Журнал «Медицина неотложных состояний» 7 (54) 2013

Вступ

Біль — інтегративна функція багатьох систем організму для захисту від шкідливого фактора. Вони включають свідомість, відчуття, пам’ять, мотивацію, вегетативні механізми, поведінкові реакції та емоції [1, 9]. В онкологічних хворих цей феномен зазвичай проявляється у вигляді хронічного больового синдрому [3, 10]. Біль, обтяжливе життя онкологічного хворого становлять серйозну медичну і соціальну проблему. За даними ВООЗ, у світі щорічно виявляють 7 млн онкологічних хворих, 5 млн помирають від прогресування пухлини [8]. Понад 70 % хворих у термінальному періоді вважають біль основним симптомом пухлини. Статистичні дослідження болю в онкологічних хворих (характер, частота, локалізація, інтенсивність з урахуванням стадії) організувати дуже важко [5]. Біль патофізіологічно завжди супроводжується виділенням медіаторів болю, серед яких важливе значення має кортизол. Підвищуючись при больовому синдромі, оперативному втручанні, що супроводжується великим пошкодженням тканин, визначення концентрації кортизолу як інтегрального «гормону стресу», було критерієм оцінки адекватності анестезії. Відповідно до дослідження авторів [2, 5] динаміку рівня кортизолу можна вивчати як маркер больового синдрому. Тому дослідження динаміки рівня кортизолу ймовірно відображає стан больової імпульсації у пацієнтів з колоректальним раком.

Метою дослідження було вивчення інтенсивності больового синдрому у хворих на колоректальний рак залежно від динаміки рівня кортизолу та його лікування методом епідурального хімічного нейролізису.

Матеріали і методи

З метою вирішення поставленого завдання на базі Харківського обласного клінічного онкологічного центру було проведено клінічне дослідження, в якому брали участь 104 пацієнта. Серед них 43 (41,34 %) чоловіка та 61 (58,65 %) жінка. Середній вік пацієнтів становив 63,3 ± 1,2 року. В усіх пацієнтів при надходженні до стаціонару був наявний хронічний больовий синдром — біль упродовж 6 місяців. Наявність колоректального раку III–IV стадії за C.E. Dukes (1956) була визначена гістохімічно. Хворим проведено органозберігаюче оперативне втручання з лімфодисекцією D₂–D₃. Усі пацієнти були розподілені на дві групи дослідження (табл. 1).

Больовий синдром було вивчено перехресним аналізом за методикою візуальної аналогової шкали (ВАШ) [2], шкали якості життя (ШЯЖ) [2] та больового опитувальника Мак-Гілла [2]. На початкових етапах дослідження больовий синдром був однаковим (табл. 2).

З огляду на табл. 2 больовий синдром на початкових етапах дослідження був однаковим в обох групах дослідження, тобто групи дослідження були рандомізовані за основними факторами больової агресії.

I (n = 49) — контрольна група, у якій загальне знеболювання включало стандартні етапи та після­операційне знеболювання відповідно до «Стандартів організації та професійно орієнтованих протоколів надання невідкладної допомоги хворим з хірургічною патологією органів живота та грудної клітки». В ранньому післяопераційному періоді з метою знеболювання в цій групі дослідження вводили наркотичні аналгетики.

II (n = 55) — основна група дослідження, у якій схема знеболювання була доповнена епідуральним хімічним нейролізисом. У післяопераційному періоді наркотичні аналгетики з метою знеболювання не застосовувались.

Пацієнтам I (n = 49) контрольної групи з метою аналгезії та анестезії під час операції під внутрішньовенною анестезією зі штучною вентиляцією легень (ШВЛ) у режимі помірної гіпервентиляції залежно від загального стану, супутньої патології, об’єму операції та показників інтраопераційного моніторингу систем хворих уводили барбітурати (розчин тіопенталу натрію 1% — 3–5 мг/кг), бензодіазепіни (розчин сибазону 0,5% — 0,25–1,55 мг/кг), наркотичні аналгетики (розчин фентанілу 0,005% — 0,46–0,86 мкг/кг). Об’єм та швидкість інфузії інтраопераційно становили 5–8 мл/кг/год.

