что более 3/4 больных имеют жесткие показания к приему пер­оральных антикоагулянтов (риск > 2 баллов), а еще у 19,8 % больных целесообразно применение новых АК (риск 1 балл). При этом почти половина больных имеет риск более 3 баллов.

2. Частота отдельных факторов риска тромбоэмболических и геморрагических осложнений у больных с ФП различна и, в порядке убывания, составляет: АГ — 76,1 %, СН — 40 %, инсульт/ТИА — 15,7 %, СД — 14,5 %.

3. Подтверждена четкая зависимость между частотой тромбоэмболических осложнений (ишемический инсульт и ТИА) и шкалой риска. Так, при CHADS2­VASc 2 балла частота данных осложнений встречалась у 2,2 %, CHADS2­VASс 3 балла — у 5,5 %, CHADS2­VASс 4 балла — у 10,3 %, CHADS2­VASс 5 баллов — у 21 %.

4. Установлена связь между частотой геморрагических осложнений в течение 2­летнего наблюдения и количеством баллов по шкале HAS­BLED (1 балл — 4,3 %, 2 балла — 7 %, 3 балла — 28,1 %, 4 балла — 42,8 %, 5 баллов — 100 %).

5. Риск развития всех осложнений, в том числе и смерти, у больных с ФП возрастает пропорционально количеству баллов как по шкале ТЭО риска (CHADS2,) так и HAS­BLED. Так, согласно шкале CHADS2­VASс при сумме баллов 1 осложнения встречались у 3,2 %, 2 балла — у 7,7 %, 3 — у 25 %, 4 — у 26,5 %, 5 — у 36,9 %, 6 — у 50 %, 7 баллов — у 100 %.