Пацієнтам II (n = 55) основної групи дослідження в операційній після забезпечення центрального венозного доступу під місцевою анестезією проводилася пункція та катетеризація епідурального простору на рівні Th₉–Th₁₀. Для катетеризації епідурального простору використовувалися набори Perifix G18 та 0,5% розчин бупівакаїну. Епідуральний катетер заводили каудально на 4 см. Усім пацієнтам проведено оперативне втручання під комбінованою внутрішньовенною анестезією з ШВЛ у режимі помірної гіпервентиляції та епідуральною анестезією на рівні Th₉–Th₁₀. Пацієнтам з метою аналгезії та анестезії під час операції залежно від загального стану, супутньої патології, об’єму операції та показників інтраопераційного моніторингу систем хворих уводили барбітурати (розчин тіопенталу натрію 1% — 3–5 мг/кг), бензодіазепіни (розчин сибазону 0,5% — 0,25–1,55 мг/кг), наркотичні аналгетики (розчин фентанілу 0,005% — 0,46–0,52 мкг/кг). Об’єм та швидкість інфузії інтраопераційно становили 5–8 мл/кг/год. В епідуральний катетер вводили 0,5% розчин бупівакаїну 75–150 мг з подальшим інтраопераційним уведенням. Тривалість анестезіологічного забезпечення в I групі дослідження становила 124,31 ± 21,22 хв, у II групі — 169,52 ± 12,43 хв. Тривалість оперативного лікування в I групі дослідження становила 98,57 ± 13,14 хв, у II групі — 89,54 ± 11,49 хв.

Рівень кортизолу в крові визначали твердофазним імуноферментним методом ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay, ТІФА) у сироватці крові. Використовували комерційні набори фірм Sanquin та Pharminqen BD Biosciences (США).

Інтенсивність больового синдрому оцінювалась у передопераційному періоді, на 1-шу, 2-гу, 3-тю, 5-ту, 7-му, 14-ту та 28-му добу.

У ранньому післяопераційному періоді пацієнтам I (n = 49) контрольної групи з метою аналгезії вводили наркотичні аналгетики в дозі 0,25–0,35 мкг/кг протягом семи діб.

Пацієнтам II (n = 55) основної групи дослідження протягом першої доби вводився епідурально 0,5% розчин бупівакаїну в дозі 30–40 мг за загальноприйнятою методикою. Визначалася зона аналгезії, тривалість дії анестетика. На другу добу через 30 хвилин після введення 40 мг 0,5% розчину бупівакаїну вводився 30° розчин спирту в об’ємі 4,71 ± 0,29 мл. Протягом наступних 5 діб оцінювався ефект від проведеного хімічного нейролізису. Упродовж цих 5 діб в епідуральний простір вводився 0,5% розчин бупівакаїну в дозах: 20 мг із різною кратністю залежно від інтенсивності больового синдрому + ревмоксикам 1% — 15 мг внутрішньом’язово; на ніч уводився 0,5% розчин бупівакаїну в дозі 30 мг + промедол 2 % — 10 мг.

Результати досліджень та їх обговорення

При дослідженні нами була виявлена хвилеподібна динаміка рівня кортизолу (табл. 3).

У передопераційному періоді рівень кортизолу залишався в обох групах у межах нормального значення. Зростання відмічалось під час індукції. Зазначений показник збільшився (р = 0,019) на 3,2 % у I групі дослідження, у II групі він не змінювався. На початку хірургічного доступу нами було відмічено негативну тенденцію до зростання (р = 0,00747) рівня кортизолу в I групі пацієнтів на 12,6 % та невірогідно (р = 0,00451) на 6,49 % у II групі порівняно з нормальними значеннями. На основному етапі операції рівень кортизолу зберігав негативну тенденцію до зростання (р = 0,0055) на 18,99 % у I групі дослідження, у II групі (р = 0,0094) — на 9,5 % щодо норми. Після переведення до ВАІТ динаміка рівня кортизолу зберігала тенденцію до зростання зі збільшенням (р = 0,0016) у I групі пацієнтів на 9,53 % порівняно з нормою. Проте в II групі він повертався в межі нормальних значень. І саме з цього періоду зазначений показник коливався в межах фізіологічної норми, включаючи останній період, до 28-ї доби, що свідчило про ефективне знеболювання в даній групі. На 1-шу добу досліджуваний показник у I групі невірогідно зростав (р = 0,0026) на 6,56 % щодо нормальних даних. На 2-гу добу ми відзначили в I групі пацієнтів відсутність динаміки медіатора, який збільшувався (р = 0,0016) також на 6,58 % щодо норми. На 3-тю добу рівень кортизолу зберігав негативну тенденцію до збільшення в I групі пацієнтів (р = 0,00984) на 12,64 % порівняно з нормальними величинами. На 5-ту добу дослідження, коли кількість наркотичних аналгетиків мала зменшуватись, показник кортизолу зростав (р = 0,0056) на 15,08 % щодо фізіологічної норми. Починаючи з 7-ї доби в I групі рівень кортизолу повертався до меж фізіологічної норми, залишаючись таким і на 14-ту та 28-му добу дослідження.

У результаті секреції гормону ми спостерігали його підвищення в I групі дослідження. починаючи з етапу ввідного наркозу, що підтверджувало співвідношення рівня кортизолу та больового синдрому в пацієнтів із колоректальним раком III–IV стадії. У II групі дослідження, завдяки дії епідурального хімічного нейролізису, ми констатували позитивну тенденцію до зниження рівня показника, починаючи з 2-ї доби раннього післяопераційного періоду, впродовж наступних етапів дослідження. Проте в I групі больовий синдром характеризувався негативною динамікою до збільшення. Даний факт підтверджує ефективність обраного нами методу епідурального хімічного нейролізису для купірування больового синдрому у пацієнтів із колоректальним раком III–IV стадії.

Висновок

Ідентичність динаміки зазначеного показника в групах дослідження при одночасному абсолютному значенні рівня кортизолу в II групі щодо I групи закінчувалась на етапі переведення пацієнтів до ВАІТ. Так, у I групі пацієнтів гормональна реакція зберігалась до 7-ї доби післяопераційного періоду, в той час як у II групі в такий самий період больової хвилі не визначалось. Ці дані свідчать про початок ефективності дії епідурального хімічного нейролізису в II групі, що відбувалась вже на 1-шу та 2-гу добу післяопераційного періоду. Водночас у I групі в зазначений період медіаторна хвиля розвинулася з новою силою.

Вищеописана динаміка показника кортизолу визначила природну реакцію організму на больовий синдром у хворих на колоректальний рак III–IV стадії. Однотипність динаміки зазначеного показника в групах дослідження зберігалась до основного етапу операції. На 3-тю добу післяопераційного періоду у пацієнтів I групи було визначено поновлення больової імпульсації, тоді як у II групі дослідження завдяки запропонованій методиці епідурального хімічного нейролізису ознак болю виявлено не було. Негативна динаміка до зростання зберігалась у I групі дослідження, незважаючи на системне застосування наркотичних аналгетиків, на 1-шу, 2-гу та 3-тю добу раннього післяопераційного періоду, в той час як у II групі показник медіатора болю виявив позитивну динаміку до зниження. Це відображало протективну дію запропонованої методики епідурального хімічного нейролізису. Інтраопераційний сплеск рівня кортизолу на ранніх етапах оперативного лікування відображав період накопичення системної аналгезії. У сукупності ці фактори визначили комбіновану дію аналгезії та запропонованої методики, що сприяло протекції больового синдрому в II групі пацієнтів. Вивчення гормонального статусу та біохімічно активних речовин у пацієнтів із колоректальним раком III–IV стадії при больовому синдромі дозволить обрати ефективний метод знеболювання в ранньому післяопераційному періоді.